а) Терминология:
1. Синонимы:
• Камни почек или мочеточников; мочекаменная болезнь
2. Определение:
• Конкременты в мочевой системе
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Плотный очаг небольших размеров в мочеточнике с проксимальным гидронефрозом и уплотнением околопочечной клетчатки
• Локализация:
о Верхние мочевые пути: чашечки, почечная лоханка или пиело-уретеральный сегмент
о Камни мочеточника: мочеточник или пузырно-мочеточниковый сегмент
о Нижние мочевые пути: мочевой пузырь, уретра
• Другие общие признаки:
о Типы конкрементов:
- Кальциевые камни (75-80%): оксалаты и/или фосфаты
- Струвитные камни (15-20%): магний-аммоний фосфат (струвит) и фосфат кальция (тройной фосфат)
- Камни мочевой кислоты (5-10%)
- Цистиновые камни (1-3%)
- Матриксные камни (редко): мукопротеины
- Ксантиновые камни (крайне редко)
- Камни ингибитора протеаз: индинавир-индуцированные
- Известковое молоко: карбонат кальция и фосфат кальция (карбонатапатит)
2. Рентгенологические признаки уролитиаза:
• Рентгенография:
о По сравнению с КТ рентгенография не позволяет визуализировать большинство конкрементов:
- Из-за малых размеров, недостаточной рентгеноконтрастности расположенных в проекции конкремента костей, кишечника и др.
о Оксалаты кальция или фосфатные камни:
- Обычно очень рентгеноконтрастны; форма варьирует
о Струвитные и цистиновые камни:
- Коралловидные камни: повторяют форму чашечно-лоханочной системы
- Обычно рентгеноконтрастны
о Камни мочевой кислоты и ксантиновые камни:
- Обычно мелкие, гладкие, дискообразные
- Редко рентгеноконтрастны, редко обнаруживают на рентгенограмме
о Известковое молоко:
- Жидкая суспензия солей кальция, которая «заключена» в дивертикуле чашечки или уретероцеле
о Камни ингибитора протеаз:
- Рентгенонегативные при рентгенографии (а иногда и при КТ)
• Внутривенная пиелография:
о Камни мочеточника:
- Увеличенная, гидронефротически измененная почка
- Замедленная («обструктивная», пик через 6 ч) или пролонгированная (более 24 ч) нефрограмма
Плотная исчерченная нефрограмма или ее отсутствие
- Экстравазация контраста; возможен разрыв свода чашечки
3. КТ при уролитиазе:
• Бесконтрастная КТ:
о Все конкременты имеют равномерную плотность, за исключением матриксных и индинавировых камней
о Рентгеноконтрастность (в порядке уменьшения): оксалат кальция и/или фосфат — цистин → струвит → мочевая кислота
о Кальциевые камни: 400-600 HU
о Камни мочевой кислоты и цистиновые камни: 100-300 HU
о Матриксные камни
- Ослабление мягких тканей
- Многослойная кальцификация по периферии, диффузное повышение плотности или круглые слабоконтрастные узелки с плотным кальцифицированным центром (при смешивании с солями кальция)
о Известковое молоко: слоистая рентгеноконтрастная суспензия; движение камня в дивертикуле чашечки
о Индинавирные камни: слабоконтрастные или рентгенонегативные; диагностируют по вторичным признакам (обструкция)
о Камни мочеточника:
- Признак «ободка» мягких тканей отек стенки мочеточника вокруг конкремента
- Псевдоуретероцеле: отек пузырно-мочеточникового сегмента вокруг камня
- Гидроуретеронефроз: уплотнение околопочечной клетчатки
• Контрастная КТ:
о Светлые дефекты наполнения (матриксные и индинавирные камни) в экскреторную фазу
• Двухэнергетическая КТ:
о Конкременты имеют разный уровень плотности при визуализации с низкой и высокой энергией
о Анализ энергозависимых изменений плотности позволяет определить химический состав:
- Анализ камня сравнивают со стандартными материал-специфичными кривыми плотностей
о Специфичность химического состава уменьшается при
- Мелких (менее 3 мм) камнях
- Гиперстеническом телосложении пациента
4. МРТ при уролитиазе:
• Конкременты проявляются в виде зон отсутствия сигнала (из-за отсутствия мобильных протонов)
• Вторичные признаки:
о Отек почки: повышение ИС паренхимы на Т2-ВИ, снижение ИС на Т1-ВИ
о Уплотнение околопочечной клетчатки: повышение ИС около-почечного жира на Т2
о Обструкция мочеточника: резкое изменение калибра просвета мочеточника
5. УЗИ при уролитиазе:
• Исследование в режиме серой шкалы:
о Эхогенные очаги:
- Зависимость от химического состава отсутствует
о Задняя тень: линейный гипоэхогенный артефакт
• Цветовое допплеровское картирование:
о Артефакт «мерцания»: проявляется в виде линейной полосы непоследовательной быстрой смены цвета до сильно отражающей поверхности:
- Также известный как артефакт «хвост кометы»
о Отсутствие пассажа мочи из пузырно-мочеточникового сегмента в мочевой пузырь связано с обтурирующим конкрементом мочеточника
(Слева) КТ с контрастированием, аксиальная проекция, кортико-медуллярная фаза: умеренный гидронефроз левой почки. В экскреторную фазу (не изображена) левая нефрограмма была замедлена.
(Справа) КТ с контрастированием, более низкий аксиальный срез, корти ко-медуллярная фаза: у этого же пациента выявлен конкремент в просвете средней трети левого мочеточника. Обратите внимание на признак «ободка» мягкой ткани вследствие отека стенки мочеточника вокруг камня. Выявление этого признака позволяет дифференцировать камни мочеточника от флеболитов.
в) Дифференциальная диагностика уролитиаза:
1. Кальцификация почечной артерии:
• Рентгенография: криволинейные параллельные линии кальцификации во внепочечных, внутрипочечных или тазовых артериях
• УЗИ:
о Эхогенные очаги в почечном синусе с акустической тенью; не визуализируют конкременты менее 1 см
о Криволинейный вид; обнаруживают конкременты более 1 см
• Дифференциальную диагностику проводят путем сопоставления с данными рентгенографии или КТ
2. Нефрокальциноз:
• Кальцификация паренхимы: корковое и мозговое (наиболее часто) вещество; может приводить к уролитиазу
• КТ и УЗИ: неразличимы (кроме локализации)
3. Флеболит:
• Камень в вене (тазовой, гонадной)
• Рентгенография: множественные круглые центральные затемнения
• КТ:
о Отсутствие признака «ободка» мягкой ткани
о Признак «кометы» или «хвоста»
- Прилежащее эксцентричное конусообразное снижение плотности мягких тканей (некальцифицированная часть тазовой вены)
• Флеболит яичниковой вены сложно отличить от конкремента мочеточника:
о Необходимо следить за ходом сосуда и мочеточника, а также выявлять признаки обструкции мочеточника
о Тазовые флеболиты обычно каудальны по отношению к пузырно-мочеточниковому сегменту (уровень шейки матки или семенных пузырьков)
4. Врожденные мегакаликоз и мегауретер:
• Редкая врожденная аномалия, вызывающая расширение мочеточников
(Слева) УЗИ, цветовое допплеровское картирование, сагиттальная плоскость: у этого же пациента визуализирован эхогенный конкремент в просвете мочеточника; его локализация установлена посредством затемнения и артефакта «мерцания», визуализируемого в виде фокуса непоследовательного цветового доплеровского сигнала позади конкремента.
(Справа) КТ с контрастированием, аксиальная проекция, двухэнергетическая техника: не вызывающий обструкцию конкремент в правой нижней чашечке. Двухэнергетическую КТ можно использовать для определения состава почечных камней путем использования значений изменения плотности, когда изображения получают при разных энергиях.
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Кальциевые камни:
- Идиопатические (85%): идиопатическая гиперкальциурия
- Приобретенные (15%): гиперпаратиреоз, саркоидоз, ацидоз почечных канальцев, гипероксалурия, стероиды, синдром Кушинга, иммобилизация, повышение уровня витамина D
о Струвитные камни: инфекции мочевых путей (Proteus, Klebsiella, Pseudomonas)
о Камни мочевой кислоты: гиперурикозурия (25% с подагрой), илеостомия, химиотерапия, кислая и концентрированная моча, дефицит аденинфосфорибозилтрансферазы
о Цистиновые камни: цистинурия (аутосомно-рецессивный тип)
о Матриксные камни: хроническая инфекция мочевых путей, уро-стаз, обструкция
о Ксантиновые камни: дефицит ксантиноксидазы
о Известковое молоко в дивертикуле чашечки, уретероцеле
о Факторы риска:
- Окружающая среда: теплый климат, лето
- Лекарства: ацетазоламид, индинавир
- Анатомические аномалии: обструкция пузырно-мочеточникового сегмента (подковообразная или эктопическая почка), дивертикул чашечки почки, эктазия канальцев, мочевая диверсия
• Большинство камней имеют смешанный состав; более 50% содержат соли кальция
(Слева) Бесконтрастная виртуальная КТ, аксиальная проекция: область над конкрементом правой почки.
(Справа) Из области интереса генерирована кривая спектральной плотности, представляющая график плотности в единицах Хаунсфилда (HU, ось Y) относительно уровня энер гии (кэВ, ось Х). Кривая конкремента BE наиболее близко приближена к кривой кальция-оксалат дигидрата - одного из нескольких имеющихся профилей плотности для конкрементов известного состава. Эффективное значение Z, равное 13, также соответствует кальцию-оксалат-дигидрату.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина уролитиаза:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Верхние мочевые пути: бессимптомное течение, боль в боку, лихорадка
о Камни мочеточника:
- Острые коликообразные боли в боку, иррадиирущие в пах
о Нижние мочевые пути: бессимптомное течение, дизурия, тупая/острая боль, иррадиирущая в пенис, ягодицы, промежность или мошонку
• Лабораторные данные:
о Анализ мочи: гематурия, кристаллы, возможна бактериурия
• Диагностика: камни мочеточника при КТ
о Менее 4 мм - с признаком «ободка» мягкой ткани (чувствительность 91 %)
о Гидроуретеронефроз и уплотнение околопочечной клетчатки (97% положительная и 93% отрицательная прогностическая ценность)
2. Демография:
• Пол:
о В целом М:Ж = 3:1:
- Струвитные и матриксные камни: М:Ж = 1:2-3
• Эпидемиология:
о Распространенность: 2-3%; возраст - 40-60 лет
о Заболеваемость: 1-2 на 1000; пик - в 20-40 лет
3. Течение и прогноз:
• Спонтанный пассаж через мочеточник: 80% (менее 4 мм), 50% (4-6 мм), 20% (более 8 мм)
• Осложнения: воспаление, инфекция, абсцесс и почечная недостаточность
• Прогноз-рецидив без лечения: 10% через 1 год, 35% через 5 лет, 50% через 10 лет
4. Лечение уролитиаза:
• Повышение гидратации (2 л мочи/сутки), ограничение рациона питания (белок, натрий, кальций) и прием препаратов (тиазиды или аллопуринол)
• Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия, нефростолитотомия, эндоскопическое извлечение или надлобковая цистолитотомия
• Повторный прием: через 4-6 недель после лечения, суточный диурез
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Следует избегать проведения повторной КТ у молодых пациентов с выявленными или клинически очевидными камнями (чрезмерное облучение)
• У беременных с симптомами почечной колики диагностику начинают с визуализации при помощи УЗИ
о В случае неэффективности УЗИ приступают к МРТ, прежде чем к КТ
2. Советы по интерпретации изображений:
• Плотный очаг небольших размеров по ходу мочеточника с уплотнением околопочечной клетчатки, возможен гидронефроз
ж) Список использованной литературы:
1. Jepperson МА et al: Dual-energy СТ for the evaluation of urinary calculi: image interpretation, pitfalls and stone mimics. Clin Radiol. 68(12): e707-14, 2013
2. Kaza RK et al: Dual-energy CT of the urinary tract. Abdom Imaging. 38(1): 167-79, 2013
3. Rosa M et al: Recent finding and new technologies in nephrolitiasis: a review of the recent literature. BMC Urol. 13:10, 2013
4. Coursey CA et al: ACR Appropriateness Criteria® acute onset flank pain-suspicion of stone disease. Ultrasound Q. 28(3):227—33, 2012
