а) Терминология:
• Острый тубулярный некроз
• Острое повреждение почки:
о Более предпочтительный термин, чем острая почечная недостаточность
б) Определение:
• Почечная причина острого повреждения почки, которое характеризуется повреждением эпителиальных клеток канальцев токсинами или вследствие ишемии
в) Визуализация:
1. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о УЗИ:
- Оценка морфологии и эхоструктуры почки
- Исключение других причин острого повреждения почки (обструкция)
2. УЗИ при остром тубулярном некрозе:
• Исследование в режиме серой шкалы:
о Морфология:
- Длина почки: нормальная или увеличена
- Толщина коркового слоя: нормальная или увеличена
о Почечная эхоструктура:
- Нормальная или повышена
- Обычно нормальная при ишемическом остром тубулярном некрозе и повышена при токсическом остром тубулярном некрозе
о Периренальный гипоэхогенный ободок («почечный выпот»)
• Цветовое доплеровское картирование:
о Индекс резистентности (ИР): нормальный или повышен (более 0,7)
3. КТ при остром тубулярном некрозе:
• КТ без контрастирования:
о Стойкая неоднородная нефрограмма (после введения контрастного вещества)
4. МРТ при остром тубулярном некрозе:
• Функциональная визуализация почек:
о Метод в данный момент исследуют
о МРТ, зависящая от степени насыщения крови кислородом, для оценки оксигенации почек
о МРТ с маркировкой артериальных спинов для оценки почечной перфузии
(Слева) УЗИ у пациента с острым повреждением почек, выявлена эхогенная правая почка; признаки, обычно наблюдаемые при повреждении паренхимы почек. Следует отметить отсутствие расширения собирательной системы.
(Справа) УЗИ у пациента с острым тубулярным некрозом, возникшим после остановки сердца: выявлена увеличенная и эхогенная правая почка. Обратите внимание на экстракапсулярный гипоэхогенный ободок («почечный выпот»), признак, который чаще всего встречают у пациентов с почечной недостаточностью.
1. Гломерулонефрит:
• Нормальная/повышенная эхогенность почек
• Нормальные или увеличенные почки
• Анамнез, лабораторные данные, биопсия могут помочь отличить его от острого тубулярного некроза
2. ВИЧ-ассоциированная нефропатия:
• ВИЧ-1-инфекция ассоциирована с фокальным сегментарным гломерулосклерозом
• Увеличенные эхогенные почки на УЗИ
3. Острый интерстициальный нефрит:
• В анамнезе имеется лекарственная гиперсенсибилизация к антибиотикам или другим лекарственным средствам
• Нормальные или увеличенные эхогенные почки
• Лейкоцитарные цилиндры в анализе мочи
(Слева) КТ без контрастирования, аксиальная проекция: у пациента с шоком, развившимся после инфаркта миокарда, выявлена стойкая нефрограмма В спустя часы после коронарной ангиографии, что указывает на острый тубулярный некроз.
(Справа) КТ без контрастирования, аксиальная проекция: у этого же пациента выявлена расширенная толстая кишка, заполненная жидкостью и разбавленным контрастом. Обнаружен также умеренный асцит плотностью 45 HU. Это пример контрастирования асцитической жидкости путем внутривенного введения йодсодержащего контраста. Данный процесс наиболее выражен у пациентов с почечной недостаточностью.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Ишемия: артериальная гипотензия (наиболее частая причина), гиповолемия, ренальная вазоконстрикция, ДВС-синдром
о Токсины:
- Экзогенные: йодсодержащие контрастные вещества, антибиотики, химиотерапевтические препараты, органические растворители, тяжелые металлы
- Эндогенные: гемолиз, рабдомиолиз, мочевая кислота, оксалаты
о Нарастающая преренальная азотемия - наиболее частый предрасполагающий фактор острого тубулярного некроза
2. Микроскопия:
• Множественные области фокального некроза эпителия канальцев с большими пустыми областями, разрывами базальных мембран, закупоркой канальцев цилиндрами, а также интерстициальный отек
• При токсическом остром тубулярном некрозе он более заметен в проксимальных извитых канальцах
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Олигурия/анурия, водная/солевая перегрузка, азотемия, повышение уровня сывороточного калия, метаболический ацидоз
2. Демография:
• Эпидемиология:
о Наиболее частая форма обратимого острого повреждения почки
3. Течение и прогноз:
• Почечная недостаточность развивается быстро и длится 10-20 дней
• Риск смертности повышен у пациентов, подвергающихся интенсивной терапии (в 50-80% случаев)
е) Список использованной литературы:
1. Thomas ME et al: The definition of acute kidney injury and its use in practice. Kidney Int. 87( 1 ):62-73, 2015
2. Faubel S et al: Renal relevant radiology: use of ultrasonography in patients with AKI. Clin J Am Soc Nephrol. 9(2):382-94, 2014
3. Remer EM et al: ACR Appropriateness Criteria(®) on renal failure. Am J Med. 127(11): 1041 —8.e1,2014
4. Zhang JL et al: New magnetic resonance imaging methods in nephrology. Kidney Int. 85(4):768-78, 2014
5. Ozmen CA et al: Ultrasound as a diagnostic tool to differentiate acute from chronic renal failure. Clin Nephrol. 74(1 ):46-52, 2010
6. Kellum JA et al: Acute kidney injury: epidemiology and assessment. Scand J Clin Lab Invest Suppl. 241:6-11,
7. Schiffl H: Renal recovery after severe acute renal injury. Eur J Med Res. 13(12):552—6, 2008
8. Gill N et al: Renal failure secondary to acute tubular necrosis: epidemiology, diagnosis, and management. Chest. 128(4):2847-63, 2005
9. Tublin ME et al: Review. The resistive index in renal Doppler sonography: where do we stand? AJR Am J Roentgenol. 180(4):885-92, 2003
10. Yassa NA et al: Perirenal lucency («kidney sweat»): a new sign of renal failure. AJR Am J Roentgenol. 173(4): 1075-7, 1999
