1. Общие характеристики туберозного склероза:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Головной мозг: кальфицифированные субэпендимальные узелки (гамартомы)
о Позвоночник: множественные фокусы склероза кости (костные островки)
• Размеры:
о От нескольких миллиметров до нескольких сантиметров
• Морфология:
о Округлые, овоидные или в форме пламени очаги склероза
2. Рентгенологические данные туберозного склероза:
• Рентгенография:
о Участки склероза кости, которые могут иметь округлую, овальную или форму пламени:
- Размеры варьируют от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров
- Гомогенный плотный или пятнистый вид
- Не должны увеличивать объем кости или выходить за ее пределы
о Иногда можно увидеть волнообразные периостальные наслоения
3. КТ признаки туберозного склероза:
• Бесконтрастная КТ:
о Головной мозг: СЭУ, расположенные вдоль каудоталамической борозды > тел боковых желудочков >> височной доли
- 50% подвергаются кальцификации (прогрессирует по истечении года)
о Позвоночник: множественные очаги склероза в телах и задних элементах позвонков с точно такими же особенностями, как и на рентгенограммах
4. МРТ признаки туберозного склероза:
• FLAIR:
о Головной мозг: линейно-исчерченные или клиновидные очаги гиперинтенсивности в толще белого вещества (вдоль линий радиальной миграции от желудочков к коре головного мозга)
о Позвоночник: множественные очаги низкоинтенсивного сигнала во всех режимах исследования
• Т1-ВИ с КУ:
о Головной мозг:
- Усиление сигнала СЭУ на МРТ гораздо более наглядно, чем на КТ
- Усиление сигнала отмечается в 30-80% случаев (усиливающий сигнал СЭУ в области отверстия Монро = СГКА)
- Субэпендимальные/кортикальные бугорки усиливают сигнал в 12% случаев
о Позвоночник: склеротические или остеобластические очаги сигнал не усиливают
• МР-ангиография:
о Стенозы, окклюзии и аневризмы крупных сосудов:
- Аневризмы интракраниальных сосудов, грудной и брюшной аорты
- Скорее всего связаны с сосудистыми гамартомами, разрушающими vasa vasorum
5. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о КТ для оценки костных очагов
о MPT с КУ для оценки поражения головного мозга
(Слева) КТ, сагиттальный срез: множественные фокусы склероза в задних отделах тел позвонков у пациента с туберозным склерозом (ТСК).
(Справа) КТ фронтальный срез: множественные фокусы склероза в области крыльев подвздошных костей, боковых масс крестца и тел позвонков. В области правой почки видна крупная ангиом ноли пома с центральной зоной усиления сигнала, образованной жировой тканью, и небольшая АМЛ верхнего полюса левой почки. АМЛ наблюдаются у 75% детей с ТСК.
1. Спорадический ЛАМ:
• Обнаружение четырех или более очагов склероза кости у пациентов с ЛАМ значительно увеличивает вероятность наличия у них сопутствующего ТСК
2. Бластическое метастатическое поражение:
• Предстательная железа > молочная железа > толстая кишка; может быть генерализованным
3. Болезнь Педжета:
• Утолщенные неправильной формы костные трабекулы
4. Пикнодизостоз:
• Плотные кости, карликовость
5. Гипервитаминозы А или D:
• Плотные хрупкие кости
6. Миелофиброз:
• Склероз позвонков, однако сохранение нормальной структуры периферических костей
8. Костный островок:
• Несколько небольших очагов склероза кости
(Слева) КТ, аксиальный срез: фокусы склероза в заднем отделе тела позвонка и обеих корнях дуги. Очаги склероза в позвонках локализуются преимущественно в задних отделах тела позвонка и корнях дуг. Эти очаги склероза образованы, по-видимому, гамартомами.
(Справа) КТ, фронтальный срез: множественные очаги склероза в телах позвонков у пациента с туберозным склерозом (ТСК). Также видны АМЛ обеих почек 80% пациентов с AMЛ — это не пациенты с туберозным склерозом (ТСК). Спорадические АМЛ — это обычно одиночные односторонние образования, чаще встречаются у женщин.
г) Патология:
1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Наследственное заболевания опухолевой природы с развитием множественных гамартом
• Генетика:
о Примерно 50% случаев ТСК являются наследственными:
- De mover. спонтанная мутация/мозаицизм по линии одного из родителей
- Аутосомно-доминантное наследование с высокой, однако все же вариабельной пенетрантностью
о Мутация генов-супрессоров туберозного склероза (ТСК), приводящая к аномалиям дифференцировки и пролиферации клеток
о Известны два отдельных локуса: TSC1 (9q34.3), кодирующий белок «гамартин», и TSC2 (1 бр 1 3.3), кодирующий белок «туберин»
• Сочетанные аномалии:
о Почки: ангиомиолипома и кисты (40-80%)
о Сердце: рабдомиомы (50-65%), большинство которых со временем подвергаются инволюции
о Легкие: кистозный лимфангиомиоматоз/фиброз
о Паренхиматозные органы: аденомы, лейомиомы
о Кожа: пятна в форме листа ясеня (у большинства), в т. ч. на волосистой части головы; ангиофибромы лица, шагреневые пятна-у 25-30% пациентов постпубертатного возраста
о Конечности: подногтевые фибромы 15-20%, кистозные изменения костей, волнообразные периостальные наслоения
о Глаза: «гигантские друзы» (50%), астроцитомы сетчатки (могут регрессировать)
о Углубления на эмали постоянных зубов практически у всех взрослых пациентов с ТСК
2. Стадирование, степени и классификация туберозного склероза:
• Переработанные диагностические критерии (Общество изучения туберозного склероза):
о Подтвержденный диагноз ТСК = два больших или один большой + два малых
о Вероятный диагноз ТСК = один большой и один малый
о Возможный диагноз ТСК = один большой или два и более малых
• Большие критерии:
о Характерный корковый бугор (тубер)
о Субэпендимальный узелок
о Субэпендимальная гигантоклеточная астроцитома
о Рабдомиома миокарда, одиночная или множественные
о Лимфангиомиоматоз
о Ангиомиолипома почки
о Ангиофибромы лица или фиброзная кожная бляшка лобной области
о Гипопигментированные кожные пятна (более трех)
о Ногтевая или околоногтевая фиброма
о Участки шагреневой кожи (соединительнотканный невус)
о Множественные узелковые гамартомы сетчатки
• Малые критерии:
о Костные кисты:
- Частая локализация - фаланги пальцев кисти
- Указаний в литературе на поражение аксиального скелета нет
о Углубления на эмали зубов
о Гамартоматозные полипы прямой кишки
о Линии миграции белого вещества головного мозга
о Фибромы десен
о Непочечные гамартромы о Ахроматическое пятно сетчатки
о Кожные очаги в форме «конфетти»
о Поликистоз почек
• ТСК/ЛAM и спорадический ЛАМ:
о По данным КТ отличить друга от друга бывает невозможно
о При обоих состояниях могут быть кистозные изменения легких, ангиомиолипомы почек и/или печени и лимфангиолейомиомы
о В переработанных критериях подчеркивается, что «при одновременном наличии у пациента лимфангиомиоматоза и ангиомиолипом почек для постановки окончательного диагноза ТСК должны присутствовать и другие характерные признаки этого заболевания»
о Склерозированные участки кости по КТ чаще и в более значительном количестве встречаются у пациентов с ТСК или ТСК/ЛАМ, чем у пациентов со спорадическим ЛАМ
(Слева) Т1-ВИ, сагиттальная проекция: напоминающие географическую карту множественные гипоинтенсивные фокусы склероза в задних отделах тел и корнях дуг позвонков.
(Справа) Т1-ВИ аксиальная проекция: определяется гипоинтенсивный костный гамартоматозный склеротический очаг в области пластинки дуги позвонка. Обратите внимание на утолщение у этого ребенка с множественными сосудистыми дисплазиями на фоне туберозного склероза (ТСК) стенки брюшной аорты.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина туберозного склероза:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Классическая клиническая триада:
- Ангиофибромы лица (90%), задержка умственного развития (ЗУР) (50-80%), эпилепсия (80-90%)
- Все три симптома («эпилойя»): 30%
• Внешний вид пациента:
о Эпилепсия (инфантильные эпиприступы у детей очень раннего возраста), ангиофибромы лица, очаги гипопигментации кожи:
- Новорожденный/грудной возраст: инфантильные эпиприступы (65%), аутизм (50%), негативный прогноз
- Инфантильные эпиприступы развиваются до появления изменений кожи лица, формирования участков шагреневой кожи
2. Демография:
• Возраст:
о Диагностируется в любом возрасте:
- На первом году жизни при наличии инфантильных эпиприступов или в ходе прицельного обследования ребенка в связи с отягощенным семейным анамнезом
- Дети: признаки аутизма, задержка умственного развития, эпилепсия или характерные поражения кожи
- У взрослых диагноз ставится, согласно данным литературы, при манифестации СГКА и подтверждении ее данными дополнительных методов исследования
3. Лечение туберозного склероза:
• Эпилепсия, инфантильные спазмы хорошо поддаются терапии вигабатрином
• Резекция причинного тубера, если удается выделить таковой среди других туберов
• Резекция СГКА показана при обструкции опухолью отверстия Монро
• Согласно данным литературы, регрессии СГКА можно добиться пероральной терапией рапамицином (может также регрессировать спонтанно)
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• При обследовании пациентов с ЛАМ методом КТ необходимо прицельно искать склерозированные или литические костные изменения
ж) Список использованной литературы:
1. Lew РР et al: Imaging of disorders affecting the bone and skin. Radiographics. 34(1):197-216, 2014
2. Avila NA et al: CT of sclerotic bone lesions: imaging features differentiating tuberous sclerosis complex with lymphangioleiomyomatosis from sporadic lymphangioleiomymatosis. Radiology. 254(3):851-7, 2010
3. Ess КС: Tuberous sclerosis complex: a brave new world? Curr Opin Neurol. 23(2): 189—93, 2010
4. Orlova KA et al: The tuberous sclerosis complex. Ann N Y AcadSci. 1184:87-105, 2010
5. Salerno AE et al: Vascular involvement in tuberous sclerosis. Pediatr Nephrol. Epub ahead of print, 2010
6. Lin DD et al: Neuroimaging of phakomatoses. Semin Pediatr Neurol. 13(1 }:48-62, 2006
7. Stosic-Opincal T et al: Spine MRI findings in a patient with tuberous sclerosis: a case report-part II. Spine (Phila Pa 1976). 30(8):992-3, 2005
8. Stosic-Opincal T et al: Spine MRI findings in a patient with tuberous sclerosis: a case report-part I. Spine (Phila Pa 1976). 30(7):844, 2005
9. Erbay SH et al: Rapid development of optic glioma in a patient with hybrid phakomatosis: neurofibromatosis type 1 and tuberous sclerosis. AJNR Am J Neuroradiol. 25(1 ):36-8, 2004
10. Gasparetto EL et al: Tuberous sclerosis and fibrous dysplasia. AJNR Am J Neuroradiol. 24(5):835-7, 2003
11. Borman P et al: Osteopoikilosis: report of a clinical case and review of the literature. Joint Bone Spine. 69(2):230—3, 2002
12. Jonard P et al: Tc-99m HDP bone scan showing bone changes in a case of tuberous sclerosis or Bourneville's disease. Clin Nucl Med. 26(1):50—2, 2001
13. Roach ES et al: Tuberous Sclerosis Consensus Conference: recommendations for diagnostic evaluation. National Tuberous Sclerosis Association. J Child Neurol. 14(6):401 -7, 1999
14. Roach ES et al: Tuberous sclerosis complex consensus conference: revised clinical diagnostic criteria. J Child Neurol. 13(1 2):624-8, 1998
