1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Дефект наполнения почечной вены, сочетающийся с увеличением почек и снижением их функций
• Локализация:
о Односторонняя, реже-двусторонняя:
- Двустороннюю локализацию наиболеечасто встречают у детей
о Чаще слева, чем справа:
- Вероятно вследствие большей длины левой почечной вены
• Размер:
о Увеличение почек наблюдают в 75% случаев
о Уменьшенные сморщенные почки (редко)
• Морфология:
о Образование в почечной вене, возможно распространение до НПВ, иногда-до правого предсердия
2. Рентгенографические признаки тромбоза почечной вены:
• Внутривенная пиелография:
о Плотная длительная нефрограмма (частично)
о Небольшое затемнение нефрограммы или отсутствие затемнения
о Уменьшение величины затемнения мочи в почечных чашечках и лоханке
о Затемнение вен в околопочечном пространстве
о Венозная узурация или сдавливание мочеточника извитыми коллатеральными венами
о Редко встречают рентгеноконтрастные и рентгенонегативные полосы в корковом слое почки
3. КТ при тромбозе почечной вены:
• КТ с контрастированием:
о Гиподенсный дефект наполнения в почечной вене
о Снижение плотности нефрограммы: стойкое затемнение паренхимы; отсутствие дифференциации коркового и мозгового слоев
о Задержка контраста в кортико-медуллярной зоне и экскреции в почечные чашечки и лоханку
о Утолщение фасции Героты и «бахромчатость» околопочечного пространства (отек или кровоизлияние)
о Затемнение околопочечных и околомочеточниковых коллатералей («паутина»)
• КТ-ангиография:
о Извитые и расширенные коллатеральные вены рядом с мочеточниками
о Венозная коллатерализация: ретроградный кровоток в расширенных поверхностных эпигастральных венах
4. МРТ при тромбозе почечной вены:
• Дефект наполнения в почечной вене (лучше всего виден на постконтрастных Т1-ВИ)
• Реномегалия, облитерация жировой клетчатки почечного синуса, компрессия собирательной системы почки
• Увеличение длительности прохождения контраста с током крови в корковом и мозговом слоях почки
• Отсутствие дифференциации коркового и мозгового слоев
• Множественные околопочечные коллатеральные вены
• Расширение семенной вены
5. УЗИ при тромбозе почечной вены:
• Исследование в режиме серой шкалы:
о Отек почки
о Снижение эхогенности (острый тромбоз), повышение эхогенности спустя 10-14 дней
о Возможна более выраженная дифференциация коркового и мозгового слоев
о Дефект наполнения внутри просвета почечной вены с ее расширением проксимально от места окклюзии (более заметно слева)
- Острый тромбоз: анэхогенный или гиперэхогенный
- Хронический тромбоз: эхогенный
о Тромб или опухоль в НПВ (менее 20% случаев)
• Цветовое допплеровское картирование:
о Сканирование почечной артерии:
- Обратный диастолический кровоток или его отсутствие
- Повышенный индекс резистентности (ИР) интраренальных артерий
- Классические признаки при допплерографии артерий наблюдают только при остром тромбозе почечной вены; допплерографические признаки становятся менее специфичными при появлении коллатерального кровообращения:
Вследствие отсутствия коллатерального кровообращения в транслантированной почке классические допплерографические изменения сохраняются дольше
- Нормальная форма волны в артерии не исключает тромбоза почечной вены
о Сканирование почечной вены:
- Отсутствие или заметное снижение сигнала в вене
- Повышение скорости и турбулентности на уровне обструкции в случае тромбоза с неполной окклюзией сосуда
6. Ангиография:
• Дефект наполнения в почечной вене (в венозную фазу)
• Венозные коллатерали
7. Радионуклидная диагностика:
• Задержка или отсутствие почечной перфузии
8. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ с контрастированием, МРТ с контрастным усилением гадолинием
(Слева) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, аксиальная проекция: у мужчины 59 лет, в анамнезе у которого имеется образование правой почки, выявлен обширный тромбоз правой почечной вены с продолжением в НПВ и поясничную ветвь. Обратите внимание на увеличение правой почки и отсроченную нефрограмму вследствие венозного тромбоза.
(Справа) МРТ, Т2-ВИ, аксиальная проекция: у этого же пациента выявлен измененный Т2-сигнал от правой почки вследствие венозного тромбоза и перегрузки. При патоморфологическом исследовании был подтвержден светлоклеточный ПКР.
1. Обструкция мочеточника:
• Схожая картина с тромбозом почечной вены; обструкция мочеточника может привести к увеличению почек и задержке нефрограммы
• Гидронефроз, гидроуретер, тяжистое уплотнение лериуретерального или околопочечного пространств
2. Инвазивная опухоль:
• Причины одностороннего увеличения почек: переходноклеточный рак, ПКР метастазы почки, лимфома
• Сохранение формы почки с нарушенной интраренальной архитектоникой
• Гетерогенное образование, возможны кальцификаты
• Контрастируемое образование мягкотканной плотности
3. Пиелонефрит:
• Дифференциальная диагностика по анамнезу заболевания и анализу мочи
(Слева) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: у женщины 60 лет выявлено контрастируемое образование в средней части правой почки с опухолевым тромбозом правой почечной вены. Обратите внимание на значительное расширение почечной вены.
(Справа) Цветовое допплеровское картирование: у этой же пациентки выявлен протяженный эхогенный тромб в правой почечной вене..
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Нефротический синдром:
- Мембранозный или мембранопролиферативный гломерулонефрит, очаговый склероз, амилоидоз, жировой нефроз
о Другие первичные заболевания почек:
- Другие гломерулонефриты, пиелонефриты, васкулиты
о Почечная гипоперфузия вследствие гиповолемии или сосудистого стаза:
- Дегидратация, сепсис, кровоизлияние
- Хроническая сердечная недостаточность, аортальная недостаточность, констриктивный перикардит
о Прорастание опухоли:
- ПКР, АМЛ почки, переходноклеточный рак, опухоль Вильмса, метастазы
о Ятрогенные причины:
- Лекарственные средства (оральныеконтрацептивы,эстрогены)
- Абдоминальная хирургия, биопсия почки
- Отторжение трансплантированной почки
о Другие гиперкоагуляционные состояния:
- Беременность, септический аборт, злокачественное новообразование, врожденные гиперкоагуляционные состояния
о Травма живота
о Увеличение тромба
о Механическая компрессия
• Генетика:
о Врожденные гиперкоакуляционные состояния (недостаток антитромбина 3, протеина S и протеина С)
• Наиболее частые причины заболевания у взрослых-нефротический синдром и злокачественное новообразование в качестве основного заболевания (обычно ПКР)
• Наиболее частые причины у детей - дегидратация и сепсис
(Слева) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: у женщины 46 лет с жалобами на боли в животе неясной этиологии и недостатком протеина 5 в анамнезе выявлен тромб в нижней полой и левой почечной венах.
(Справа) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: у пациента с жалобами на потерю веса и боль в боку выявлено образование хвоста поджелудочной железы, охватывающее левую почечную вену, что в результате привело к ее тромбозу . Обратите внимание на задержку нефрограммы и гидронефроз.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Острый тромбоз (наиболее часто встречают у детей):
- Боль в боку, тошнота, рвота, пальпируемая почка, артериальная гипертензия
о Хронический тромбоз (наиболее часто встречают у взрослых): - Бессимптомное течение или тромбоэмболическая болезнь, лихорадка, отек
• Клинический профиль:
о Тромбоз почечной вены-чаще всего хронический процесс
о Острый тромбоз почечной вены (который чаще встречают у детей) возникает наиболее часто вследствие травмы, генерализованного состояния гиперкоагуляции и дегидратации (особенно у младенцев)
• Лабораторные данные:
о Острый тромбоз: макро- или микрогематурия в анализе мочи
о Хронический тромбоз: протеинурия в анализе мочи
2. Демография:
• Возраст:
о Чаще болеют взрослые:
- Также встречают случаи заболевания пациентов младше двух лет
• Эпидемиология:
о Нефротический синдром наблюдают у 16-42% пациентов с тромбозом почечной вены
3. Течение и прогноз:
• Последствия тромбоза почечной вены зависят от места возникновения, времени окклюзии, коллатерального кровообращения и степени реканализации
• Осложнения:
о Легочная эмболия
о Распространенный тромбоз; инфаркт почки, кровоизлияние, почечная недостаточность
• Прогноз: благоприятный, часто наблюдают спонтанное восстановление
4. Лечение тромбоза почечной вены:
• Терапия антикоагулянтами:
о Внутривенное введение гепарина, пероральный прием варфарина
• Тромболитическая терапия: двусторонний тромбоз почечной вены, распространение тромбоза почечной вены в НПВ, протяженный тромб, легочная эмболия, интенсивная боль в боку или неэффективная терапия антикоагулянтами
• Хирургическая тромбэктомия или нефрэктомия при неэффективности медикаментозного лечения или тромбозе опухоли
• Супраренальный кава-фильтр
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Адекватное восстановление почечного кровотока может предотвратить нарушение функций почек
2. Советы по интерпретации изображений:
• Дефект наполнения в почечной вене; венозные коллатерали
ж) Список использованной литературы:
1. Jones JA et al: Late onset of renal vein thrombosis after renal transplantation. Ultrasound Q. 30(3):228-9, 2014
2. Yang GF et al: Thromboembolic complications in nephrotic syndrome: imaging spectrum. Acta Radiol. 53(10)4186-94, 2012
3. Elsaify WM: Neonatal renal vein thrombosis: grey-scale and Doppler ultrasonic features. Abdom Imaging. 34(3):413—8, 2009
4. Cai S et al: Evaluation of acute renal artery thrombosis or embolism with color Doppler sonography. Clin Imaging. 32(5)367-71,2008
5. Cai S et al: Color Doppler ultrasonography appearances of renal vein thrombosis and its diagnostic value. Chin Med Sci J. 22(1): 17-21,2007
6. Lau KK et al: Bilateral renal venous thrombosis and adrenal hemorrhage: sequential prenatal US with postnatal recovery. Pediatr Radiol. 37(9):912-5, 2007
7. Akbar SA et al: Complications of renal transplantation. Radiographics. 25(5)4335-56,2005
8. Goldenberg NA: Long-term outcomes of venous thrombosis in children. Curr Opin Hematol. 12(5)370-6,2005
9. Noble VE et al: Renal ultrasound. Emerg Med Clin North Am. 22(3):641 -59, 2004
10. Butty Set al: Body MR venography. Radiol Clin North Am. 40(4):899—919, 2002
11. Urban BA et al: Three-dimensional volume-rendered CT angiography of the renal arteries and veins: normal anatomy, variants, and clinical applications. Radiographics. 21(2)373-86; questionnaire 549-55, 2001
12. Kawashima A et al: CT evaluation of renovascular disease. Radiographics. 20(5)4321-40, 2000
13. Tempany CM et al: MRI of the renal veins: assessment of nonneoplastic venous thrombosis. JComput Assist Tomogr. 16(6):929-34, 1992
14. Gatewood OM et al: Renal vein thrombosis in patients with nephrotic syndrome: CT diagnosis. Radiology. 159(1):417-22, 1986
15. Glazer GM et al: Computed tomography of renal vein thrombosis. J Comput Assist Tomogr. 8(2):288-93, 1984
16. Jeffrey RB et al: CT and ultrasonography of acute renal abnormalities. Radiol Clin North Am. 21 (3):515-25, 1983
17. Bradley WG Jr et al: Renal vein thrombosis: occurrence in membranous glomer-ulonephropathy and lupus nephritis. Radiology. 139(3):571 -6, 1981
18. Chait Aet al: Renal vein thrombosis. Radiology. 90(5):886-96, 1968
