1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Фокальное или сегментарное сужение просвета почечной артерии
• Локализация:
о Атеросклеротический стеноз почечной артерии:
- Устье почечной артерии или в пределах проксимальных 2 см
о Фибромускулярная дисплазия: справа чаще, чем слева:
- Чаще отмечают поражение средней или дистальной главной почечной артерии, иногда - интраренальных артерий
2. УЗИ при стенозе почечной артерии:
• Исследование в режиме серой шкалы:
о Пораженная почка может быть нормального размера или атрофична
• Цветовое допплеровское картирование:
о Прямые признаки (проксимальные критерии):
- Повышение пиковой систолической скорости: лучший предиктор стеноза почечной артерии:
120-200 см/с: легкий, менее 60% стеноза
более 200 см/с: тяжелый, 60-99% стеноза
- Повышение величины почечной/аортальной пиковой систолической скорости более 3-3,5: тяжелый, более 60% стеноза
- Увеличение градиента скорости по почечной артерии: > более 2,7
- Постстенотический турбулентный поток со спектральным расширением и цветовым сглаживанием
о Непрямые признаки (дистальные критерии):
- Менее достоверны, и их отсутствие не должно исключать стеноз почечной артерии; следовательно, непрямые признаки должны быть учтены вместе с прямыми признаками
- Медленный и малый пульс: демпфированная допплеровская волна во время систолы:
Увеличение времени ускорения: более 0,05-0,08 с
- Индекс резистентности (ИР): более 0,05-0,07 разницы между ИР пораженной и контрлатеральной нормальной почки
о Применение каптоприла:
- Улучшение обнаружения, когда уровень стеноза почечной артерии более 50%
3. Ангиография при стенозе почечной артерии:
• Признаки на КТ-ангиографии, МР-ангиографии или традиционной ангиографии:
о Атеросклеротическое поражение:
- Очаговое/сегментарное, эксцентричное/концентричное, возможна кальцификация
- Локализация: устье или проксимальные 2 см
о Фибромускулярная дисплазия (субтип фиброплазии медии):
- Стеноз, узор в виде нити из бус, фокальные аневризмы
- Локализация: средний или дистальный длинный сегмент главной почечной артерии, иногда-интраренальные артерии
- Традиционная чрескатетерная ангиография имеет большую чувствительность к таким изменениям
о Фибромускулярная дисплазия (субтипы: фиброплазия интимы или гиперплазия медии):
- Очаговое концентричное сужение дистальной главной почечной артерии и итраренальных ветвей
о Вторичные признаки стеноза почечной артерии:
- Постстенотическое расширение, возможны коллатеральные сосуды
- Уменьшенные замедленные нефрограммы или их отсутствие
- Почки нормального размера или атрофичны
4. Радионуклидная диагностика стеноза почечной артерии:
• Сцинтиграфия почек:
о Базовая фаза и фаза ингибирования АПФ
о Базовая фаза: нормальные симметричное поглощение и экскреция радиометки (Tc-99m MAG3); активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы компенсирует стеноз почечной артерии
P.S. MAG3 - меркаптоацетилтриглицин.
о Фаза ингибирования АПФ: нарушенная функция пораженной почки с задержкой поглощения и экскреции радиометки
5. Рекомендации по визуализации:
• Цветовое допплеровское картирование (3,5 мГц, нелинейная проба):
о Превосходный скрининговый метод
о Необходимость наблюдения с помощью другого метода для лучшей морфологической детализации этиологии, локализации и тяжести заболевания
о Следует обратить особое внимание на экстраренальные и системные заболевания, оказывающие влияние на спектральные волны (клапанные пороки сердца, атеросклероз и др.)
• КТ-ангиография:
о В проекции наилучшей визуализации, с применением технологий объемного воспроизведения (желательно)
• МР-ангиография:
о Контрастная, мультипланарная, 3D, в проекции максимальной интенсивности, быстрые градиентные эхо-последовательности
• Цифровая субтракционная чрескатетерная ангиография:
о Применяют в качестве альтернативы ангиографическому вмешательству
(Слева) МР-ангиография, косая коронарная проекция: у молодой женщины с артериальной гипертензией выявлена левая почечная артерия в виде четок. В, признак, характерным для фибромускулярной дисплазии.
(Справа) «Четкообразные» стенозы у этой же пациентки лучше визуализированы при селективной катетеризации почечной артерии. Пациентка успешно прошла лечение баллонной ангиопластикой (не показано).
1. Расслоение артерии:
• Расслоение аорты, продолжающееся до почечных артерий
• Наиболее часто встречают у пожилых людей (чаще у мужчин)
2. Васкулит:
• Узелковый периартериит, артериит Такаясу:
о Артериит Такаясу: воспаление артерий среднего калибра
о Наиболеечастовстречаютуазиатскихженщинввозрасте 15-45 лет
• Фиброзное утолщение стенки аорты, сужение отверстий главных ветвей
• Редко отмечают поражение дистальной части аорты и ее ветвей
3. Внешняя компрессия почечной артерии:
• Причины:
о Аневризма брюшной аорты
о Опухоли забрюшинного пространства
о Фиброз забрюшинного пространства
(Слева) КТ-ангиография, 3D-реконструкция: «четкообразная» правая почечная артерия вследствие фибромускулярной дисплазии.
(Справа) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: у женщины 4 7 года с ухудшением течения артериальной гипертензии выявлены тотальная атрофия правой почки с замедленной нефрограммой и четкообразная почечная артерия вследствие фибромускулярной дисплазии.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Атеросклероз:
- Наиболее частая причина стеноза почечной артерии (60-90% случаев); чаще у пожилых людей
- Стеноз вследствие наличия атеросклеротической бляшки и отложения Са++ в устье или проксимальных 2 см почечной артерии
- В 30-40% случаях носит двусторонний характер
о Фибромускулярная дисплазия:
- Вторая по частоте причина стеноза почечной артерии (10-30% случаев); чаще у молодых и женщин среднего возраста
- Субтип фиброплазии медии обычно вызывает стеноз; происходит поражение средних и дистальных сегментов почечной артерии
о В 2/3 случаев отмечают двусторонний процесс:
- Субтипы:
Фиброплазия медии (75-80% случаев): наиболее часто встречаемый тип
Фиброплазия интимы (10% случаев)
о Фиброплазия перимедии (субадвентициальная) (10% случаев):
Гиперплазия медии (1-2% случаев)
Фиброплазия адвентиции (редко)
о Врожденные стенозы почечной артерии:
- Вследствие фиброплазии интимы дистальных 2/3 почечной артерии и ее ветвей
о Редкие причины стеноза почечной артерии:
- Тромбоэмболические, расслоение артерии, инфраренальная аневризма аорты, лучевая болезнь
- Болезнь Бюргера и Такаясу, узелковый периартериит
- Нейрофиброматоз, фиброз забрюшинного пространства
• Патофизиология:
о Сниженный кровоток к поврежденной почке → активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы → продукция ангиотензина II → системная вазоконстрикция и увеличенный уровень альдостерона (отвечающий за удержание жидкости)
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Атеросклеротический стеноз почечной артерии:
о Эксцентричная бляшка в устье или проксимальном отделе почечной артерии
• Фибромускулярная дисплазия:
о Картина нити бус в среднем или дистальном отделе почечной артерии
• Сохранение размера почки в легких случаях; почечная атрофия в среднетяжелых и тяжелых случаях
• Постстенотическое расширение главной почечной артерии, возможны коллатеральные сосуды
3. Микроскопия:
• Атеросклеротический стеноз почечной артерии:
о Беловато-желтая бляшка интимы сосуда
о Смесь жирового, фиброзного и кальциевого компонентов
• Фибромускулярная дисплазия:
о Очаговое уменьшение толщины мышечного слоя меди и фиброзные гребни
(Слева) КТ-ангиография: инфраренальная аневризма брюшной аорты и обширные атеросклеротические кальцификаты. Обратите внимание на атрофированную левую почку что может быть результатом хронической ишемии вследствие атеросклеротического стеноза почечной артерии.
(Справа) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: у мальчика 10 лет с артериальной гипертензией выявлена уменьшенная левая почка t В с отсроченной нефрограммой. Обратите внимание на наличие мягкотканного кольца, окружающего аорту, что послужило причиной сужения почечной артерии. Был подтвержден диагноз артериита Такаясу.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина стеноза почечной артерии:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Впервые выявленная тяжелая артериальная гипертензия (систолическое артериальное давление более 180 мм рт. ст., диастолическое-более 120 мм рт. ст.) после 55 лет
о Артериальная гипертензия, трудно поддающаяся лечению
о Необъяснимое ухудшение функций почек после применения антигипертензивной терапии ингибиторами АПФ
о Шум в боку или в эпигастрии
о Симптомы повышенного внутричерепного давления:
- Отек зрительного нерва, головная боль, тошнота
• Лабораторные данные:
о Положительный тест с каптоприлом:
- Повышение активности свободного ренина плазмы после применение каптоприла
о Возможно ухудшение функций почек на тестах
2. Демография:
• Возраст:
о Атеросклеротический стеноз почечной артерии: взрослые старшей возрастной группы (старше 50 лет); реже-у афроамериканцев
о Фибромускулярная дисплазия: молодые пациенты и пациенты средней возрастной группы
• Пол:
о Атеросклеротический стеноз почечной артерии: чаще у мужчин
о Фибромускулярная дисплазия: чаще у женщин (Ж:М = 3:1)
• Эпидемиология:
о Стеноз почечной артерии - наиболее частая причина вторичной артериальной гипертензии
о Включает менее 5% всех случаев артериальной гипертензии у взрослых
3. Течение и прогноз:
• Осложнения:
о Тяжелая артериальная гипертензия: быстрое развитие сердечной недостаточности, цереброваскулярные атаки, азотемия
• Прогноз:
о Транслюминальная ангиопластика:
- Вероятность успеха: неустьевые поражения - 80% случаев, поражения устья - в 25-30% случаев
о Хирургическая реваскуляризация:
- Вероятность успеха: 80-90% случаев для любого поражения и локализации
- Фибромускулярная дисплазия: снижение вероятности рестенозирования и улучшения СКФ
4. Лечение стеноза почечной артерии:
• В большинстве случаев возможен контроль с помощью антигипертензивных препаратов
• Транслюминальная ангиопластика, возможно стентирование:
о В случае фибромускулярной дисплазии стенты ставят не часто вследствие хорошего ответа на ангиопластику
• Хирургическая реваскуляризация
• Большое рандомизированное клиническое исследование (ASTRAL), сравнивающее медикаментозную монотерапию и реваскуляризацию плюс медикаментозную терапию у пациентов с атеросклеротическим стенозом почечной артерии, не выявило никаких преимуществ реваскуляризации
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Возможен диагноз стеноза почечной артерии у пациента с высоким артериальным давлением или его внезапным повышением + необъяснимым ухудшением функций почек
• Необходимо исключить другие причины стеноза почечной артерии, особенно расслоение и васкулиты
ж) Список использованной литературы:
1. Prigent A et аl: Clinical problems in renovascular disease and the role of nuclear medicine. Semin Nucl Med. 44(2): 110-22, 2014
2. Spyridopoulos TN et al: Ultrasound as a first line screening tool for the detection of renal artery stenosis: a comprehensive review. Med Ultrason. 12(3):228-32, 2010
3. ASTRAL Investigators et al: Revascularization versus medical therapy for renal-artery stenosis. N EnglJ Med. 361(20)4 953-62, 2009
4. Granata A et al: Doppler ultrasound and renal artery stenosis: An overview. J Ultrasound. 12(4)4 33-43, 2009
5. Kramer U et al: Isotropic high-spatial-resolution contrast-enhanced 3.0-T MR angiography in patients suspected of having renal artery stenosis. Radiology. 247(1 ):228-40, 2008
6. Kawashima A et al: CT evaluation of renovascular disease. Radiographics. 20(5)4321-40, 2000
7. Gilfeather M et al: Renal artery stenosis: evaluation with conventional angiography versus gadolinium-enhanced MR angiography. Radiology. 210(2):367-72, 1999
8. Karasch T et al: Diagnosis of renal artery stenosis and renovascular hypertension. Eur J Ultrasound. 7 Suppl 3: 527-39, 1998
