1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Дефект почечной паренхимы с кровоизлиянием в околопочечное пространство, возможна экстравазация крови/мочи
2. Рентгенографические признаки травмы почки:
• Наиболее часто используемая классификация травматических повреждений почки была предложена Американской Ассоциацией Хирургии и Травмы (AAST):
о Классификация AAST включает пять степеней тяжести травмы:
- 80-85% повреждений почек относят к I степени
о Классификация AAST в значительной степени коррелируете хирургическими и МСКТ-признаками
о Классификация травматических повреждений AAST соответствует клиническому исходу
3. КТ при травме почки:
• Классификация травматических повреждений почки AAST
• Повреждение I степени:
о Контузия:
- Плохо различимая область сниженного контрастирования паренхимы
- КТ без контрастирования: контузия может быть изо- или гиперденсной по отношению к прилежащей неизмененной почечной паренхиме
о Гематома:
- Не прогрессирующее субкапсулярное скопление серповидной формы, которое при небольшом размере повторяет контур почки
- При большом размере субкапсулярная гематома имеет выпуклую форму и оказывает эффект давления на почку
- При повреждениях I степени отсутствует сопутствующий разрыв
• Повреждение II степени:
о Гематома:
- Не прогрессирующая гематома, ограниченная околопочечным пространством
- Кровь расслаивает ткань вдоль фасциальных отрогов около-почечного пространства, что в итоге приводит к появлению признаков «тяжистого уплотнения», или «паутины»
- Гематома острой или подострой стадии может быть изо- или гиперденсной (-35-70 HU)
- Хронические гематомы прогрессируют и могут приближаться к водной плотности (0-15 HU) по мере того, как продукты крови подвергаются резорбции
о Разрыв:
- Поверхностный дефект коркового слоя (менее 1 см):
Обычно линейный и гиподенсный
- Отсутствие сопутствующего повреждения собирательной системы
• Повреждение III степени:
о Разрыв:
- Глубина более 1 см
- Разрыв не затрагивает собирательную систему
• Повреждение IV степени:
о Разрыв:
- Распространяется сквозь корковый, мозговой слои и собирательную систему
о Сосуды:
- Повреждение главной почечной артерии или вены с формированием гематомы
- Сегментарные инфаркты вследствие разрыва, расслоения, тромбоза сегментарных сосудов:
Клиновидные области с четкими контурами и отсутствием контрастирования
• Повреждение V степени:
о Разрыв:
- Размозжение почки:
Паренхима при размозжении почки представлена в виде отдельных островков васкуляризованной или деваскуляризованной ткани
- Разрыв лоханочно-мочеточникового соустья:
Утечка большого объема мочи/уринома; подтверждается экстравазацией контраст-позитивной мочи в экскреторную фазу
о Сосуды:
- Отрыв или тромбоз главной почечной артерии или вены с деваскуляризацией почки:
Отрыв: быстрая экстравазация контраста и формирование массивной гематомы
Полный отрыв почечных сосудов часто приводит к летальному исходу
Тромбоз: резкое прерывание почечных сосудов
Деваскуляризация приводит к отсутствию контрастирования почечной паренхимы; стойкое контрастирование (признак ободка) почечной капсулы вследствие наличия множества небольших коллатеральных сосудов, пронизывающих околопочечную жировую клетчатку
Признак ободка обычно появляется спустя - 8 ч после травмы
• Классификация AAST не предполагает оценку активного кровотечения:
о Активное кровотечение наиболее часто ассоциировано с повреждениями высокой степени (IV и Vстепени), но может возникнуть и в случае повреждения низкой степени (II и III степени)
4. Рекомендации по визуализации:
• Советы по протоколу исследования:
о Наиболее предпочтительна многофазная КТ с контрастированием
о Если на КТ очевиден разрыв почки, обязательно проведение отсроченного сканирования на 10-12-й минуте (для выявления экстравазации мочи)
• Ретроградная пиелография: оценка повреждения мочеточника и почечной лоханки
5. МРТ при травме почки:
• МРТ обычно не играет ключевую роль в оценке острой травмы почки
• МРТ может быть информативно для обнаружения осложнений
• Гематома: варьирует в зависимости от возраста продуктов крови: о Острая: повышение ИС на Т1-ВИ; снижение ИС на Т2-ВИ
о Подострая: повышение ИС на Т1 -ВИ и Т2-ВИ о Хроническая: снижение ИС на Т1 -ВИ и Т2-ВИ
• Уринома: снижение ИС на Т1-ВИ; повышение ИС на Т2-ВИ
• Псевдоаневризма: ограниченная деформация контура с гладкими краями, контрастируемая в артериальную фазу
6. Ангиография при травме почки:
• Активное кровотечение: плохо различимое пятно экстравазации контрастного вещества
• Псевдоаневризма: ограниченное выступающее скопление контраста с гладкими контурами
• Расслоение: линейный внутрипросветный лоскут вследствие повреждения интимы
• Окклюзия: отсутствие кровотока через просвет вследствие травматического расслоения или эмболизации
• Артериовенозная фистула: раннее контрастирование вены в артериальную фазу введения контраста
7. УЗИ при травме почки:
• Несмотря на то, что УЗИ эффективно для выявления гемоперитонеума при неотложных состояниях, данный метод обычно не имеет существенного значения при острой травме почек
• Как и МРТ, УЗИ эффективно для обнаружения осложнений травмы почек
• Гематома: варьирует в зависимости от возраста продуктов крови:
о Острая: эхогенное скопление жидкости
о Хроническая: резорбция продуктов крови приводит к появлению анэхогенного скопления
• Псевдоаневризма: вихревой кровоток (признак «инь-янь»):
о Кровоток «туда-обратно» в области шейки псевдоаневризмы по спектральному допплеровскому исследованию
• Артериовенозная фистула: турбулентная кровоток с низким сопротивлением (высокий диастолический кровоток)
(Слева) КТ с контрастированием, нефрографическая фаза: огнестрельное ранение через левый фланк, вызвавшее разрыв левой почки, соответствующий повреждению V степени; верхний и нижний фрагменты разделены и окружены слоем жидкости.
(Справа) КТ с контрастированием, выделительная фаза, этот же пациент: экстравазация мочи, содержащей контрастное вещество, вследствие разрыва почечной лоханки.
в) Дифференциальная диагностика травмы почки:
1. Опухоль почки:
• Возможно спонтанное кровотечение/разрыв
• Околопочечное скопление жидкости, имеющее плотность крови
• Основное объемное образование почки:
о Почечноклеточный рак (ПКР):
- Солидное образование почки, обычно гиперваскулярное
- Возможно распространение в почечную вену/НПВ
о Ангиомиолипома (АМЛ):
- Сосудистый, гладкомышечный и жировой компоненты
- Диагностический критерий-образование почки, содержащее различное количество жира
(Слева) КТ с контрастированием, корональный срез в кортикомедуллярную фазу: разрыв правой почки, травматическая псевдоаневризма в пределах гематомы, которая отделяет верхние и нижние фрагменты.
(Справа) Цифровая субтракционная ангиография в прямой проекции: визуализируется катетер в правой почечной артерии и псевдоаневризме, которая прилежит к аваскулярной плоскости разрыва почки. Впоследствии лечение псевдоаневризмы проводилось с помощью эмболизации спиралями.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Автоаварии, падения, физическое насилие:
- Тупые проникающие травмы, а также травмы вследствие резкого торможения
- Травму почки обнаруживают у 8-10% пациентов с абдоминальной травмой:
В целом тупая травма составляет 80% всех повреждений почек
• Сопутствующая патология:
о Значительные повреждения почек, связанные с множественными травмами
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Контузия, разрыв, гематома, инфаркт, повреждение сосудов или лоханочно-мочеточникового соустья
(Слева) КТ с контрастированием, аксиальный срез: у пациента после травмы определяется гематома левого околопочечного пространства, множественные, не контрастируемые, области на периферии, участки контузии. Был проведен курс консервативной терапии, в отдаленном периоде осложнений не наблюдалось.
(Справа) КТ с контрастированием в аксиальной плоскости, выполненная пациенту, у которого появилась боль в правом боку после незначительной травмы. Обнаружена большая гематома в ангиомиолипоме (АМЛ); гематома околопочечного пространства незначительного объема. У пациента выявлены двусторонние АМЛ, вследствие туберозного склероза.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина травмы почки:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Боль в боку, слабость, кровоподтеки о Гематурия, анурия, уремия, шок
о Слабая взаимосвязь между степенью гематурии и тяжестью повреждения
• Клинический профиль:
о Автоавария, боль в боку, гематурия в анамнезе
• Лабораторные данные: гематурия (более 5 эритроцитов в поле зрения)
2. Демография:
• Любой возраст и пол
3. Течение и прогноз:
• Осложнения:
о Ранние: уринома, абсцесс околопочечной жировой клетчатки, сепсис, артериовенозная фистула, псевдоаневризма
о Поздние: гидронефроз, артериальная гипертензия, хронический пиелонефрит, почечная недостаточность, атрофия
о Отсроченное кровотечение: спустя 2-3 недели после изначального поражения
4. Лечение травмы почки:
• 98% всех травм почек имеют низкую степень, их лечат консервативно
• Повреждения I и II степени: консервативная терапия:
о Обычно разрешение происходит самостоятельно
• Повреждения III степени: обычно консервативная терапия:
о Связаны со склерозом почки, но оказывают минимальное воздействие на функции почек
о Активная экстравазация мочи: возможна постановка стента мочеточника
• Повреждения IV-V степени: чаще нуждаются во вмешательстве
• Показания к оперативному вмешательству или ангиографии:
о Активное кровотечение
о Сосудистое (почечная ножка) повреждение
о Раздробленная почка
о Расширяющаяся или пульсирующая гематома
о Пациент с множественной травмой в состоянии шока
о Разрыв уретеропельвикального соединения: наблюдение, возможна постановка стента
о Разрыв мочеточника и почечной лоханки: хирургическое лечение
д) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Возможность наличия сопутствующей опухоли в случае кровотечения, непропорционального степени травмы
е) Список использованной литературы:
1. Berko NS et al: Computed tomographic imaging of renal and ureteral emergencies. Curr Probl Diagn Radiol. 44(2):207—220, 2015
2. Bonatti M et al: MDCT of blunt renal trauma: imaging findings and therapeutic implications. Insights Imaging. 6(2):261—72, 2015
3. Schiappacasse G et al: CT findings of the main pathological conditions associated with horseshoe kidneys. Br J Radiol. 88(1045):20140456, 2015
4. Heller MT et al: MDCT of renal trauma: correlation to AAST organ injury scale. Clin Imaging. 38(4):410—7, 2014
5. McCombie SP et al: The conservative management of renal trauma: a literature review and practical clinical guideline from Australia and New Zealand. BJU Int. 114 Suppl 1:13-21,2014
6. Damasio MB et al: Multi-detector CT in the paediatric urinary tract. Eur J Radiol. 82(7): 1118-25, 2013
7. Dayal M et al: Imaging in renal trauma. World J Radiol. 5(8):275—84, 2013
8. Myers JB et al: High-grade renal injuries: radiographic findings correlated with intervention for renal hemorrhage. Urol Clin North Am. 40(3):335—41, 2013
9. Szmigielski W et al: Renal trauma imaging: Diagnosis and management. A pictorial review. Pol J Radiol. 78(4):27—35, 2013
10. Shenfeld OZ et al: Management of urogenital trauma: state of the art. Curr Opin Urol. 21 (6):449-54, 201 1
11. Shariat SF et al: Evidence-based validation of the predictive value of the American Association for the Surgery of Trauma kidney injury scale. J Trauma. 62(4):933-9, 2007
