а) Определение:
• Ограниченная или тотальная зона ишемического некроза почки вследствие нарушения ее кровоснабжения:
о В большинстве случаев инфаркт почки развивается вследствие окклюзии главной почечной артерии
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Клиновидная область отсутствия накопления контраста с ободком коркового вещества, накапливающего контраст
• Локализация:
о Различная, зависит от этиологии:
- Тромбоэмболия:
Обычно многоочаговая и двусторонняя
- Тромбоз in situ:
Односторонний (сегментарный или тотальный)
- Венозный инфаркт:
Чаще всего левосторонний (вероятно, из-за большей длины левой почечной вены)
о Двустороннее поражение наблюдают в 15% случаев
• Морфология:
о Различная, зависит от давности процесса:
- Острый инфаркт:
Клиновидный; почки нормального или немногоувеличенного размера, возможны субкапсулярное скопление жидкости и уплотнение околопочечной жировой клетчатки
- Хронический инфаркт:
Клиновидный; атрофия пораженного сегмента с ретракцией капсулы
2. Рентгенографические признаки инфаркта почки:
• Внутривенная пиелография:
о Сегментарный или субсегментарный инфаркт:
- Очаговое отсутствие или снижение площади нефрограммы
о Тотальный инфаркт:
- Полное отсутствие нефрограммы и экскреции
3. КТ при инфаркте почки:
• Признаки на КТ различны и зависят от этиологии и длительности инфаркта:
о Тромбоэмболический тип: обычно многоочаговый и двусторонний:
- Можно четко увидеть инфаркт других органов (селезенка)
о Тромботический инфаркт in situ: односторонний (сегментарный или тотальный)
• Острый инфаркт:
о Наиболее часто-сегментарный или субсегментарный
о Сегментарный или субсегментарный инфаркт:
- Четко отграниченный, дорсальные или вентральные сегментарные (или субсегментарные) области пониженного накопления контраста
- Демаркационная граница между нормальной, накапливающей контраст паренхимой, и измененной неконтрастируемой паренхимой
- Основание клина направлено в сторону почечной капсулы, верхушка - в сторону ворот почки
о Тотальный инфаркт:
- Нормальные или увеличенные почки; гладкий контур, возможно субкапсулярное скопление жидкости
- Отсутствие или уменьшение площади нефрограммы
- Возможна исчерченностьмозговогослоя: накопление контраста по типу «колеса со спицами» (коллатеральная циркуляция):
Отрыв почечной артерии: полное отсутствие контрастирования почки, большая околопочечная гематома
Тромбоз почечной артерии: полное отсутствие контрастирования почки, экскреции и околопочечной гематомы; сохранение контура почки
о Признак кортикального ободка:
- Сохранение капсулярного/субкапсулярного накопления контраста
- Встречают в 50% случаев инфаркта почки (интактный околопочечный коллатеральный кровоток)
- Обычно встречают спустя 6-8 ч после инфаркта
• Хронический инфаркт:
о Отсутствие/снижение накопления контрастного вещества в зоне инфаркта; отсутствие признака кортикального ободка
о Небольшой размер области инфаркта с ретракцией капсулы; гладкий или неровный контур
4. МРТ при инфаркте почки:
• Т1-ВИ:
о Различная картина; чаще всего гиперинтенсивный Т1-сигнал (по сравнению с нормальной почечной паренхимой)
• Т2-ВИ:
о Т2-сигнал зависит от давности инфаркта:
- Обычно изо- или гиперинтенсивный сигнал в острую фазу
- Гипоинтенсивный по отношению к паренхиме почки в хроническую фазу
• ДВИ:
о Острый инфаркт характеризуется ограниченной диффузией (не входит в перечень рутинных исследований)
• Постконтрастное Т1-ВИ:
о Отсутствие накопления контраста в области инфаркта
о Четкое отграничение от нормальной паренхимы, накапливающей контраст
5. УЗИ при инфаркте почки:
• Исследование в режиме серой шкалы:
о В зависимости от давности инфаркта поврежденные области могут иметь различную эхоструктуру; обнаружение в режиме серой шкалы может быть затруднительным
о Области хронического инфаркта обычно гиперэхогенные
о Тромбоз почечной вены: эхогенный дефект наполнения внутри просвета
• Цветовое допплеровское картирование:
о Отсутствие кровотока в области инфаркта
о Исследование может быть информативно для определения уровня артериальной окклюзии
6. Ангиография при инфаркте почки:
• Традиционная ангиография имеет диагностическую и лечебную цели:
о Лучшая визуализация уровня окклюзии и/или расслоения артерии:
- Помогает выявить основную патологию (фибромускулярную дисплазию, васкулит и др.)
о В области инфаркта наблюдают отсутствие перфузии и накопления контраста
7. Радионуклидная диагностика:
• ФЭКТ c Tc-99m DMSA
о Отсутствие поглощения радиометки в области инфаркта
P.S. DMSA - димеркаптосукцинат 99m-технеция.
8. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МСКТ с контрастным усилением; цветовое допплеровское исследование; селективная почечная ангиография
(Слева) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, аксиальная проекция: женщине 55 лет с фибрилляцией предсердий в анамнезе было проведено обследование на наличие образования почки; в правой почке была выявлена клиновидная зона с отсутствием контрастирования. Наличие кортикального ободка контрастирования и неизмененный контур почки указывают на то, что инфаркт острый или подострый.
(Справа) На соответствующем Т2-ВИ у этой же пациентки было выявлено снижение интенсивности Т2-сигнала в зоне инфаркта.
(Слева) КТ в динамике, аксиальная проекция: у этой же пациентки спустя год выявлено прогрессирование инфаркта с атрофией и деформацией контура в поврежденной области.
(Справа) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: у мужчины 47 лет с остро возникшей болью в правом боку после мотоциклетной аварии выявлен травматический инфаркт правой почки вследствие тупой травмы.
(Слева) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: у мужчины 38 лет, получившего тупую травму из-за автокатастрофы, выявлен обширный инфаркт почки с отсутствием контрастирования. Обратите внимание на слабое контрастирование кортикального ободка.
(Справа) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: у этого же пациента обнаружена только небольшая контрастируемая область левой почки. Выявлен тромбоз левой почечной артерии в результате травматического расслоения.
в) Дифференциальная диагностика инфаркта почки:
1. Пиелонефрит:
• Клиническая картина и основное заболевание могут помочь в дифференциальной диагностике двух состояний
• Острый:
о Клиновидный или исчерченный корковый слой на нефрограмме:
- Может имитировать сегментарный или субсегментарный инфаркт
о Потеря нормального отграничения коркового и мозгового слоев
о Увеличение почек, фокальный отек
о Утолщение фасции Героты и уплотнение околопочечной клетчатки
о Сглаживание чашечек, расширение лоханки и мочеточника
• Хронический:
о Почки уменьшенных размеров с рубцами коркового слоя поверх расширенных чашечек
о Односторонний с компенсаторной гипертрофией контрлатеральной почки
2. Опухоль почки:
• Острый инфаркт редко имитирует опухоль почки (особенно на УЗИ)
• Отсутствие контрастного усиления, наличие кортикального ободка, накапливающего контраст, клиновидная форма и линейная демаркация помогают дифференциальной диагностике
3. Туберкулез почек:
• Множественные рубцы коркового слоя
• Паренхиматозные кальцификаты
• Стриктуры собирательной системы и мочеточника:
о «Окаменелая» почка на последней стадии кальцификации
4. Разрыв или гематома почки:
• Прерывистый, линейный или сегментарный участок ткани, не накапливающий контраст; субкапсулярная или околопочечная гематома
5. Васкулит:
• Узелковый периартериит, системная красная волчанка, склеродермия, наркотическое опьянение(кокаин)
• Обычно двусторонний, многоочаговый и субсегментарный
• Микроаневризматическое расширение малых сосудов
(Слева) УЗИ в режиме серой шкалы: у женщины с трансплантированной почкой выявлена клиновидная область пониженной эхогенности верхнего полюса трансплантата.
(Справа) На соответствующем цветовом допплеровском исследовании у этой же пациентки выявлено отсутствие кровотока в пределах верхнего полюса. Инфаркты часто плохо выявляют в режиме серой шкалы.
(Слева) На изображении артериального В-потока выявлен участок предполагаемого инфаркта.
(Справа) Недостаток кровоснабжения наиболее очевиден на данном изображении венозного В-потока. Пациенту в тот же день была выполнена биопсия почки, на которой была выявлена обширная область инфаркта, предположительно вследствие васкулита или хронического отторжения.
(Слева) УЗИ в режиме серой шкалы: у женщины 60 лет с трансплантацией почки и поджелудочной железы в анамнезе, а также жалобами на боль в нижней части живота выявлен сниженный внутрипочечный кровоток. Обратите внимание на небольшое расширение собирательной системы.
(Справа) КТ, аксиальная проекция: у этой же пациентки выявлены значительное увеличение и смещение трансплантированной почки (почка была пересажена в нижний левый квадрант). Пациентке проведено экстренное хирургическое вмешательство, при котором был обнаружен перекрут интраперитонеального трансплантата.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о В большинстве случаев причиной служит внезапная окклюзия главной почечной артерии или ее сегментарных ветвей:
- Венозный инфаркт чаще возникает у детей (вследствие венозного тромбоза); исключительно редко у взрослых
о Отсутствие причины инфаркта (идиопатический) у 1/3 пациентов
о Артериальный инфаркт:
- Тромбоэмболия
о Сердечного или аортального происхождения:
Частые причины: фибрилляция предсердий, эндокардит, инфаркт миокарда, искусственный клапан, расслоение аорты
- Тромбоз in situ:
Возникает вследствие травмы, васкулита, гиперкоагуляционных состояний и ятрогенных повреждений
Редкие причины-васкулиты (узелковый периартериит и др.) и употребление кокаина
Тромбоз сосудов аллотраплантата почки может возникнуть в случае отторжения аллотрансплантата
- Расслоение:
Возникает вследствие травмы, спонтанного расслоения, васкулита или ятрогенного поражения
Спонтанное расслоение может развиться в случае фибромускулярной дисплазии, синдрома Элерса-Данлоса и др.
о Венозный инфаркт (редко у взрослых):
- Наиболее частый фактор риска у детей-дегидратация
- Другие причины:
Нефротический синдром, гиперкоагуляционные состояния и ПКР
- Тромбоз почечной вены у взрослых редко вызывает инфаркт
о Перекручивание (редко):
- Редкое осложнение интраперитонеальной трансплантации почки
- Для того чтобы избежать этого осложнения, выполняют технику экстраперитонеальной трансплантации или профилактическую нефропексию
• Ассоциированные аномалии:
о Аномалии сердца, гиперкоагуляционные состояния, аневризма или расслоение аорты, инфаркт селезенки
2. Стадирование, степень дифференцировки и классификация инфаркта почки:
• Классификация по характеру процесса:
о Острый, подострый, хронический
• Классификация, основанная на анатомии и кровоснабжении:
о Сегментарный или субсегментарный (кора, иногда мозговой слой); наиболее часто:
- Одиночный или множественный, часто ассоциирован с другими повреждениями почки
о Тотальный
3. Макроскопические и хирургические признаки:
• Острый:
о Клиновидная область коагуляционного некроза белового или бледного цвета
о Сохранение непосредственно субкортикальной зоны (эквивалент признака кортикального ободка)
о Тромбоз или травматический разрыв почечной артерии
• Хронический:
о Клиновидная область атрофии
4. Микроскопия:
• Очаговый или тотальный
• Острый:
о Коагуляционный некроз клубочков и канальцев с областью гиперемии и ишемии вокруг
• Хронический:
о Клиновидные области атрофии и рубцевания
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Острое начало, боли в боку или в животе, тошнота, рвота
о Лейкоцитоз, гематурия
о Симптомы/признаки неспецифичны и проявляются сразу лишь в менее 50% случаев
2. Демография:
• Возраст:
о Заболевает любая возрастная группа
о Водной из когорт исследуемых средний возраст составил 53 года
• Пол:
о Мужчины и женщины заболевают одинаково часто
• Эпидемиология:
о Редкая патология (по данным аутопсии, распространенность составляет 1,5%)
о В большинстве случаев заболевание клинически не диагностируют, либо диагностируют поздно вследствие неспецифично-сти симптомов
3. Течение и прогноз:
• Осложнения (редко):
о Инфекция, формирование абсцесса
• Прогноз:
о Очаговый инфаркт: благоприятный
о Тотальный инфаркт: неблагоприятный
4. Лечение инфаркта почки:
• В острых случаях:
о Терапия антикоагулянтами
о Чрескожная эндоваскулярная терапия:
- Тромболизис, тромбэктомия, ангиопластика
о Нефрэктомия в случае необратимого травматического тотального инфаркта
• Антигипертензивная терапия (ингибиторы АПФ) показана в отдельных случаях артериальной гипертензии, вызванной инфарктом почки
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Связь с анамнезом: травма, заболевания сердца/аорты, тромбоэмболический феномен
2. Советы по интерпретации изображений:
• Пиелонефрит и острый инфаркт могут иметь схожую клиническую картину
• Демаркационная граница и кортикальный ободок характерны для инфаркта
• Уплотнение околопочечной клетчатки характерно для пиелонефрита
ж) Список использованной литературы:
1. Gavalas М et al: Renal Infarction Complicating Fibromuscular Dysplasia. Vase Endovascular Surg. ePub, 2014
2. Lucewicz A et al: Torsion of intraperitoneal kidney transplant. ANZ J Surg. 82(5):299—302, 2012
3. Kang KP et al: Renal infarction resulting from traumatic renal artery dissection. Korean J Intern Med. 23(2):103-5, 2008
4. Park BK et al: Imaging features of gray-scale and contrast-enhanced color Doppler US for the differentiation of transient renal arterial ischemia and arterial infarction. Korean J Radiol. 6(3): 179—84, 2005
5. Romano S et al: Association of splenic and renal infarctions in acute abdominal emergencies. EurJ Radiol. 50( 1 ):48—58, 2004
6. Kawashima A et al: Imaging evaluation of posttraumatic renal injuries. Abdom Imaging. 27(2): 199-213, 2002
7. Schreyer HH et al: Helical CT of the urinary organs. Eur Radiol. 12(3): 575—91, 2002
8. Suzer О et al: CT features of renal infarction. EurJ Radiol. 44(1):59—64, 2002
9. Kaushik S et al: Abdominal thrombotic and ischemic manifestations of the antiphospholipid antibody syndrome: CT findings in 42 patients. Radiology. 218(3):768-71,2001
10. Kawashima A et al: Imaging of renal trauma: a comprehensive review. Radiographics. 21(3):557-74, 2001
11. Kawashima A et al: CT evaluation of renovascular disease. Radiographics. 20(51:1321-40, 2000
12. Carey HB et al: Bilateral renal infarction secondary to paradoxical embolism. Am J Kidney Dis. 34(4):752-5, 1999
13. Dalla-Palma Let al: Delayed CT in acute renal infection. Semin Ultrasound CT MR. 18(21:122-8, 1997
14. Kawashima A et al: CT of renal inflammatory disease. Radiographics. 17(41:851 — 66; discussion 867-8, 1997
15. Kamel IR et al: Assessment of the cortical rim sign in posttraumatic renal infarction. J Comput Assist Tomogr. 20(5):803-6, 1996
16. Krinsky G: Unenhanced helical CT in patients with acute flank pain and renal infarction: the need for contrast material in selected cases. AJR Am J Roentgenol. 167(1):282-3, 1996
17. Nunez D Jr etal: Traumatic occlusion of the renal artery: helical CT diagnosis. AJR Am J Roentgenol. 167(3):777-80, 1996
18. Saunders HS etal: The CT nephrogram: implications for evaluation of urinary tract disease. Radiographics. 15(5):1069-85; discussion 1086-8, 1995
19. Levine E: Acute renal and urinary tract disease. Radiol Clin North Am. 32(5):989-1004, 1994
20. Kim SH et al: Infarction of the kidney: role of contrast enhanced MRI. J Comput Assist Tomogr. 16(6):924-8, 1992
21. Fanney DR et al: CTin the diagnosis of renal trauma. Radiographics. 10(1):29-40, 1990
22. Ishikawa I et al: Magnetic resonance imaging in renal infarction and ischemia. Nephron. 51(1):99-102, 1989
23. Sant GR et al: Computed tomography in evaluation of blunt renal trauma. Potential for misdiagnosis of renal infarction. Urol Int. 43(6):321-3, 1988
24. Bankoff MS et al: Computed tomography differentiation of pyelonephritis and renal infarction. J Comput Tomogr. 8(3):239-43, 1984
25. Wong WS et al: Renal infarction: CT diagnosis and correlation between CT findings and etiologies. Radiology. 150(1):201-5, 1984
26. Haaga JR et al: CT appearance of renal infarct. J Comput Assist Tomogr. 4(2):246-7, 1980
