а) Терминология:
1. Синонимы:
• Ампутационная неврома (неврома культи):
о Подтип травматической невромы, возникающей послетравматической или хирургической ампутации
• Неврома Мортона: травматическая неврома, возникающая между головками плюсневых костей
2. Определения:
• Неопухолевое образование нерва, развивающееся вследствие его травмы
б) Визуализация:
1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Утолщение конца пересеченного нерва или нерва, расположенного в области травмы мягких тканей
• Локализация:
о Любая зона травматического или хирургического повреждения нерва:
- Описаны невромы в области лица, уха, шеи, конечностей, билиарного дерева, промежности
• Размеры:
о Размеры невромы обычно в 3-4 раза превышают размеры нормального нерва
3. МРТ при травматической невроме:
• Пересеченный нерв:
о Колбообразное утолщение нерва, наиболее выраженное в области ампутации:
- В проксимальном направлении утолщение конусовидно сужается
о Утолщение отдельные пучков нервных волокон:
- «Рисунок в горошек» на поперечном срезе
о Нормальная интенсивность сигнала в Т1
о Промежуточная или высокая интенсивность сигнала в Т2, STIR
о Выраженное контрастное усиление гадолинием
• Повреждение нерва:
о Неравномерное утолщение нерва
о Обращайте внимание на признаки повреждения окружающих мягких тканей
• Сдавление нерва:
о Утолщение нерва, напоминающее опухоль
о Процесс, вызывающий сдавление нерва, обычно не связан с патологией нерва
4. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о МРТ
• Протокол исследования:
о Т1-ВИ и Т2-ВИ вдоль длинной и короткой оси нерва
о Т1-ВИ с КУ в двух плоскостях для подтверждения связи выявленных изменений с нервом
(Слева) На фронтальном Т1-ВИ пациента после межлопаточно-грудной ампутации верхней конечности определяется колбообразное образование, являющееся продолжением плечевого сплетения. Форма и локализация невромы помогают отличить ее от рецидива опухоли.
(Справа) На фронтальном STIR МР-И у этого же пациента определяется неоднородно гиперинтенсивная (по сравнению с проксимальным отделом плечевого сплетения) травматическая неврома плечевого сплетения. Многочисленные мелкие округлые включения в толще невромы — это утолщенные пучки нервных волокон.
(Слева) На фронтальном FS Т2-ВИ определяется веретеновидное утолщение в области ампутации четвертого и пятого пальцев кисти по поводу саркомы. Явной связи образования с нервом не видно, поэтому в первую очередь в данном случае подозревался рецидив опухоли. Гистологическое исследование операционного материала подтвердило неврому культи локтевого нерва.
(Справа) На FS T1-ВИ с КУ у этого же пациента отмечается выраженное контрастное усиление в области невромы. Ретроспективно можно сказать, что локализация образования в непосредственной близости к артерии позволяет заподозрить неврому культи.
(Слева) На схеме показана неврома Мортона, расположенная вдоль подошвенного межпальцевого нерва. Это разновидность травматической невромы, возникающая вследствие ношения тесной обуви и высоких каблуков. По данным МРТ и УЗИ за неврому Мортона нередко принимают межплюсневый бурсит и ревматоидные узелки.
(Справа) При ультразвуковом исследовании неврома Мортона расположена на подошвенной поверхности в промежутке между головками плюсневых костей. Образование отличается гипоэхогенностью и имеет характерный «шлейф», являющийся продолжением межпальцевого нерва.
1. Доброкачественная или злокачественная опухоль периферического нерва:
• Характеристики сигнала, веретеновидная форма, которая может быть идентична невроме
• При отсутствии травмы в анамнезе показана биопсия нерва
• При наличии травмы в анамнезе возможно наблюдение с повторными обследованиями
2. Периневральная киста:
• Располагается снаружи от нерва
• Отсутствие контрастного усиление гадолинием
3. Ганглионарная киста:
• Связана с сухожилием
• Отсутствие контрастного усиления гадолинием
• Может сдавливать нерв и вызывать неврологическую симптоматику
4. Метастаз или рецидив злокачественной опухоли:
• Обычно окружает собой или оттесняет нерв
• Прорастание нерва встречается редко
5. Объемные образования на фоне системных артритов:
• Подагрические тофусы или ревматоидные узелки могут быть ошибочно приняты за неврому Мортона
• Могут обнаруживаться признаки артрита
6. Неврит:
• Также сопровождается утолщением пучков нервных волокон
• Равномерное контрастирование гадолинием, как и при невроме
• Утолщение нерва выглядит более диффузно
(Слева) На фронтальном FS Т2-ВИ дистального конца культи бедра после ампутации нижней трети бедра определяется утолщение и отек седалищного нерва, в составе которого хорошо видны большеберцовая и малоберцовая порции. Второе образование в зоне ампутации—это бурсит.
(Справа) На фронтальном FS T1-ВИ с КУ отмечается яркое контрастное усиление ампутационной невромы седалищного нерва. Бурсит, для сравнения, характеризуется только периферическим усилением, вслед за которым контраст начинает проникать в полость бурсы, что типично в тех случаях, когда исследование выполняется через некоторое время после введения контраста.
(Слева) Сагиттальный срез, STIR МР-И: множественные округлые фокусы усиления сигнала в области ампутационной культи. Подобная картина отражает утолщенные пучки нервных волокон, видимых на поперечном срезе нерва. Подобные находки необходимо сопоставить с исследованием в других плоскостях, что позволит подтвердить их связь с ампутационной культей нерва.
(Справа) Нa фронтальном Т1-ВИ культи бедра определяются характерные признаки ампутационной невромы: колбообразное утолщение дистального конца и извитость проксимальных участков в данном случае седалищного нерва.
(Слева) Нa фронтальном Т1-ВИ ампутационной культи плеча визуализируется крупная неврома, являющаяся продолжением нерва. При ампутациях плеча невромы обычно развиваются в области всех трех основных нервов верхней конечности (срединного, локтевого и лучевого).
(Справа) На фронтальном STIR МР-И у этого же пациента определяется образование, характеризующееся неоднородной интенсивностью сигнала. Связь образования со стволом нерва позволяет поставить правильный диагноз. Зона неоднородной интенсивности сигнала рядом с невромой скорее всего представляет собой рубцовую ткань, для исключения других процессов в этой области возможен мониторинг с повторными МР-исследованиями.
г) Патология. Общие характеристики:
• Этиология:
о Вторичное состояние на фоне повреждения нерва:
- Тяжелая травма или размозжение нерва
- Может встречаться и при малых травмах
- Неврома Мортона: ношение тесной обуви, обуви на высоком каблуке
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки
о Выраженный болевой синдром или парестезии
2. Демография:
• Эпидемиология:
о Развивается в течение 1-12 месяцев после травмы нерва
о Невромы культей развиваются практически у 1/4 пациентов, перенесших ампутации конечностей