а) Терминология:
1. Синонимы:
• Повреждение плечевого сплетения вследствие перерастяжения, отрывное повреждение плечевого сплетения, авульсионное псевдоменингоцеле
2. Определения:
• Перерастяжение или отрыв > 1 шейного корешка спинного мозга, плечевого сплетения

б) Визуализация:

1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Заполненные СМЖ боковые завороты дурального мешка, не содержащие нервных элементов
• Локализация:
о Плечевое сплетение, пре- и постганглионарные сегменты корешков спинного мозга
• Морфология:
о Повреждение вследствие перерастяжения: утолщение и усиление сигнала перерастянугых (носохраняющих целостность) элементов плечевого сплетения
о Отрывное повреждение: акцентуация или нарушение целостности проксимальных сегментов корешков/ветвей в пределах или сразу дистальнее дуральных воронок ± ретракция дистальных отделов корешков, «ретракционный шар»
о Акушерский паралич плечевого сплетения (АППС): корешки С5-С6 (паралич Эрба-Дюшенна, 80%)>корешки С8-Т1 (паралич Клюмпке, 20%)

2. КТ при тракционном повреждении плечевого сплетения:
• Бесконтрастная КТ:
о Малоинформативна
о ± псевдоменингоцеле, паравертебральная гематома
о Наиболее информативна при сочетании с миелографией
• Костная КТ
о ± переломы позвонков

3. МРТ при тракционном повреждении плечевого сплетения:
• Т1-ВИ:
о Утолщение, гипо- или изоинтенсивность сигнала нервных элементов (повреждение вследствие перерастяжения)
о Гипоинтенсивные (содержащие СМЖ) скопления в области пустых дуральных воронок (отрыв корешков)
• Т2-ВИ:
о Утолщение, гиперинтенсивность сигнала нервных элементов (повреждение вследствие перерастяжения)
о Гиперинтенсивные (содержащие СМЖ) скопления в области пустых дуральных воронок (отрыв корешков)
о ± отек спинного мозга, миеломаляция, сирингомиелия
- Центральный отек паренхимы спинного мозга в остром периоде после отрыва корешков
о Денервационные изменения в задних паравертебральных мышцах шеи (особенно в многораздельной мышце) → преганглионарное повреждение
• STIR:
о Изменения аналогичны Т2-ВИ FS
• Т1-ВИ с КУ:
о В острую фазу контрастное усиление отсутствует, в хроническую возможно накопление контраста в рубцово-измененных тканях
о Накопление контраста в мышцах свидетельствует обих денервации

4. Несосудистые рентгенологические исследования:
• Миелография:
о ± расширенные пустые дуральные воронки, истечение СМЖ/контраста, иногда видна зона отрыва корешка от спинного мозга

5. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о МРТ высокого разрешения (МР-нейрография)
• Протокол исследования:
о Фронтальные, косо-сагиттальные Т1-ВИ и STIR МР-И
о КТ-миелография при недостаточной информативности МРТ

в) Дифференциальная диагностика тракционного повреждения плечевого сплетения:

1. Опухоль оболочки нерва:
• Плексиформная нейрофиброма (НФ1), солитарная опухоль оболочки нерва могут напоминать отрывы корешков:
о + контрастное усиление при опухолях
• Ищите клинические, генетические или лучевые признаки НФ1

2. Латеральное менингоцеле:
• Синдром Марфана, синдром Элерса-Данло, НФ1
• Латеральное менингоцеле напоминает псевдоменингоцеле с тем лишь исключением, что последнее не содержит нервных элементов
• Клинические признаки/стигмы ± дисплазия твердой мозговой оболочки позволяют отличить это состояние от состояний, имеющих травматические причины

3. Киста дуральной воронки корешка:
• Обычно становится случайной находкой, может быть достаточно крупной
• Интактный корешок, обычно оттесненный кистой к периферии
• Спонтанный разрыв → внутричерепная гипотензия
• Отсутствие характерной травмы в анамнезе

4. ХВДП:
• Характерные клинические и лабораторные изменения, нередко двусторонняя локализация изменений

г) Патология:

1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Большинство случаев параличей плечевого сплетения у взрослых связаны с высокоэнергетической травмой:
- Форсированное отведение или смещение плечевого пояса вниз
- Проникающие огнестрельные или колото-резаные ранения (ножом, стеклом, фрагментами металла, цепной пилой), укусы животных
о Новорожденные: избыточная тракция плечевого сплетения при осложненных родах (тазовое предлежание или «щипцовое» родовспоможение)
• Сочетанные изменения:
о ± сопутствующие повреждения мягких тканей или сосудов, переломы позвонков
о ± денервация мышц: характер этой денервации позволяет предположить, какие нервы повреждены
о Трансдуральная грыжа спинного мозга (редко)
• Отрыв одного или более корешков от спинного мозга в результате тракционного воздействия на плечевое сплетение
• Для выбора тактики лечения и определения прогноза важно определить уровень повреждения:
о Преганглионарное повреждение: повреждение проксимальней дорзального корешкового ганглия (менее благоприятный прогноз)
о Постганглионарное повреждение: повреждение дистальней корешкового ганглия (более благоприятный прогноз)

2. Стадирование, степени и классификация тракционного повреждения плечевого сплетения:
• Классификация Bonney (1998):
о Тип А: отрыв корешков проксимальней переходной зоны (истинный отрыв)
о Тип В: отрыв корешков дистальней переходной зоны:
- Тип 1: разрыв твердой мозговой оболочки в пределах спинномозгового канала, дорзальный ганглий смещен к шейке дуральной воронки
- Тип 2: твердая мозговая оболочка повреждена в области входа в невральное отверстие, дорзальный ганглий более или менее смещен
- Тип 3: ТМО не повреждена, ганглий не смещен
- Тип 4: ТМО не повреждена, ганглий не смещен, вентральный или дорзальный корешок интактный

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Признаки отрыва корешков: смещение/отек спинного мозга, кровоизлияния или рубцовые изменения в спинномозговом канале, отсутствие корешков в невральных отверстиях, псевдоменингоцеле

4. Микроскопия:
• Нарушение непрерывности нерва, утрата аксонов, демиелинизация, кровоизлияния, рубцовые изменения

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина тракционного повреждения плечевого сплетения:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Боль, паралич соответствующей конечности ± паралич диафрагмального нерва:
- Полный отрыв всех элементов плечевого сплетения приводит к тотальному нарушению функции верхней конечности
- Клинически неполный паралич возможен при полных отрывах корешков в связи с сохранением частичной иннервации отдельных мышечных групп другими, неповрежденными корешками
о Клинически невозможно однозначно установить уровень повреждения (преганглионарный или постганглионарный)
• Особенности клинической картина:
о Паралич Эрба-Дюшенна:
- Повреждение верхних сегментов плечевого сплетения (С5, Сб корешков, верхний ствол) → паралич проксимальных мышц верхней конечности
- Прямой удар в область надплечья, тракционное повреждение в родах
о Средний радикулярный синдром:
- Корешок С7, средний ствол → нейропатия лучевого нерва
о Паралич Кпюмпке:
- Повреждение нижних сегментов плечевого сплетения (корешки С8, Т1, нижний ствол) → паралич дистальных мышц верхней конечности
- Попытки зацепиться за что-либо руками (над головой) при падении и тем самым замедлить скорость падения

2. Демография:
• Возраст:
о Взрослые молодого и среднего возраста > новорожденные, дети
• Пол:
о М > Ж; соответствует эпидемиологии травм
• Эпидемиология:
о Имеется связь с транспортными травмами с участием внедорожных транспортных средств, мотоциклов
о Частота соответствует частоте травм в целом

3. Течение заболевания и прогноз:
• Вариабельны, при отрывных повреждениях прогноз в отношении выздоровления обычно неблагоприятный, при перерастяжении и сохранении целостности нервов прогноз лучше
• Посттанглионарные повреждения характеризуются в целом более благоприятным прогнозом по сравнению с преганглионарными
• Акушерские повреждения характеризуются более благоприятным прогнозом по сравнению с тракционными повреждениями у взрослых
• Для определения тактики лечения (в т. ч. хирургического) и прогноза важно определить характер повреждения нервов:
о При перерастяжении (но с сохранением целостности нерва) возможно восстановление его функции, тогда как отрывные повреждения приводят к стойкому и необратимому неврологическому дефициту
о Преганглионарные повреждения обычно недоступны хирургическому лечению: функция некоторых денервированных мышц частично восстанавливается за счет перекрытия зон иннервации поврежденных нервов добавочными нервами, нервами из плечевого сплетения, межреберными нервами
о При постганглионарных повреждениях возможно хирургическое лечения в объеме иссечения поврежденных сегментов нервов и замещения этого участка аутонервом

4. Лечение тракционного повреждения плечевого сплетения:
• Консервативное лечение:
о Физиотерапия, реабилитация
• Хирургическое лечение:
о Реанастомоз корешков и спинного мозга обычно невозможен, однако при современном развитии микрохирургических технологий необходим пересмотр традиционных подходов к этому вопросу
о «Шунтирование» или пластика нерва, реконструкция с невролизом, пластика нерва, перемещение нерва, перемещение сухожилий функционирующих мышц о Ампутация нефункционирующей и болезненной верхней конечности
о Деструкция зоны входа дорзального корешка спинного мозга (DREZ-dorsal root entry zone) при некупируемом другими средствами болевом синдроме

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Для того, чтобы правильно интерпретировать МР-изображения, необходимо хорошо представлять нормальную анатомию плечевого сплетения
• МРТ позволяет отличить пре- и постганглионарные повреждения и исходя из этого выбрать соответствующую тактику лечения
2. Советы по интерпретации изображений:
• Другие признаки травмы мягкотканных структур (отек, кровоизлияния) или переломов, которые могут подтвердить диагноз
• Признаки денервации мышц позволяют заподозрить повреждение соответствующих нервов

ж) Список использованной литературы:
1. Lutz AM et al: MR imaging of the brachial plexus. Neuroimaging Clin N Am. 24(1):91-108, 2014
2. Chhabra A et al: High-resolution 3T MR neurography of the brachial plexus and its branches, with emphasis on 3D imaging. AJNR Am J Neuroradiol. 34(3):486-97, 2013
3. Rhee PC et al: Concomitant traumatic spinal cord and brachial plexus injuries in adult patients. J Bone Joint Surg Am. 93(24):2271-7, 2011
4. Aralasmak A et al: MR imaging findings in brachial plexopathy with thoracic outlet syndrome. AJNR Am J Neuroradiol. 31 (3):410-7, 2010
5. Doumouchtsis 5K et al: Are all brachial plexus injuries caused by shoulder dystocia? Obstet Gynecol Surv. 64(9):61 5-23, 2009
6. Malessy MJ et al: Obstetric brachial plexus injuries. Neurosurg Clin N Am. 20(1):1-14, v, 2009
7. Smith AB et al: Magnetic resonance neurography in children with birthrelated brachial plexus injury. Pediatr Radiol. 38(2):159-63, 2008
8. Medina LS et al: Diagnostic performance of MRI and MR myelography in infants with a brachial plexus birth injury. Pediatr Radiol. 36(12): 1295-9, 2006
9. Yoshikawa T et al: Brachial plexus injury: clinical manifestations, conventional imaging findings, and the latest imaging techniques. Radiographics. 26 Suppl 1:S133-43, 2006
10. Bowen BC et al: The brachial plexus: normal anatomy, pathology, and MR imaging. Neuroimaging Clin N Am. 14(1):59-85, vii-viii, 2004

- Также рекомендуем "МРТ при идиопатическом плексите плечевого сплетения"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 11.9.2019