а) Терминология:
1. Синонимы:
• Синонимы: постлучевой плексит (ПЛП), постлучевой фиброз (ПЛФ)
2. Определения:
• Постлучевой воспалительный процесс, поражающий плечевое (ПС) или пояснично-крестцовое (ПКС) сплетение

б) Визуализация:

1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Равномерная диффузная гиперинтенсивность Т2-сигнала ± контрастное усиление различных элементов сплетения
• Локализация:
о Верхние сегменты плечевого сплетения (С5-С7) > нижние сегменты плечевого сплетения (С8, Т1) после лучевой терапии по поводу рака молочной железы, легкого или лимфомы
о Пояснично-крестцовое сплетение после лучевой терапии рака простаты, колоректального рака, опухолей женской половой системы или лимфом
• Размеры:
о Минимальное диффузное утолщение пораженных нервных стволов
• Морфология:
о Равномерная диффузная гиперинтенсивность Т2-сигнала нескольких нервных стволов/ветвей

2. КТ при постлучевой плексопатии:
• КТ с КУ:
о Диагноз поставить сложно
о ± диффузное утолщение стволов сплетения, контрастное усиление (в острую фазу)
о ± изменение нормальных анатомических взаимоотношений, усиление плотности подмышечной жировой клетчатки

3. МРТ при постлучевой плексопатии:
• Т1-ВИ:
о Острая фаза: диффузное утолщение нервов, некоторая гипоинтенсивность сигнала ± диффузное контрастное усиление без очаговых изменений, денервационные изменения мышц о Хроническая фаза: нервы выглядят нормально либо с признаками искажения нормальной архитектуры ± рубцовые изменения окружающих тканей, фиброз, денервационные изменения мышц
• Т2-ВИ:
о Острая фаза: диффузное утолщение элементов сплетения, относительно гомогенная гиперинтенсивность сигнала, сохранение нормальной внутренней архитектуры сплетения ± денервационные изменения мышц
о Хроническая фаза: нервы выглядят нормально либо с признаками искажения нормальной архитектуры ± рубцовые изменения окружающих тканей, фиброз, денервационные изменения мышц
• STIR:
о Изменения аналогичны FS Т2-ВИ
• Т1-ВИ с КУ:
о ± минимальное гомогенное контрастное усиление

4. Радиоизотопные исследования:
• ПЭТ:
о ± минимальное диффузное усиление захвата ФДГ; выраженное очаговое усиление захвата характерно для метастатического поражения

5. Другие методы исследования:
• Электромиография: подострая или хроническая плексопатия, характеризующаяся фасцикулярными сокращениями пораженных мышц

6. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о МРТ высокого разрешения (МР-нейрография)
• Протокол исследования:
о Фронтальные, косо-сагиттальные Т1-ВИ, STIR, FS Т1-ВИ с КУ

в) Дифференциальная диагностика постлучевой плексопатии:

1. Инфильтрация плечевого сплетения злокачественной опухолью:
• Прямое распространение опухоли из подмышечных лимфоузлов (рак молочной железы) или верхушки легкого (опухоль Панкоста) > системные метастазы
• Более очаговый по сравнению с ПЛП процесс
• Чаще поражаются нижние сегменты плечевого сплетения (С8, Т1), болевой синдром обычно выражен в большей степени, чем при постлучевой плексопатии

2. Плексиформная нейрофиброма:
• Более очаговый по сравнению с ПЛП процесс
• Фенотипические признаки, генетический анализ обычно позволяют поставить правильный диагноз

3. Тракционное повреждение плечевого сплетения:
• Обычно характерный анамнез травмы
• Более очаговые изменения сплетения, обычно поражены только некоторые элементы сплетения
• ± псевдоменингоцеле в результате отрыва корешка

г) Патология:

1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Сочетание прямого повреждающего действия ионизирующей радиации с образованием свободных радикалов и прогрессирующей индуцированной облучением ишемии тканей (повреждение vasa vasorum)
о Дозозависимый процесс, при дозах облучения < 60 Гр развивается нечасто, чаще встречается при фракционировании большими ежедневными дозами или брахитерапии
о Потенцирование эффекта облучения проводимой одновременно химиотерапией
• Сочетанные изменения:
о ± остаточные фрагменты злокачественной опухоли, фиброзные изменения тканей
о Односторонний паралич левой голосовой складки (5%)
о Постлучевой артериит, ускоренное формирование атеросклеротических бляшек
• Патогенез заболевания до конца не ясен:
о Различные варианты репаративного ответа со стороны соединительной ткани: от отека и острого воспаления до хронического воспаления, прогрессирующего фиброза и неоваскуляризации, нарушение питания нервов
о Острый отек при минимальной травме может быстро разрешаться, переходя в субклиническую фазу, однако в той или иной мере выраженные патологические изменения нервов сохраняются
о Поврежденная нервная ткань при хронических плексопатиях замещается фиброзной тканью
• Частота осложнений растет с увеличением периода времени, прошедшего с момента окончания лучевой терапии

2. Стадирование, степени и классификация постлучевой плексопатии:
• Модифицированная шкала LENT-SOMA (плечевая плексопатия):
о 1 степень: легкие чувствительные расстройства, отсутствие болевого синдрома
о 2 степень: умеренный сенсорный дефицит, переносимая боль, легкая слабость в руке
о 3 степень: постоянные парестезии и неполный парез
о 4 степень: полный парез, непереносимый болевой синдром, атрофия мышц

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Отек, демиелинизация, атрофия нервных волокон, фиброзное утолщение оболочек нервов, фиброзное замещение нервных волокон, соединительнотканный фиброз

4. Микроскопия:
• Острая фаза: избыточное скопление внеклеточного матрикса, воспалительная инфильтрация
• Хроническая фаза: плотный, невоспалительный фиброзный матрикс со скудным клеточным составом

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Боль, парестезии, двигательные нарушение в одноименной конечности:
- Плексопатия ПС обычно связана с поражением верхних (С5-С7), реже нижних (С8-Т1) сегментов плечевого сплетения
- Пояснично-крестцовая плексопатия наиболее часто выражается клиникой поражения седалищного нерва
- Боль обычно относительно менее выражена по сравнению с поражением сплетения опухолью, однако может быть и весьма выраженной
о Другие симптомы/признаки:
- Синдром Горнера (редко; чаще встречается при злокачественной плексопатии)
• Особенности клинического течения:
о Односторонняя плексопатия ПС после лучевой терапии по поводу рака молочной железы, опухоли Панкоста, системных метастазов
о Двусторонняя плечевая плексопатия после облучения воротниковой зоны при болезни Ходжкина О Пояснично-крестцовая плексопатия после лучевой терапии по поводу рака простаты, шейки матки

2. Демография:
• Возраст:
о Возраст начала заболевания коррелирует с возрастными характеристиками раковых заболеваний + временной период, необходимый для развития постлучевой плексопатии
• Пол:
о М < Ж (отражает демографические характеристики заболеваемости раком)
• Эпидемиология:
о Редкое состояние (частота < 1 %)
о Отсроченное развитие в период от 6 месяцев до более, чем 20 лет после завершения лучевой терапии
- Пик заболеваемости - 10-20 месяцев после лучевой терапии, медиана — 1,5 года

3. Течение заболевания и прогноз:
• Прогноз вариабелен и зависит от поглощенной дозы облучения и тяжести повреждения нервов:
о У некоторых пациентов симптоматика разрешается спонтанно о У других она медленно прогрессирует несмотря на проводимое лечение
• Риск развития постлучевой плечевой плексопатии может сохраняться на протяжении всей оставшейся жизни
• У всех пациентов постоянно сохраняется риск развития симптомов в отсроченной перспективе и усугубления уже имеющей симптоматики

4. Лечение постлучевого плексита:
• Всегда следует избегать дополнительного и ненужного облучения
• Кортикостероиды ± терапия пентоксифиллином и токоферолом (витамином Е)
• Роль хирургического лечения в терапии данного состояния не установлена, вопрос о возможности хирургического лечения каждый раз решается индивидуально, исходя из особенностей конкретного случая:
о Повреждение зоны входа в спинной мозг дорзальных корешков используется как метод лечения нейропатического болевого синдрома
о Пластика перемещенным кожно-мышечным лоскутом + невролиз ПС в ряде случаев позволяет добиться улучшения кровоснабжения фиброзированного плечевого сплетения
• Паллиативная терапия наркотическими анальгетиками, симпатэктомия для снижения выраженности болевого синдрома

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Крайне важна точная диагностика этого состояния, позволяющая избежать дополнительного и ненужного в данной ситуации облучения
2. Советы по интерпретации изображений:
• Возможности МР-исследования нервных стволов ограничены из-за небольших размеров нервов
• Постлучевой плексит по данным лучевых методов исследования бывает сложно отдифференцировать от локального рецидива опухоли в этой области
• Равномерная гиперинтенсивность Т2-сигнала, линейное контрастное усиление, соответствующее ходу верхних сегментов стволов плечевого сплетения свидетельствует в большей степени о постлучевом плексите, а не о злокачественном процессе

ж) Список использованной литературы:
1. Chen AM et al: Dose--volume modeling of brachial plexus-associated neuropathy after radiation therapy for head-and-neck cancer: findings from a prospective screening protocol. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 88(4):771 -7, 2014
2. Eblan MJ et al: Brachial plexopathy in apical non-small cell lung cancer treated with definitive radiation: dosimetric analysis and clinical implications. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 85(1 ):1 75-81,2013
3. Pradat PF et al: Late radiation injury to peripheral nerves. Handb Clin Neurol. 1 15:743-58, 2013
4. Chen AM et al: Brachial plexus-associated neuropathy after high-dose radiation therapy for head-and-neck cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 84( 1): 165-9, 2012
5. Delanian S et al: Radiation-induced neuropathy in cancer survivors. Radiother Oncol. 105(3):273-82, 2012
6. Du R et al: Magnetic resonance neurography for the evaluation of peripheral nerve, brachial plexus, and nerve root disorders. J Neurosurg. Epub ahead of print, 2009
7. Gosk J et al: Radiation-induced brachial plexus neuropathy - aetiopathogenesis, risk factors, differential diagnostics, symptoms and treatment. Folia Neuropathol. 45(1 ):26-30, 2007
8. Mullins GM et al: Non-traumatic brachial plexopathies, clinical, radiological and neurophysiological findings from a tertiary centre. Clin Neurol Neurosurg. 109(8):661-6, 2007
9. Teixeira MJ et al: Dorsal root entry zone lesions for treatment of pain-related to radiation-induced plexopathy. Spine (Phila Pa 1976). 32(10):E316-9, 2007
10. Dahele M et al: Radiation-induced lumbo-sacral plexopathy (RILSP): an important enigma. Clin Oncol (R Coll Radiol). 18(5):427-8, 2006
11. Luthra К et al: F-18 FDG PET-CT appearance of metastatic brachial plexopathy in a case of carcinoma of the breast. Clin Nucl Med. 31 (7):432-4, 2006
12. Bajrovic A et al: Is there a life-long risk of brachial plexopathy after radiotherapy of supraclavicular lymph nodes in breast cancer patients? Radiother Oncol. 71 (3):297-301,2004
13. Hoeller U et al: Radiation-induced plexopathy and fibrosis. Is magnetic resonance imaging the adequate diagnostic tool? Strahlenther Onkol. 180(10):650-4, 2004
14. Jaeckle KA: Neurological manifestations of neoplastic and radiation-induced plexopathies. Semin Neurol. 24(4):385-93, 2004
15. Schierle C et al: Radiation-induced brachial plexopathy: review. Complication without a cure. J Reconstr Microsurg. 20(2): 149-52, 2004
16. Fathers E et al: Radiation-induced brachial plexopathy in women treated for carcinoma of the breast. Clin Rehabil. 16(2): 160-5, 2002
17. Ferrante MA et al: Electrodiagnostic approach to the patient with suspected brachial plexopathy. Neurol Clin. 20(2):423-50, 2002
18. Johansson S et al: Dose response and latency for radiation-induced fibrosis, edema, and neuropathy in breast cancer patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 52(5): 1 207-19, 2002
19. Lu L et al: Diagnosis and operative treatment of radiation-induced brachial plexopathy. Chin J Traumatol. 5(6):329-32, 2002
20. Zingale A et al: Metastatic breast cancer delayed brachial plexopathy. A brief case report. J Neurosurg Sci. 46(3-4):147-9, 2002

- Также рекомендуем "МРТ при опухоли оболочки периферического нерва"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 11.9.2019