Диагностика супратенториальной примитивной нейроэктодермальной опухоли по КТ, МРТ
а) Терминология:
1. Сокращения:
• Супратенториальная примитивная нейроэктодермальная опухоль ЦНС (СПНЭО)
2. Определения:
• ПНЭО ЦНС: обобщенный термин, объединяющий гистологически разнообразную группу опухолей:
о Состоит из недифференцированных нейроэпителиальных клеток
о Большой потенциал для дивергентной дифференцировки:
- Астроцитарные, эпендимальные, нейрональные, мышечные, меланоцитарные элементы
б) Визуализация:
1. Общие характеристики супратенториальной примитивной нейроэктодермальной опухоли (СПНЭО):
• Лучший диагностический критерий:
о Крупное объемное образование в структуре полушария со сложной структурой у детей младенческого/младшего возраста
• Локализация:
о Большое полушарие головного мозга:
- Кора/субкортикальное белое вещество
- Таламус
о Супраселлярная область
о Пинеальная область
• Размеры:
о Вариабельны, зависят от локализации:
- При постановке диагноза полушарные примитивные нейроэктодермальные опухоли (ПНЭО) обладают более крупными размерами (средний диаметр: 5 см):
У младенцев полушарные поражения обычно обладают гигантскими размерами
- Примитивные нейроэктодермальные опухоли (ПНЭО) супраселлярной локализации чаще имеют меньшие размеры:
Более ранняя симптоматика (например, нейроэндокринные и зрительные нарушения) обусловлена масс-эффектом, оказываемым опухолью на прилегающие структуры
- Пинеальные ПНЭО вызывают гидроцефалию и нарушения взора/конвергенции
• Морфология:
о Вариабельный характер взаимоотношения опухоли с окружающими структурами: от четкого отграничения опухоли до ее диффузно-инфильтративного роста
2. Рентгенологические признаки:
• Рентгенография:
о Макроцефалия и расхождение швов черепа (у новорожденных и детей младенческого возраста)
3. КТ при супратенториальной примитивной нейроэктодермальной опухоли (СПНЭО):
• Бесконтрастная КТ:
о КТ-плотность от изо- до гиперденсной
о Кальцификаты (50-70%)
о Часто присутствуют геморрагический и некротический компоненты
• КТ с контрастированием:
о Гетерогенный характер накопления контраста
о Склонность к метастазированию опухоли по субарахноидальному пространству
(а) Весконтрастная КТ, аксиальный срез: в лобной доле определяется типичная картина внутримозговой примитивной нейроэктодермальной опухоли (ПНЭО): гетерогенная структура, признаки высокой целлюлярности и минимально выраженный или отсутствующий вовсе перифокальный отек. Опухоль имеет вы ражен но гиперденсный компонент за счет разбросанных кальцификатов.
(б) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у семилетнего мальчика с судорожными приступами в правой теменной доле определяется крупное гетерогенное объемное образование смешанного изо- и гиперинтенсивного сигнала. Обратите внимание на отсутствие перифокального отека.
4. МРТ при супратенториальной примитивной нейроэктодермальной опухоли (СПНЭО):
• Т1-ВИ:
о Сигнал от гипо- до изоинтенсивного по отношению к серому веществу
о Сигнал от однородного до неоднородного
• Т2-ВИ:
о Сигнал от солидных элементов варьирует от изоинтенсивного до слегка гиперинтенсивного по отношению к серому веществу
о Перифокальный отек не выражен или отсутствует; контуры могут визуализироваться четкими
о Са++ → очаги гипоинтенсивного сигнала
о Продукты распада крови → смешанная интенсивность сигнала
• PD-ВИ:
о Слегка гиперинтенсивный сигнал
• FLAIR:
о Гиперинтенсивный сигнал от солидных компонентов
о Невыраженный перифокальный отек
о Постконтрастные FLAIR изображения позволяют выявить метастатическое поражение мозговых оболочек
• Т2* GRE:
о Дефазирование, обусловленное продуктами распада крови
• ДВИ:
о Часто наблюдается ограничение диффузии
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о Гетерогенный характер накопления контраста
о Часто наблюдается отсев по субарахноидальному пространству
о Получение субтракционных изображений полезно при наличии в образовании геморрагического компонента
• МР-спектроскопия:
о ↓ NAA, ↓ креатина, ↑ холина, + липиды и лактат
5. УЗИ:
• Врожденные СПНЭО (антенатальное УЗИ):
о Крупное полушарное гиперэхогенное объемное образование
о Гидроцефалия
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о МРТ с получением постконтрастных Т1-ВИ, FLAIR, ДВИ, МР-спектроскопия
• Советы по протоколу исследований:
о Проводите предоперационное МРТ всей центральной нервной системы с получением постконтрастных Т1-ВИ
о Добавление постконтрастных FLAIR изображений полезно для выявления лептоменингиальных метастазов
(а) MPT, FLAIR: у того же пациента определяется гиперинтенсивная область центрального некроза, солидные компоненты опухоли и несколько внутриопухолевых кистозных компонентов с неполным подавлением сигнала от последних.
(б) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ: у того же пациента определяется гетерогенный характер накопления контраста солидными компонентами объемного образования, а также вокруг внутриопухолевых кистозных компонентов. Область центрального некроза не накапливает контраст. При операции была обнаружена примитивная нейроэктодермальная опухоль (ПНЭО).
1. Атипичная тератоидно-рабдоидная опухоль:
• Локализация в задней черепной ямке в > 50% случаев, супратенториальная локализация в 39% случаев
• Часто наблюдается наличие некротического, кистозного компонентов и вазогенного отека
• Часто отсев по субарахноидальному пространству
3. Эпендимома:
• При супратенториальной локализации (30%) опухоль обычно имеет внутримозговой характер:
о Только 15-25% возникают в III или боковом желудочке
• Некротический и геморрагический компоненты встречаются нечасто
4. Карцинома сосудистого сплетения:
• Инвазия паренхимы может приводить к серьезным последствиям
• Выраженный вазогенный отек
• Интенсивный характер накопления контраста
5. Кавернозная мальформация:
• Может иметь крупные размеры (занимая почти весь объем полушария) у новорожденных и детей младенческого возраста
• Имитирует опухоль с геморрагическим компонентом
(а) МРТ, FAIR, аксиальный срез: медиальнее треугольника левого бокового желудочка на границе между теменной и затылочной долями определяется гетерогенное объемное образование дольчатой структуры. Участки менее выраженного повышения интенсивности сигнала в структуре окружающего белого вещества оказались опухолевыми инфильтратами.
(б) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, аксиальный срез: у того же пациента определяется гетерогенный характер контрастирования дольчатой части опухоли с участками центрального некроза. Накопление контрастного вещества опухолевыми инфильтратами не выявлено. Окончательный диагноз — супратенториальная примитивная нейроэктодермальная опухоль (СПНЭО).
г) Патология:
1. Общие характеристики:
• Этиология:
о В патогенезе могут играть роль аберрации генов супрессоров опухолей
о Нарушение регуляции эпигенетических процессов оказывает влияние на гетерогенность фенотипических форм опухоли, возникновение мутаций-драйверов канцерогенеза/прогресии опухоли
о Амплификация С19MC/LIN28(+)
• Генетика:
о В отличие от медуллобластомы аберрации в 17 хромосоме наблюдаются редко
о Соматические мутации генов супрессоров опухолей:
- ASCL1
- SMARCB1 в 22 хромосоме
о Другие хромосомные аномалии при супратенториальной примитивной нейроэктодермальной опухоли (СПНЭО)::
- Слияние генов TTYH1-C19MC
- Аберрации в коротком плече 11 хромосомы
- Трисомия хромосом 9, 13, 1q и сохранение теломеры XVIIIp
• Ассоциированные аномалии:
о Наследственные синдромы:
- Синдром Горлина
- Синдром Тюрко
- Наследственная ретинобластома и риск развития вторичных злокачественных опухолей
- Синдром Рубенштейна-Тейби
2. Стадирование и классификация супратенториальной примитивной нейроэктодермальной опухоли (СПНЭО):
• Все ПНЭО являются опухолями IV степени злокачественности по классификации ВОЗ (grade IV)
• Классификация опухолей мозга ВОЗ (2007):
о ПНЭО ЦНС и эмбриональные опухоли без специфического типа (от англ, not other specified, NOS) - ПНЭО ЦНС, NOS
о Гистологические подтипы ПНЭО ЦНС:
- Нейробластома
- Ганглионейробластома
- Эпендимобластома (ЭПБ)
- Эмбриональная опухоль с множественными нейропилями и истинными розетками (ЭОМНИР)
- Медуллоэпителиома (МЭП)
• ЭПБ, ЭОМНИР, МЭП на данный момент объединены в общую диагностическую группу (на данный момент безымянную):
о Эти гистологические подгруппы имеют близкое молекулярное родство
- Характеризуются амплификацией С19MC/LIN28(+):
LIN23(+) (но не С19МС) также наблюдается при других злокачественных опухолях в педиатрической практике (например, при рабдоидных опухолях мозга, некоторых злокачественных глиомах)
- Большое количество примитивных нейрональных признаков
- Возникает у детей в возрасте < 4 лет
- 75% локализуются в головном мозге
• Новая категория: «ПНЭО ЦНС 1 группы»
• «ПНЭО ЦНС» на данный момент является редким диагнозом молекулярного исключения
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Вариабельная консистенция:
о От солидной и гомогенной → структуры до наличия кистозного, некротического, геморрагического компонентов и частичной кальцификации
о При отсутствии выраженной десмоплазии наблюдаются солидные компоненты и легкий розоватый-красноватый оттенок о Разграниченность опухолевой и мозговой ткани варьирует от резкой до не определяемой
4. Микроскопия:
• Схожи с медуллобластомой (ПНЭО-МБ)
д) Клиническая картина:
1. Проявления супратенториальной примитивной нейроэктодермальной опухоли (СПНЭО):
• Наиболее частые признаки и симптомы:
о Варьируют в зависимости от места произрастания, локализации и размеров опухоли:
- Полушарие → судорожные приступы, нарушение ментального статуса, моторные нарушения, повышение внутричерепного давления
- Супраселлярная локализация → зрительные нарушения, эндокринная дисфункция
- Пинеальная локализация → гидроцефалия, синдром Парино
• Другие признаки/симптомы:
о Нейропатии черепных нервов вследствие дислокации мозговых структур или диффузного метастатического распространения по СМЖ
• Клинический профиль:
о Ребенок младенческого возраста с макроцефалией, судорожными приступами, крупным полушарным объемным образованием
2. Демография:
• Возраст:
о Наиболее часто встречается у детей младшего возраста
- Медиана возраста при постановке диагноза: 30-35 месяцев
• Пол:
о М:Ж = 2:1
• Этническая принадлежность:
о Отсутствует
• Эпидемиология:
о СПНЭО составляют 1 % опухолей мозга в педиатрической практике
о Из всех ПНЭО ЦНС 5-6% имеют супратенториальную локализацию
3. Течение и прогноз:
• В сравнении с ПНЭО задней черепной ямки (ПНЭО-МБ) при супратенториальной примитивной нейроэктодермальной опухоли (СПНЭО) выживаемость менее продолжительная:
о СПНЭО: пятилетняя выживаемость составляет 30-35%
о ПНЭО-МБ: пятилетняя выживаемость составляет 80-85%
• Выражение кальцифицированные СПНЭО характеризуются слегка более благоприятным прогнозом
4. Лечение:
• Агрессивные хирургическая резекция, химиотерапия, краниоспинальная лучевая терапия
• При LIN28(+) опухолях могут быть полезны ингибиторы mTOR
е) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• Предполагайте СПНЭО у новорожденных, детей младенческого и младшего возраста с:
о Полушарной опухолью без перифокального отека
о Объемным образованием супраселлярной или пинеальной локализации
2. Советы по интерпретации изображений:
• Крупное полушарное объемное образование, перифокальный отек возникает редко
ж) Список литературы:
Nowak J et al: Systematic comparison of MRI findings in pediatric ependymo-blastoma with ependymoma and CNS primitive neuroectodermal tumor not otherwise specified. Neuro Oncol. ePub, 2015
Korshunov A et al: Embryonal tumor with abundant neuropil and true rosettes (ETANTR), ependymoblastoma, and medulloepithelioma share molecular similarity and comprise a single clinicopathological entity. Acta Neuropathol. 128(2):279—89, 2014
Nowak J et al: MRI characteristics of ependymoblastoma: results from 22 centrally reviewed cases. AJNR Am J Neuroradiol. B5(10): 1996—2001, 2014
Spence T et al: CNS-PNETs with C19MC amplification and/or LIN28 expression comprise a distinct histogenetic diagnostic and therapeutic entity. Acta Neuropathol. 128(2):291-303, 2014
