1. Общие характеристики атипичной тератоидно-рабдоидной опухоли:
• Лучший диагностический критерий:
о Объемное образование гетерогенной структуры у детей младенческого/младшего возраста
о Массивная опухоль неоднородной структурой, включающей солидные и кистозные компоненты
• Локализация:
о Инфратенториальная (47%):
- В большинстве случаев вне срединной линии
- Мостомозжечковый угол (ММУ)
- Мозжечок и/или ствол мозга
о Супратенториальная (41%):
- Полушарная или супраселлярная
о Как инфра-, так и супратенториальная (12%)
о В 1 5-20% при первичной диагностике определяется опухолевая диссеминация
• Размеры:
о В большинстве случаев при проведении обследования размеры составляют 1-3 см (могут быть очень крупными)
• Морфология:
о Образование сферической формы с дольчатым строением
2. КТ признаки атипичной тератоидно-рабдоидной опухоли:
• Бесконтрастная КТ:
о Гиперденсное объемное образование
о Часто присутствуют кистозные и/или геморрагические компоненты
о Возможно наличие Са++
о Часто наблюдается обструктивная гидроцефалия
• КТ с контрастированием:
о Обычно интенсивный, но гетерогенный характер накопления контраста
(а) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: определяется крупная массивная опухоль гетерогенной структуры с центральным геморрагическим компонентом и масс-эффектом. Хотя перифокальный отек присутствует, его размеры меньше ожидаемых при таких размерах опухоли.
(б) МРТ, карта ИКД, аксиальный срез: у того же пациента отмечается снижение измеряемого коэффициента диффузии, что согласуется с гиперцеллюлярной природой опухоли.
3. МРТ признаки атипичной тератоидно-рабдоидной опухоли:
• Т1-ВИ:
о Гетерогенный сигнал:
- Изоитенсивный по отношению к тканям мозга
- ± гиперинтенсивные геморрагические очаги
- Кистозные компоненты слегка гиперинтенсивны по отношению к СМЖ
• Т2-ВИ:
о Гетерогенный сигнал:
- Гиперинтенсивные очаги (кровоизлияния)
- Гипоинтенсивные очаги (кистозные компоненты)
• FLAIR:
о Сигнал от солидной опухоли варьирует от изоинтенсивного до гиперинтенсивного
о Кистозные компоненты гиперинтенсивны по отношению к СМЖ о Трансэпендимальный отек вследствие гидроцефалии
о Относительно слабо выраженный перифокальный отек, несопоставимый с размерами опухоли
• Т2* GRE:
о Гипоинтенсивные участки «выцветания» изображения, соответствующие геморрагическим очагам
• ДВИ:
о Возможно ограничение диффузии вследствие высокой целлюлярности опухоли
о Снижение измеряемого коэффициента диффузии (ИКД)
• Постконтрастное Т1-ВИ:
о Гетерогенный характер накопления контраста
о Часто наблюдается метастатическое распространение опухоли по мозговым оболочкам (15-20%):
- Диффузное линейное
- Множественное узловое распространение
о Паренхиматозное метастатическое распространение опухоли в пределах головного мозга
• МР-ангиография:
о Возможно сужение просветов сосудов стромы опухоли
• МР-спектроскопия:
о Агрессивный характер метаболической активности:
- Повышение пика холина
- Снижение или отсутствие пиков N-ацетиласпартата (NAA), креатина
- Часто наблюдается пики липидов/лактата
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о МРТ с контрастным усилением
• Советы по протоколу исследования:
о Необходима диагностическая визуализация всей ЦНС для поиска распространения опухоли по субарахноидальному пространству
(а) МРТ, постконтрастное Т1 -ВИ, аксиальный срез: у того же пациента определяется интенсивный, но достаточно гетерогенный характер накопления контраста опухолью. Отмечается наличие нескольких центральных областей некроза в структуре преимущественно солидного компонента объемного образования.
(б) МРТ, постконтрастное Т1 -ВИ, сагиттальный срез: определяется наличие «капельных» метастазов (дроп-метастазов). При наличии любого новообразования задней черепной ямки у детей необходимо проводить предоперационную визуализацию всей центральной нервной системы с контрастным усилением с целью исключения метастатического распространения опухоли по субарахноидальному пространству, подобного наблюдаемому в данном случае.
1. Медуллобластома (ПНЭО-МБ):
• Локализована в задней черепной ямке
• Наличие кистозных компонентов более характерно для атипичной тератоидно-рабдоидной опухоли (АТ/РО), чем для ПНЭО-МБ
• Статистически гетерогенные опухоли ММУ более часто оказываются ПНЭО-МБ, хотя данная локализация более характерна для атипичной тератоидно-рабдоидной опухоли (АТ/РО)
2. Эпендимома:
• «Пластичная» опухоль, распространяющаяся через отверстия IV желудочка
• Характерно наличие Са++, кистозных и геморрагических компонентов
• Интенсивный гетерогенный характер накопления контраста
3. Папиллома сосудистого сплетения:
• Внутрижелудочковое объемное образование
• Гомогенный характер накопления контраста
4. Глиобластома/саркома:
• Глиома высокой степени злокачественности
• Экзофитный рост из ствола мозга
5. Тератома:
• Более характерна пинеальная или параселлярная локализация
• Гетерогенный сигнал, обусловленный Са++, геморрагическим компонентом
г) Патология:
1. Общие характеристики:
• Генетика:
о Диагностическим признаком АТ/РО является мутация гена SMARCB1 с потерей экспрессии/мутацией белка IN11:
- Является ключевым компонентом комплекса ремоделирования хроматина SWI/SNF
о Выделяют две молекулярные подгруппы АТ/РО, обладающие различными клиникопатологическими характеристиками и прогнозами выживаемости:
- 1 группа: позитивная регуляция гена A5CL1 (отвечает за регуляцию сигнального пути NOTCH, является маркером примитивной нейрональной клеточной линии):
Супратенториальная локализация: 60%, инфратенториальная локализация: 40%
Дифференцировка по нейрональному типу = пятилетняя выживаемость
- ASCL1 -негативная опухоль (инфратенториальная локализация, неблагоприятный прогноз):
Дифференцировка по мезенхимальному типу, сигнальный путь ВМР/МАРК
Инфратенториальная локализация: 70%, супратенториальная локализация: 30%
Инфратенториальная локализация и сигнализация по пути BMP = более неблагоприятный исход
о Семейные формы встречаются в составе синдрома предрасположенности к развитию рабдоидных опухолей (СПРРО):
- При мутации гена SMARCB1 носит название СПРР01
- При мутации гена SMARCB4-> СПРР02
2. Стадирование и классификация атипичной тератоидно-рабдоидной опухоли:
• IV степень злокачественности по классификации ВОЗ (grade IV):
о Без подтверждения молекулярного типа опухоли ставится диагноз «эмбриональная опухоль с рабдоидными признаками»
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• При выявлении опухоль часто является нерезектабельной
• Нечеткие края опухоли
• Инфильтрация паренхимы мозга
4. Микроскопия:
• Крайне выраженная морфологическая и иммунофенотипическая неоднородность
• Дивергентная дифференцировка по мезенхимальному, нейрональному, глиальному или эпителиальному типу:
о Объясняет термин «тератоидная» в названии
о Наличие рабдоидных клеток наблюдается часто, но не всегда: - Крупные, бесцветные клетки без отличительных признаков с умеренно эозинофильной цитоплазмой
о Часто содержит примитивные нейроэктодермальные клетки, напоминающие ПНЭО
• Отсутствие иммунного окрашивания белка INI1 коррелирует с мутаций гена SMARCB1/hSNF5
о Обязательный признак для постановки окончательного диагноза АТ/РО
(а) МРТ, Т1-ВИ, аксиальный срез: у трехлетнего мальчика с утренней рвотой в течение 4-6 недель в анамнезе в IV желудочке определяется объемное образование.
(б) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, аксиальный срез: у того же пациента определяется, что объемное образование имеет умеренно интенсивный и гетерогенный характер накопления контраста. Предоперационно был поставлен диагноз медуллобластома. Окончательный пато-морфологический диагно — атипичная тератоидно-рабдоидная опухоль (АТ/РО).
д) Клиническая картина:
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Признаки повышения внутричерепного давления:
- Летаргия
- Рвота
- Увеличение окружности головы
о Другие признаки/симптомы:
- Кривошея
- Судорожные приступы
- Регресс навыков
- Острый паралич лицевого нерва у младенцев
2. Демография:
• Возраст:
о < 3 лет, пик заболеваемости среди взрослых менее выражен:
- У взрослых пациентов часто наблюдается атипичная локализация опухоли (например, пинеальная, супраселлярная, спинальная)
• Пол:
о М = Ж
• Эпидемиология:
о Редко встречается в возрасте > 3 лет
о Составляют до 20% примитивных опухолей ЦНС у детей в возрасте < 3 лет
3. Течение и прогноз:
• Медиана выживаемости = 16 месяцев при наличии лептоменингеального поражения, 149 месяцев при его отсутствии
• Смертность = 64%
4. Лечение:
• Агрессивная резекция и химиолучевая терапия увеличивают сроки выживаемости, но эффект остается незначительным
• Показано, что лучевая терапия увеличивает сроки выживаемости, особенно у детей старшего возраста:
о Является противоречивым методом лечения детей более младшего возраста вследствие негативного влияния на развитие мозга
• Схемы химиотерапии, разработанные для лечения ПНЭО-МБ, в значительной степени неэффективны
е) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• Всегда предполагайте АТ/РО при обнаружении крупной опухоли у ребенка < 3 лет
• При предположении медуллобластомы (ПНЭО-МБ) проводите дифференциальный диагноз с АТ/РО
2. Советы по интерпретации изображений:
• Картина при визуализации является неспецифической
• Атипичная тератоидно-рабдоидная опухоль (АТ/РО) по сравнению с ПНЭО-МБ чаще имеет гетерогенный характер или супратенториальную локализацию
ж) Список литературы:
Sredni ST et al: Rhabdoid tumor predisposition syndrome. Pediatr Dev Pathol. 18(1):49-58, 2015
Torchia J et al: Molecular subgroups of atypical teratoid rhabdoid tumours in children: an integrated genomic and dinicopathological analysis. Lancet Oncol. 16(5):569-82, 2015
Agaimy A: The expanding family of SMARCB1 (IN1)-deficient neoplasia: implications of phenotypic, biological, and molecular heterogeneity. Adv Anat Pathol. 21 (6):394—410, 2014
Kubicky CD et al: Rare primary central nervous system tumors. Rare Tumors. 6(3):5449, 2014
Louis DN et ah International Society Of Neuropathology - Haarlem consensus guidelines for nervous system tumor classification and grading. Brain Pathol. 24(5):429-35, 2014
Margol AS et al: Pathology and diagnosis of SMARCB1 -deficient tumors. Cancer Genet. 207(9):358-64, 2014
Siu A et al: Association of cerebellopontine angle atypical teratoid/rhabdoid tumors with acute facial nerve palsy in infants. J Neurosurg Pediatr. 13(1):29—32, 2014
Souki C et al: Atypical teratoid rhabdoid tumor in adulthood. Clin Neuropathol. 33(3):245—50, 2014
Xin Xet al: A primary spinal extradural atypical teratoid/rhabdoid tumor of the cervical spine with bony involvement. J Child Neurol. 29(5):670—3, 2014
Au Yong KJ et al: How specific is the MRI appearance of supratentorial atypical teratoid rhabdoid tumors? Pediatr Radiol. 43(3):347-54, 2013
Bruggers CS et al: Magnetic resonance imaging spectroscopy in pediatric atypical teratoid rhabdoid tumors of the brain. J Pediatr Hematol Oncol. Epub ahead of print, 2013
Koral К et al: Diffusion MRI improves the accuracy of preoperative diagnosis of common pediatric cerebellar tumors among reviewers with different experience levels. AJNR Am J Neuroradiol. 34(12):2360-5, 2013
Birks DK et ah. Claudin 6 is a positive marker for atypical teratoid/rhabdoid tumors. Brain Pathol. 20(1):140-50, 2010
Koral К et al: Imaging characteristics of atypical teratoid-rhabdoid tumor in children compared with medulloblastoma. AJR Am J Roentgenol. 190(3):809—14, 2008
Warmuth-Metz M etal: CT and MR imaging in atypical teratoid/rhabdoid tumors of the central nervous system. Neuroradiology. 50(5):447—52, 2008
Squire SE et al: Atypical teratoid/rhabdoid tumor: the controversy behind radiation therapy. J Neurooncol. 81(1):97—111, 2007
Meyers SP et al: Primary intracranial atypical teratoid/rhabdoid tumors of infancy and childhood: MRI features and patient outcomes. AJNR Am J Neuroradiol. 27(5) 962-71, 2006
