1. Общие характеристики пинеобластомы:
• Лучший диагностический критерий:
о Дети с крупным гиперденсным объемным образованием гетерогенной структуры, расположенным в пинеальной области, характеризующимся периферическим типом кальцификации
• Локализация:
о Эпифиз:
- Пинеальные объемные образования локализуются ниже валика мозолистого тела
- Опухоль приподнимает внутренние церебральные вены
- Уплощение/компрессия пластинки четверохолмия
о Часто наблюдается инвазия прилежащих структур мозга:
- Мозолистое тело, таламус, срединные структуры мозга, червь мозжечка
• Размеры:
о Крупные (наиболее часто > 3 см)
• Морфология:
о Дольчатое объемное образование неправильной формы с нечеткими краями
2. КТ при пинеобластоме:
• Бесконтрастная КТ:
о Объемное образование смешанной плотности; солидный компонент часто гиперденсный
о Часто наблюдаются Са++, расположенные в периферических отделах образования
о Почти в 100% случаев наблюдается обструктивная гидроцефалия
• КТ с контрастированием:
о Характер накопления контраста варьирует от слабого до интенсивного, но всегда является гетерогенным
(а) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: определяется инфильтративное, умеренно гипер-денсное объемное образование с нечеткими границами, сконцентрированное вокруг пинеальной области. Обратите внимание на кальцификаты, расположенные в периферических отделах опухоли. При подробной оценке обнаруживается инвазия прилежащих тканей мозга. Определяется компрессия сильвиева водопровода, вызывающая развитие гидроцефалии.
(б) МРТ, ДВИ, аксиальный срез: определяется ограничение диффузии в области солидного объемного образования. Данная методика позволяет более четко визуализировать границы новообразования и инвазию прилежащей ткани мозга.
3. МРТ при пинеобластоме:
• Т1-ВИ:
о Неоднородный сигнал; изо-/гипоинтенсивный солидный компонент
• Т2-ВИ:
о Неоднородный сигнал:
- Солидный компонент более часто имеет изо-/гипоинтенсивный, чем слегка гиперинтенсивный по отношению к коре сигнал
- Часто наблюдаются некротический/геморрагический, кистозный компоненты
о Характерно наличие умеренного перифокального отека
• Т2*GRE:
о Могут наблюдаться участки «выцветания» изображения, обусловленные кальцификацией и кровоизлиянием
• ДВИ:
о Ограничение диффузии в области солидного компонента
о Значения ИКД меньше, чем в герминоклеточных опухолях (ГКО)
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о Гетерогенный характер накопления контраста
• МР-спектроскопия:
о ↑ пика холина, ↓ пика NAA
о Выраженные пики глутамата и таурина (3,4 ppm), описанные в литературе при ТЕ 20 мс
4. Другие методы исследования:
• Повышения уровня сывороточных опухолевых маркеров не наблюдается
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о МРТ с получением постконтрастных Т1-ВИ, ДВИ
• Советы по протоколу исследования:
о Перед операцией выполните диагностическую визуализацию всей центральной нервную системы:
- В 15-45% наблюдается диссеминация через СМЖ
о Сагиттальные изображения идеально подходят для анатомической оценки пинеальной области
(а) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у мужчины 23 лет, поступившего в приемное отделение с жалобами на сохраняющиеся в течение нескольких недель головных болей и с недавно появившимся затуманиванием зрения, в пинеальной области определяется кальцифицированное объемное образование.
Наблюдаются умеренная обструктивная гидроцефалия и «стуше-ванность» стенок увеличенных боковых желудочков.
(б) MPT, Т1-ВИ MPRAGE, сагиттальный срез: у того же пациента в пинеальной области определяется дольчатое объемное образование. III/боковые желудочки умеренно увеличены в размерах, наблюдается нисходящая дислокация миндалин мозжечка.
в) Дифференциальная диагностика пинеобластомы:
1. Герминоклеточные опухоли (ГКО):
• Герминома: невозможно отличить от ПБ при визуализации
• Зрелая тератома:
о Вторая по встречаемости ГКО и опухоль пинеальной области
о Гетерогенное поликистозное объемное образование с включениями Са++ и жира
• Хориокарцинома, опухольэндодермального синуса, эмбриональноклеточная карцинома:
о Встречается нечасто, имеет высокую степень злокачественности
о Характерно повышение уровней сывороточных опухолевых маркеров:
- Хориокарцинома: β-ХГЧ
- Опухоль энтодермального синуса: α-фетопротеин (АФП)
- Эмбриональноклеточная карцинома: β-ХГЧ и АФП
• 10% ГКО обладают смешанным клеточным составом (смешанные ГКО)
2. Другие опухоли паренхимы эпифиза (ОПЭ):
• Пинеоцитома (grade I), опухоль паренхимы эпифиза промежуточной дифференцировки (ОПЭПД; grade II-III)
• Развиваются из клеток эпифиза паренхимы
• Хорошо визуализируемое объемное образование с кальцификацией «взрывного» характера
• Пациенты более старшей возрастной группы в сравнении с пинеобластомами
• Ген палочно-колбочного гомеобокса (CRX) экспрессируется как в опухолях паренхимы эпифиза, так и в некоторых медуллобластомах и ПНЭО
3. Папиллярная опухоль пинеальной области:
• Встречается редко, обычно в более старших возрастных группах
4. Трилатеральная ретинобластома:
• Некоторые авторы считают, что примитивная круглоклеточная пинеальная опухоль в сочетании с ретинобластомой является ПБ
• Выполните поиск поражений глаз
5. Астроцитома:
• Редко развивается из эпифиза
• Более часто развивается из таламуса или крыши среднего мозга
• Наиболее часто встречается пилоцитарная астроцитома (grade I)
• Тектальная астроцитома
о Хорошо отграниченное от окружающих структур тектальное объемное образование с экспансивным типом роста, не накапливающее контраст
• Таламическая астроцитома:
о Парамедианное объемное образование гиперинтенсивного на Т2-ВИ сигнала; может иметь кистозную структуру с пристеночным узловым солидным компонентом, накапливающим контраст
6. Менингиома:
• Женщины (5-7-е десятилетия жизни)
• Округлое объемное образование с четкими контурами, имеющее связь с твердой мозговой оболочкой, изоинтенсивное по отношению к коре на всех последовательностях и характеризующееся интенсивным гомогенным характером накопления контраста
• Менингиомы пинеальной области развиваются из намета мозжечка, серпа
• Дуральный «хвост» (35-80%)
7. Метастатическое поражение:
• Метастатическое поражение эпифиза встречается редко
• Сообщается о случаях аденокарциномы
(а) МРТ, Т2-ВИ: у этого же пациента определяется, что объемное образование имеет неоднородно гиперинтенсивный сигнал. В структуре опухоли визуализируются множественные кистозные компоненты.
Наблюдается отек диска зрительного нерва с протрузией головки зрительного нерва и дилатацией оболочек зрительного нерва.
(б) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, режим подавления сигнала от жира: у того же пациента определяется высокоинтенсивное, но гетерогенное контрастирование объемного образования.
Предоперационный дифференциальный диагноз: опухоль паренхимы эпифиза промежуточной дифференцировки или папиллярная опухоль пинеальной области.
Окончательный диа гноз - пинеобластома IV степени злокачественности по классификации ВОЗ (grade IV).
г) Патология:
1. Общие характеристики пинеобластомы:
• Этиология:
о Развивается из эмбриональных предшественников клеток паренхимы эпифиза (пинеалоцитов) о Пинеалоциты несут фотосенсорную и нейроэндокринную функцию
о Единый филогенетический предшественник клеток сетчатки и паренхимы эпифиза как светочувствительных органов
• Генетика:
о Мутации герминальной линии по типу потери эффекта гена DICER1 → аутосомно-доминантный синдром дистинктивной опухолевой/диспластической предрасположенности (синдром DICER 1), включающий в себя ПБ
- Ген DICER 1 является важным геном восприимчивости для ПБ, медуллоэпителиомы цилиарного тела
о В некоторых источниках сообщается о делециях 11 хромосомы
о Мутации герминальной линии гена ретинобластомы RB1 → «трилатеральные» ретинобластомы:
- Билатеральные ретинобластомы + ПНЭО-подобная ПБ
- Встречаемость ПБ при билатеральных ретинобластомах в 10 раз больше, чем при унилатеральных
2. Стадирование и классификация пинеобластомы:
• IV степень злокачественности по классификации ВОЗ (grade IV)
• Разработана прогностическая система градации для ОПЭ: о Grade 1 = пинеоцитома
о Grade 2 и 3 = ОПЭ промежуточной дифференциации:
- Grade 2 при < 6 митозах, но положительном результате иммуногистохимического исследования на нейрофиламенты
- Grade 3 при > 6 митозах или < 6 митозах, но отрицательном результате иммуногистохимического исследования на нейрофиламенты
о Grade 4 = ПБ
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Мягкое рыхлое объемное образование с нечеткими контурами, инфильтрирующее окружающие структуры
• Компрессия/инвазия сильвиева водопровода, что приводит к развитию гидроцефалии
• При аутопсии часто обнаруживается диссеминация через СМЖ
4. Микроскопия:
• Высокая целлюлярность опухоли:
о Частые митозы, повышенный MIB-1
д) Клинические признаки пинеобластомы:
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о ↑ внутричерепного давления (гидроцефалия):
- Головная боль, тошнота, рвота, летаргия
- Отек диска зрительного нерва, паралич отводящего нерва
• Другие признаки/симптомы:
о Синдром Парино, атаксия
• Клинический профиль:
о Дети младшего возраста с синдромом Парино, признаками ↑ внутричерепного давления
2. Демография:
• Возраст:
о Дети, молодые взрослые (опухоль редко наблюдается до пятого десятилетия жизни)
о Средний возраст при диагностике заболевания = 3 года
• Пол:
о М:Ж=1:2
• Эпидемиология:
о ОПЭ составляют 0,5-1 % от первичных опухолей мозга и 15% от новообразований пинеальной области
о ПБ составляют 30-45% ОПЭ
3. Течение и прогноз:
• Часто наблюдается обсеменение через СМЖ:
о У 45% пациентов может наблюдаться диссеминация по спинному мозгу при МРТ и/или исследовании ликвора
• Имеются редкие сообщения о гематогенном метастатическом поражении костей
• Прогноз неблагоприятный; медиана выживаемости составляет 16-25 месяцев с момента выявления
е) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• При подозрении на то, что объемное образование пинеальной области является КГО (встречается более часто, чем ОПЭ):
о Определите, повышен ли уровень сывороточных опухолевых маркеров
о Мужского ли пола пациент
о Сочетается ли оно с супраселлярным объемным образованием (герминомой)
2. Советы по интерпретации изображений:
• Как ПБ, так и герминомы часто дают гиперденсный сигнал на КТ (гипоинтенсивный на Т2-ВИ) и склонны к диссеминации через СМЖ
• Периферическая кальцификация «взрывного» характера типична для ПБ, центральные кальцификаты, «поглощенные» опухолью, характерны для классической герминомы
3. Советы по анализу клинической картины:
• Астроцитомы пинеальной области обычно не проявляются синдромом Парино
ж) Список литературы:
Choudhri AF et al: Diffusion characteristics of pediatric pineal tumors. Neuroradiol J. ePub, 2015
Alkhotani A et al: A 49 year-old woman with a pineal mass. Brain Pathol 24(2): 191—2, 2014
de Kock L et al: Germ-line and somatic DICER 1 mutations in pineoblastoma. Acta Neuropathol. 128(4):583-95, 2014
Farnia В et al: Clinical outcomes and patterns of failure in pineoblastoma: a 30-year, single-institution retrospective review. World Neurosurg 82(6) 1232-1241, 2014
Jouvet A et al: Pineal parenchymal tumours and pineal cysts. Neurochirurgie. ePub, 2014
Kakigi T et al: Quantitative imaging values of CT, MR, and FDG-PET to differentiate pineal parenchymal tumors and germinomas: are they useful? Neuroradiology 56(41:297-303, 2014
Manila A et al: Is CRX protein a useful marker in differential diagnosis of tumors of the pineal region? Pediatr Dev Pathol. 17(2):85—8, 2014
Ramasubramanian A et al: Incidence of pineal gland cyst and pineoblastoma in children with retinoblastoma during the chemoreduction era. Am J Ophthalmol 156(41:825-9, 2013
Dumrongpisutikul N et al: Distinguishing between germinomas and pineal cell tumors on MR imaging. AJNR Am J Neuroradiol. 33(3):550-5, 2012
Villa S et al: Primary pineal tumors: outcome and prognostic factors-a study from the Rare Cancer Network (RCN). Clin Transl Oncol. 14(11):827-34, 2012
Cuccia V et al: Pinealoblastomas in children. Childs Nerv Syst. 22(6):577-85, 2006
