Диагностика метастазов рака молочной железы в лимфатические узлы на КТ
а) Определение:
• Наличие макроскопических или микроскопических метастазов рака молочной железы в лимфатических узлах грудной клетки
б) Лучевая анатомия:
1. Основные анатомические особенности метастазов рака молочной железы во внутригрудные лимфатические узлы:
• Рак молочной железы характеризуется определенным путем распространения в лимфатические узлы:
о В большинстве случаев дренирование осуществляется в гомолатеральные подмышечные лимфатические узлы
о Новообразования медиальных отделов молочной железы могут распространяться непосредственно во внутренние грудные лимфатические узлы
о Обычно надключичные и подключичные лимфатические узлы поражаются в последнюю очередь
о «Прыгающие» метастазы: опухолевые клетки минуют подмышечные или внутренние грудные лимфатические узлы
2. Важные анатомические особенности метастазов рака молочной железы во внутригрудные лимфатические узлы:
• Подмышечная область делится малой грудной мышцей на три отдела, причем отток лимфы обычно происходит последовательно от I отдела через II отдел к III отделу:
о I отдел: ниже и латеральнее малой грудной мышцы
о II отдел: позади малой грудной мышцы
о III отдел: выше и медиальнее малой грудной мышцы
• Цепь внутренних грудных лимфатических узлов проходит от диафрагмы до 1-го межреберного промежутка; наибольшее количество лимфатических узлов расположено в первых трех межреберных промежутках:
о Размер лимфатических узлов в норме < 6 мм
о Расположены по ходу внутренней грудной артерии или вены вдоль края грудины
(а) Пациентка с распространенным раком правой молочной железы. На совмещенных изображениях при КТ с контрастным усилением в правой молочной железе определяется крупное объемное образование, накапливающее контрастное вещество. Также выявляются метастазы в кожных покровах и подмышечных и подгрудных лимфатических узлах.
(б) Больная раком молочной железы. При КТ с контрастным усилением на реконструкции в коронарной плоскости в левой молочной железе визуализируется объемное образовани. Кожные покровы над образованием утолщены. Также выявляются увеличенные надключичные лимфатические узлы и метастазы в грудине. Рак молочной железы обычно сначала распространяется в подмышечные и внутренние грудные лимфатические узлы, а затем в надключичные.
в) Клинические аспекты:
1. Стадирование метастазов рака молочной железы во внутригрудные лимфатические узлы:
• Классификация TNM рака молочных желез разработана Американским объединенным комитетом по изучению рака
• Стадирование поражения лимфатических узлов при раке молочных желез:
о NX: лимфатические узлы не могут быть оценены
о N0: метастазы в регионарных лимфатических узлах отсутствуют
о N1: метастазы в 1 -3 подмышечных лимфатических узлах
о N2: метастазы в 4-9 подмышечных или внутренних грудных лимфатических узлах
о N3a: поражение > 10 подмышечных или подгрудных лимфатических узлов
о N3b: метастазы в подмышечных и внутренних грудных лимфатических узлах
о N3c: метастазы в надключичных лимфатических узлах
2. Значимость метастазов рака молочной железы во внутригрудные лимфатические узлы:
• В США рак молочной железы является наиболее распространенным злокачественным новообразованием у женщин (>200000 новых случаев в год):
о На момент выявления рака молочной железы метастазы в регионарных лимфатических узлах обнаруживают в 30% случаев, отдаленные метастазы - в 5% случаев
о Метастазы формируются в 20% случаев
• Степень поражения лимфатических узлов влияет на тактику лечения пациента:
о Микрометастазы (<2 мм опухолевых клеток) в 1-3 подмышечных лимфатических узлах расценивают как категорию N1b и стадию 1В
о Категория N1 соответствует как минимум стадии II опухоли - При опухолях II стадии выполняется органосохраняющая операция или мастэктомия с последующим проведением лучевой терапии и, возможно, химиотерапии
Биопсия сторожевых лимфатических узлов или диссекция подмышечных лимфатических узлов
В зависимости от состояния опухоли проводится лечение гормональными препаратами или препаратами, нацеленными против рецептора человеческого эпидермального фактора роста 2 (HER2)
о Категория N2 соответствует как минимум стадии III опухоли: - При опухолях III стадии часто сначала проводится неоадъювантная химиотерапия, а затем хирургическое вмешательство:
Предпочтительно выполнять диссекцию подмышечных лимфатических узлов
о Поражение внутренних грудных лимфатических узлов обычно классифицируют как категорию N3b (стадия IIIC)
• Степень поражения лимфатических узлов влияет на прогноз
о Стадия II: показатель пятилетней выживаемости составляет 93%
о Стадия III: показатель пятилетней выживаемости составляет 72%
• Гистологический тип опухоли определяет характер ее распространения:
о Метастазирование зависит от молекулярных особенностей
о Вторичные опухоли могут характеризоваться нарушением экспрессии рецепторов, экспрессируемых первичным новообразованием
о HER2-позитивные опухоли характеризуются большей вероятностью метастазирования в лимфатические узлы
о По сравнению с HER2-лозитивным раком молочной железы тройная негативная форма характеризуется менее благоприятным прогнозом, но меньшей вероятностью поражения регионарных лимфатических узлов
(а) Пациентка с метастазами рака молочной железы. При КТ с контрастным усилением определяется увеличенный левый внутренний грудной лимфатический узел. Внутренняя грудная артерия смещена латерально, что подтверждает локализацию лимфатического узла. В норме размер внутренних грудных лимфатических узлов < 6 мм. При большем размере узла у больных раком молочной железы следует заподозрить его вовлечение в опухолевый процесс.
(б) Пациентка с метастазами рака молочной железы. При КТ с контрастным усилением визуализируется увеличенный правый надключичный лимфатический узел, что соответствует категории N3c опухоли.
г) Клинические показания. Стадирование поражения лимфатических узлов:
• Диссекция подмышечных лимфатических узлов:
о Сочетается с органосохраняющей резекцией молочной железы или мастэктомией
о Достоверный метод диагностики метастазов в подмышечных лимфатических узлах
о Выполняется в том случае, если при биопсии сторожевых лимфатических узлов метастазы были обнаружены как минимум в одном подмышечном лимфатическом узле
• Биопсия сторожевых лимфатических узлов:
о Меньшая чувствительность по сравнению с диссекцией подмышечных лимфатических узлов
о Меньшая вероятность получения ложноотрицательных результатов
• В случае «клинически позитивных лимфатических узлов», выявленных лучевыми методами исследования или при физикальном осмотре, выполняется диссекция подмышечных лимфатических узлов
• В случае «клинически негативных лимфатических узлов» у пациентов с небольшими опухолями выполняется биопсия сторожевых лимфатических узлов:
о При положительном результате биопсии проводится диссекция подмышечных лимфатических узлов
д) Особеннсоти интерпретации изображений:
• УЗИ: основной метод для неинвазивной оценки поражения подмышечных лимфатических узлов
• ФДГ-ПЭТ/КТ позволяет выявить метастазы в лимфатических узлах, которые ранее подозрений не вызывали
• КТ часто проводится по другим показаниям или при распространенной форме опухоли
• Роль МРТ в оценке подмышечных лимфатических узлов ограничена
• Морфологические особенности лимфатических узлов, позволяющие заподозрить их поражение у пациентов с выявленным ранее раком молочной железы:
о Округлая форма, выраженное увеличение, резкие отличия от других видимых подмышечных лимфатических узлов, отсутствие жировых ворот, спикулообразный контур, гетерогенный характер контрастирования
е) Список литературы:
1. Chikarmane SA et al: Metastatic patterns of breast cancer subtypes: what radiologists should know in the era of personalized cancer medicine. Clin Radiol. 70(1):1-10, 2015