Диагностика метастазов в кости скелета на рентгене, КТ, ПЭТ
а) Определение:
• Поражение костей скелета злокачественной опухолью
• Пути распространения: имплантационный, гематогенный, лимфогенный
б) Лучевые признаки метастаза опухоли в кости скелета:
1. Основные особенности:
• Оптимальный диагностический ориентир:
о Склеротический или литический очаг (очаги)
2. Рентгенография:
• Рентгенография обладает низкой чувствительностью; патологический очаг визуализируется лишь при значительном объеме пораженной кости
• Склеротический или литический очаг (очаги)
• Деструкция кортикального слоя
• Патологический очаг может быть изолированным, диффузным или вызывать вздутие кости
3. КТ:
• По сравнению с рентгенографией позволяет выявить больше патологических очагов, однако предпочтительным методом диагностики не является
• Склеротический или литический очаг (очаги):
о Небольшие и единичные очаги в кости часто пропускают
• Патологический очаг может быть изолированным, диффузным или вызывать вздутие кости
• Высокий риск развития перелома позвонка и сдавления спинного мозга:
о Поражение 50-60% тела позвонка без деструкции других элементов
о Поражение 35-40% тела позвонка и деструкция 25-30% реберно-позвоночного сустава (грудной отдел позвоночника)
о Поражение 20-25% тела позвонка и деструкция задних элементов позвонка (нижняя часть грудного отдела позвоночника и поясничный отдел позвоночника)
• Феномен «вспышки» (остеобластический ответ):
о Возникновение новых или увеличение ранее выявленных склеротических очагов в костях после начала лечения (например, 2-3 курсов химиотерапии) при положительной динамике изменений в других органах или стабильном течении
о При выявлении не следует прекращать начатое лечение
о Описан при раке легких, молочных желез и предстательной железы
(а) Пациент с метастазами рака предстательной железы. При КТ с контрастным усилением в переднем отрезке ребра справа определяется склеротический метастаз. Также в прилежащих отделах грудной стенки выявляется мягкотканное объемное образование.
(б) У этого же пациента при остеосцинтиграфии в передней проекции в переднем отрезке 4-го ребра справа визуализируется очаг накопления РФП. При остеосцинтиграфии остеобластические и остеолитические метастазы характеризуются повышенным уровнем поглощения РФП, однако литические метастазы с крайне агрессивным ростом могут РФП не накапливать. Остеосцинтиграфия является предпочтительным и наиболее экономически выгодным методом выявления метастазов в костях скелета.
(а) Пациент с метастазами немелкоклеточного рака легкого. При КТ с контрастным усилением в правой лопатке определяется единичный очаг, который легко мог быть пропущен при изучении изображения.
(б) У этого же пациента при остеосцинтиграфии в косой проекции в углу правой лопатки визуализируется очаг повышенного накопления РФП Благодаря высокой чувствительности остеосцинтиграфи я является методом выбора для обнаружения метастазов в костях скелета.
(а) Больная раком молочной железы. При прицельной рентгенографии органов грудной клетки в боковой проекции определяется грудной позвонок в виде слоновой кости . Картина встречается при метастазах, болезни Педжета и лимфоме. В данном случае в позвонке имеется остеобластический метастаз.
(б) Пациент с мелкоклеточным раком легкого. На совмещенных изображениях при первичной КТ с контрастным усилением (слева) и повторной через два месяца после начала химиотерапии (справа) визуализируется «отрицательная» динамика изменений в позвонках в отличие от других органов. Картина характерна для феномена «вспышки».
4. МРТ:
• Обладает высокой чувствительностью, однако предпочтительным методом диагностики не является
• Замещение костного мозга:
о Т1ВИ: низкая или гетерогенная интенсивность сигнала о Т2ВИ: гиперинтенсивный сигнал
о Т1ВИ с контрастным усилением в режиме FS: гомогенный или гетерогенный характер контрастирования
5. Методы медицинской радиологии:
• Остеосцинтиграфия:
о Наиболее чувствительный и экономически выгодный метод выявления литических и бластических метастазов
о Обычно наблюдается повышение накопления РФП
о Суперскан: диффузное и мономорфное накопление РФП в костях скелета при их метастатическом поражении; при этом относительный уровень поглощения РФП почками и мягкими тканями обычно низок или практически отсутствует
о Литические очаги с крайне агрессивным характером роста могут проявляться фотопеническими дефектами
о Феномен «вспышки» (остеобластический ответ):
- Повышение накопления РФП после начала лечения
- Соответствует скорее участкам остеобластической активности в леченных метастазах, чем прогрессированию метастатического процесса
- Показатель эффективности системной терапии
• ПЭТ/КТ:
о Наибольшая чувствительность
о Обычно наблюдается повышение накопления ФДГ
о Также описан феномен «вспышки» (как и при остеосцинтиграфин)
в) Дифференциальная диагностика метастазов опухоли в кости:
1. Гемангиома (позвоночник):
• Рентгенография: «вельветовая» структура
• КТ: литический очаг в теле позвонка с утолщенными трабекулами (структура «в горошек»)
2. Болезнь Педжета (позвоночник):
• Рентгенография: диффузное уплотнение и увеличение позвонков (в длину и ширину, но не в высоту)
3. Эностоз (костный островок):
• Рентгеноплотный узелок со спикулообразным контуром, сливающимся с окружающими трабекулами
г) Патоморфология метастазов опухоли в кости. Основные особенности:
• Этиология:
о Остеолитические метастазы: почечноклеточный рак, меланома, множественная миелома, немелкоклеточный рак легкого, рак щитовидной железы, неходжкинская лимфома, лангергансо-клеточный гистиоцитоз
о Остеобластические метастазы: рак предстательной железы, кар-циноид, мелкоклеточный рак легкого, лимфома Ходжкина, медуллобластома, синдром POEMS
о Сочетание остеолитических и остеобластических метастазов: рак молочных желез, органов желудочно-кишечного тракта и большинство плоскоклеточных карцином
(а) Пациент с распространенной аденокарциномой легкого. При нативной КТ определяется деструкция правого корня и пластинки дуги Th12-позвонка объемным образованием, растущим в просвет спинномозгового канала.
(б) На совмещенных изображениях при МРТ на Т1ВИ (слева), Т2ВИ (посередине) и Т1ВИ в режиме FS с контрастным усилением (справа) в корне дуги позвонка выявляется метастаз, распространяющийся в спинномозговой канал .Образование на первом изображении имеет гиперинтенсивный сигнал, на втором — умеренно гиперинтенсивный, на третьем — характеризуется гетерогенным контрастированием. При метастатическом процессе МРТ позволяет визуализировать поражение мягких тканей.
(а) Пациент с плоскоклеточным раком легкого. На совмещенных изображениях при КТ с контрастным усилением (слева) и ФДГ-ПЭТ/КТ (справа) в грудине определяется литический метастаз, характеризующийся поражением мягких тканей грудной стенки. Следует отметить наличие в центре метастаза зоны с низким уровнем поглощения ФДГ, соответствующей зоне некроза.
(б) У этого же пациента при остеосцинтиграфии в передней проекции в грудине визуализируется очаг, накапливающий РФП лишь по периферии. Остеолитические метастазы немелкоклеточного рака легкого обычно характеризуются повышенным уровнем поглощения РФП при остеосцинтиграфии и ФДГ при ПЭТ/КТ.
(а) На совмещенных изображениях при КТ с контрастным усилением (слева) и ФДГ -ПЭТ/КТ (справа) в верхней доле левого легкого определяется новообразование, инвазирующее прилежащий передний отрезок ребра слева. Новообразование характеризуется интенсивным уровнем поглощения ФДГ. Зона в центре, не накапливающая ФДГ, соответствует зоне некроза.
(б) Пациент с неходжкинской лимфомой. На совмещенных изображениях при КГ с контрастным усилением в сагиттальной плоскости (слева) и ФДГ -ПЭТ/КТ (справа) визуализируется инвазия грудины и мягких тканей медиастинальной лимфомой. Вовлечение кости в опухолевый процесс может происходить в результате прямой инвазии.
д) Клинические аспекты метастазов опухоли в кости:
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки:
о Боли
о Мягкотканное объемное образование
о Патологический перелом
о Сдавление спинного мозга
• Клинический профиль:
о Гиперкальциемия
2. Естественное течение заболевания и прогноз:
• Наличие в костях скелета метастазов указывает на неизлечимость заболевания и свидетельствует о неблагоприятном прогнозе
3. Лечение:
• Варьируется в зависимости от типа первичной опухоли; часто проводится химиотерапия
• В случае высокой вероятности развитии перелома позвонка следует срочно провести лучевую терапию, чтобы избежать сдавления спинного мозга
д) Список литературы:
1. Messiou С et al: The СТ flare response of metastatic bone disease in prostate cancer. Acta Radiol. 52(5):557—61, 2011
2. Georgy BA: Metastatic spinal lesions: state-of-the-art treatment options and future trends. AJNR AmJ Neuroradiol. 29(9):1605-11, 2008
3. Graham TS. The Ivory Vertebra Sign. Radiology. 235:614-615, 2005
4. Taneichi H et al: Risk factors and probability of vertebral body collapse in metastases of the thoracic and lumbar spine. Spine (Phila Pa 1976). 22(3):239-45, 1997
