Диагностика метастазов опухоли в плевру на рентгене, КТ, МРТ
а) Определение:
• Вторичные злокачественные опухоли, проявляющиеся узелками или объемными образованиями в плевре
• Наиболее частый этиологический фактор утолщения плевры злокачественного характера
б) Лучевые признаки:
1. Основные особенности метастаза опухоли в плевру:
• Оптимальный диагностический ориентир:
о Единичные или множественные узелки или объемные образования в плевре у пациентов со злокачественной опухолью
• Локализация:
о Висцеральный или париетальный листки плевры
о Односторонняя или двухсторонняя
• Морфологические особенности:
о Изолированный или диффузный характер поражения
2. Рентгенография метастаза опухоли в плевру:
• Единичные или множественные узелки или объемные образования в плевре
• Циркулярное узловое утолщение плевры
• Часто сочетаются с плевральным выпотом:
о На фоне большого выпота узелки в плевре могут не визуализироваться
(а) Пациент с метастазами почечноклеточного рака. На совмещенных изображениях при рентгенографии органов грудной клетки в ЗП проекции (слева) и КТ с контрастным усилением (справа) в плевре определяются множественные солидные узелки и объемные образования с дольчатым контуром, характеризующиеся гетерогенным накоплением контрастного вещества.
(б) Пациент с метастазами почечноклеточного рака. При КТ с контрастным усилением в плевре слева и справа визуализируются солидные метастазы. Наблюдается поражение медиастинальной плевры. Метастазы в плевре могут имитировать злокачественную мезотелиому. Следует отметить наличие выраженной лимфаденопатии средостения.
3. КТ метастаза опухоли в плевру:
• Узелки или объемные образования в плевре:
о Единичные или множественные; с одной или с обеих сторон
о Циркулярное узловое утолщение плевры
о Могут накапливать контрастное вещество
• Поражение медиастинальной плевры
• Вовлечение в опухолевый процесс междолевых щелей
• Утолщение плевры > 1 см
• Часто сочетаются с плевральным выпотом
• Рак легких:
о Узловое утолщение плевры на стороне первичной опухоли позволяет заподозрить наличие в плевре метастазов
о При КТ существует вероятность недооценить протяженность поражения
о Стадирование:
- Инвазия висцерального листка плевры: категория Т2
- Инвазия париетального листка плевры или медиастинальной плевры: категория Т3
- Злокачественный плевральный выпот или узелки в плевре: категория М1а, стадия IV
• Рак молочных желез:
о Плевральный выпот является наиболее частым проявлением метастатического поражения:
- Обычно на стороне первичной опухоли
о Утолщение плевры, узелки и объемные образования в плевре встречаются реже; в большинстве случаев сопровождаются плевральным выпотом
• Лимфома:
о Обычно небольшой плевральный выпот
о Может проявляться наличием бляшек, узелков и объемных образований в плевре:
- Может расти вдоль висцерального листка плевры и поражать мягкие ткани вне легкого
о Сопровождается лимфаденопатией средостения
о В редких случаях встречается изолированное поражение плевры
• Тимома:
о Бляшки, узелки и объемные образования в плевре:
- Различная вероятность развития плеврального выпота
о Одностороннее поражение наблюдается чаще, чем двухстороннее
о Может выявляться распространение в забрюшинное пространство
о Объемное образование в преваскулярном отделе средостения
(а) Пациент, страдающий раком нижней доли левого легкого (не показано). При КТ с контрастным усилением на реконструкции в коронарной плоскости определяется левосторонний плевральный выпот. Также в костальной и медиастинальной плевре елевой стороны выявляются массивные солидные метастазы, распространяющиеся вдоль верхнего края главной междолевой щели.
(б) Пациент с метастазами меланомы. При КТ с контрастным усилением визуализируется циркулярное утолщение плевры справа за счет метастазов, характеризующихся гетерогенной структурой и дольчатым контуром. Метастазы смещают средостение.
4. MPT метастаза опухоли в плевру:
• Т2ВИ:
о Гиперинтенсивный сигнал по сравнению с мышцами
• Т1ВИ с контрастным усилением:
о Гиперинтенсивный сигнал по сравнению с межреберными мышцами
о Контрастирование узелков в плевре
о Зарегистрированы случаи контрастирования жидкости в плевральной полости
• Характеристики метода:
чувствительность 100%,
специфичность 93%,
положительная прогностическая значимость (ППЗ) 96%,
отрицательная прогностическая значимость (ОПЗ) 100%
5. Методы медицинской радиологии. ПЭТ:
о Поглощение ФДГ злокачественным плевральным выпотом, узелками и объемными образованиями в плевре
о Характеристики метода: чувствительность 96,8%, специфичность 88,5%, ППЗ 93,8%, ОПЗ 93,9%
6. Рекомендации к проведению лучевых исследований:
• Оптимальный метод лучевой диагностики:
о При рентгенографии можно выявить патологические изменения на ранней стадии
о КТ органов грудной клетки является методом выбора, но существует вероятность недооценить протяженность поражения
о МРТ и ПЭТ облегчают установление границ поражения плевры
• Рекомендации по выбору протокола:
о Мультипланарная реконструкция изображений используется в трудных случаях и позволяет определять протяженность поражения
(а) Больной раком правого легкого. При КТ с контрастным усилением на реконструкции в сагиттальной плоскости определяется правосторонний плевральный выпот. Также в плевре справа обнаруживаются метастазы, проявляющиеся узловым утолщением плевры вдоль междолевых щелей. Кроме того, метастазы выявляются в легком.
(б) Пациент с метастазами остеосаркомы. При КТ с контрастным усилением в плевре слева визуализируются множественные солидные кальцифицированные метастазы. В большинстве случаев источником солидных метастазов в плевре являются рак легких и аденокарцинома. Однако в плевру может метастазировать любое злокачественное новообразование.
в) Дифференциальная диагностика метастаза опухоли в плевру:
1. Злокачественная мезотелиома:
• Наиболее частое первичное новообразование плевры
• В 80% случаев возникает вследствие воздействия асбеста
• В 10% случаев в плевре выявляются бляшки
• Более высокая вероятность развития плеврального выпота (95% против 50%)
2. Локализованная фиброзная опухоль плевры:
• Небольшие образования; гомогенная структура, прилежат под тупым углом
• Крупные образования; гетерогенная структура, прилежат под острым углом
• Кальцификация встречается редко
3. Фиброз плевры и фиброторакс:
• Заполнение плевральной полости соединительной тканью
• Геморрагический и туберкулезный выпот, эмпиема
• Поражение паренхимы легких после перенесенного туберкулеза или эмпиемы
• Медиастинальная плевра остается интактной в 88% случаев
• Может выявляться обширное обызвествление
4. Осумкованный плевральный выпот:
• Отсутствует циркулярное поражение
• Медиастинальная плевра обычно остается интактной
• Равномерное (не узловое) утолщение прилежащих отделов плевры
5. Фиброз плевры, обусловленный воздействием асбеста:
• Двухстороннее утолщение плевры (25% грудной полости)
• Одностороннее утолщение плевры (50% половины грудной полости)
• Утолщение плевры > 5 мм в любом месте
• Кальцификаты выявляются редко (в отличие от плевральных бляшек)
6. Круглый ателектаз:
• Опухолеподобное образование периферической локализации, прилежащее к плевре
• Утолщение прилежащих отделов плевры
• Встречается при поражении плевры, обусловленном воздействием асбеста, или хроническом плевральном выпоте
7. Плевродез:
• Утолщение париетального и висцерального листков плевры
• Отложения талька при КТ характеризуются повышенной плотностью
8. Спленоз:
• Селезеночные имплантаты на поверхности плевры или брюшины
• Сведения в анамнезе о травме или хирургическом вмешательстве
• Узелки или объемные образования в плевре, обычно с одной стороны
• Диагноз ставят по результатам сцинтиграфии с серным коллоидом, меченным Тс-99m, или с эритроцитами, поврежденными при нагревании и меченными Тс-99m
9. Эпителиоидная гемангиоэндотелиома:
• Редкая васкуляризированная опухоль легких и печени
• Плевральный выпот и узловое утолщение плевры
• Имитирует метастазы в плевре и ЗМП
г) Патоморфология метастаза опухоли в плевру:
1. Основные особенности:
• Этиология:
о Наиболее частое злокачественное новообразование плевры:
- Аденокарцинома - наиболее частый клеточный тип
- Рак легких - 40%
- Рак молочных желез - 20%
- Лимфома - 10%
- Неустановленный первичный очаг - 10%
- Рак яичника и желудка — 5%
о Вовлечение в опухолевый процесс плевры:
- Гематогенный или лимфогенный пути распространения опухоли
- Прямая инвазия опухолью
• Плевральная полость; пространство, в котором могут аккумулироваться жидкость и клетки
• Висцеральный листок плевры поражается чаще, чем париетальный
• Метастазы рака легких в париетальном листке плевры:
о Распространение опухоли через плевральную полость из пораженного висцерального листка плевры
о Слущивание опухолевых клеток с висцеральной плевры
• Метастазы рака легких в плевре:
о Инвазия лимфатических сосудов грудной клетки
о Гематогенное распространение метастазов в печени
• В случае расположения первичной опухоли ниже диафрагмы источником метастазов в плевре обычно являются метастазы в печени
2. Макроскопические патоморфологические и хирургические особенности:
• Плевра характеризуется богато выраженной сетью лимфатических сосудов
• Висцеральный листок плевры поражается чаще, чем париетальный
• Считается, что плевральный выпот является результатом обструкции лимфатических сосудов плевры опухолью:
о Серозный, серозно-геморрагический или геморрагический характер выпота
• Связь между протяженностью метастатического поражения и вероятностью возникновения плеврального выпота отсутствует
• Иногда метастазы в плевре могут выявляться только при хирургическом вмешательстве
3. Микроскопические особенности:
• Злокачественный выпот; обычно экссудативный, редко — транссудативный
• Диагноз ставят по наличию опухолевых клеток в плевре или жидкости из плевральной полости
• Цитологический анализ обладает большей чувствительностью, чем чрескожная биопсия плевры
• Диагностическая мощность эксфолиативной торакоскопии и биопсии плевры составляет соответственно 90-95% и 50-60%
д) Клинические аспекты метастаза опухоли в плевру:
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки:
о Одышка при физической нагрузке
о Кашель
о Выраженность зависит от количества жидкости в плевральной полости и от функции легких
• Другие симптомы:
о Потеря веса и слабость
о Боли в груди вследствие поражения париетального листка плевры или грудной стенки
о На момент выявления у 1/3 пациентов обнаруживают лимфаденопатию
о В 25% случаев симптомы отсутствуют
2. Естественное течение заболевания и прогноз:
• Неблагоприятный прогноз, поскольку опухоль считается распространенной
• Низкая выживаемость после выявления, особенно при раке легких или желудка
• При раке молочных желез в зависимости от проводимого лечения может характеризоваться большей выживаемостью
• Рак легких; метастазы в плевре; стадия IV
3. Лечение:
• При отсутствии симптомов лечение может быть отложено
• Повторная пункция плевральной полости в амбулаторных условиях
• Предпочтительнее выполнять плевродез тальком:
о Альтернативой является применение доксициклина и тетрациклина
• Отсроченное выполнение пункции плевральной полости может снизить эффективность плевродеза
е) Диагностические пункты метастаза опухоли в плевру:
1. Следует учитывать:
• Видеоторакоскопия позволяет визуализировать плевральную полость, обнаруживать патологические изменения плевры и выполнять циторедуктивные операции
• При видеоторакоскопии может быть выполнен плевродез
• Важную роль играет проведение планирования хирургического вмешательства с использованием различных методов диагностики
2. Ключевые моменты при интерпретации изображений:
• При плевральном выпоте у пациентов со злокачественными опухолями следует заподозрить наличие метастазов в плевре, даже если отсутствует ее утолщение
• При КТ существует вероятность недооценить протяженность поражения
• В трудных случаях могут использоваться МРТ и ПЭТ
ж) Список литературы:
1. Hayes SA et al: Imaging of thoracic cavity tumors. Surg Oncol Clin N Am. 23(4):709-33, 2014
2. Martinez-Jimenez S et al: Imaging features of thoracic metastases from gynecologic neoplasms. Radiographics. 34(6): 1742-54, 2014
3. Kruse M et al: FDG PET/CT in the management of primary pleural tumors and pleural metastases. AJR Am J Roentgenol. 201 (2): W215-26, 2013
4. Qureshi NR et al: Imaging of pleural disease. Clin Chest Med. 27(2): 193-213, 2006
5. Rosado-de-Christenson MLetal: From the archives oftheAFIP: Localized fibrous tumor of the pleura. Radiographics. 23(3):759-83, 2003
6. Leung AN et al: CT in differential diagnosis of diffuse pleural disease. AJR Am J Roentgenol. 154(3):487-92, 1990
