Диагностика опухоли органов брюшной полости во внутригрудные лимфатические узлы на рентгене, КТ
а) Определение:
• Наличие макроскопических или микроскопических метастазов злокачественных опухолей органов брюшной полости в лимфатических узлах грудной клетки
б) Лучевая анатомия метастазов опухолей органов брюшной полости в лимфатические узлы:
2. Лимфатический дренаж печени:
• Два различных пути метастазирования первичных и вторичных злокачественных опухолей печени в лимфатические узлы:
о Глубокая сеть лимфатических сосудов, дренирующаяся в воротную и печеночные вены:
- Лимфатические сосуды проходят вдоль ветвей воротной вены до ворот печени, а затем впадают в грудной проток или его цистерну
- Лимфатические сосуды проходят вдоль печеночных вен до средних перидиафрагмальных лимфатических узлов (юкста-диафрагмальные лимфатические узлы, прилежащие к нижней полой вене)
о Поверхностная сеть лимфатических сосудов (обширна, расположена под капсулой Глиссона):
- Гепатодуоденальная и желудочно-печеночная связки (чаще всего):
Отток лимфы в ворота печени обусловливает наличие метастазов в перипортальных лимфатических узлах
От перипортальных лимфатических узлов лимфа может оттекать в чревный ствол, грудной проток или его цистерну
- Диафрагмальное лимфатическое сплетение (часто упускается из виду):
Отделы печени, прилежащие к диафрагме, дренируются в передние (кардиодиафрагмальные) и средние (юкстадиафрагмальные) перидиафрагмальные лимфатические узлы
- Серповидная связка (редко):
Отделы печени, прилежащие к серповидной связке, дренируются в подгрудинные и эпигастральные лимфатические узлы передней брюшной стенки, а затем во внутренние грудные лимфатические узлы
3. Лимфатический дренаж брюшной полости:
• В большинстве случаев лимфа от злокачественных опухолей оттекает в регионарные лимфатические узлы, локализация которых зависит от расположения опухоли
• Лимфа от регионарных лимфатических узлов оттекает в центральные лимфатические узлы, расположенные у основания чревного ствола, верхних брыжеечных артерий, или в парааортальные лимфатические узлы
• Лимфа от чревных, брыжеечных и парааортальных лимфатических узлов оттекает в грудной проток или его цистерну
4. Варианты анатомии грудного протока:
• Грудной проток:
о Наиболее крупный лимфатический сосуд
о В него оттекает 75% лимфы
о Преимущественно лимфа оттекает от цистерны грудного протока (расположена в его основании)
о Собирает лимфу от органов брюшной полости и нижних конечностей (слияние лимфатических стволов) и дренируется в вены шеи
о Обычно протягивается вдоль правого контура нижних отделов средостения и на уровне тел Th5-6 позвонков переходит в левую половину заднего средостения
о Обычно впадает в область слияния левой внутренней яремной и левой подключичной вен
• Варианты анатомии грудного протока и оттока от него лимфы:
о Лимфатические узлы средостения и корней легких часто дренируются непосредственно в грудной проток:
- Несостоятельность клапанов обеспечивает распространение злокачественных новообразований органов брюшной полости в лимфатические узлы средостения и корней легких
о Грудной проток не переходит на левую сторону и дренируется в венозную систему шеи с правой стороны (2-6%):
- Обусловливает возникновение солитарных метастазов в правых надключичных лимфатических узлах
о Удвоение грудного протока (1-1,5%):
- Обусловливает двухстороннюю лимфаденопатию надключичной области
(а) Пациент с метастазами почечноклеточного рака. При рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции определяется метастатическая лимфаденопатия корня правого легкого и правой паратрахеальной области.
(б) У этого же пациента при рентгенографии органов грудной клетки в боковой проекции в нижней части прикорневого «окна» визуализируется мягкотканный дефект наполнения, соответствующий увеличенным бифуркационным лимфатическим узлам.
Злокачественные опухоли органов брюшной полости часто метастазируют в лимфатические узлы средостения и корней легких.
(а) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением на реконструкции в коронарной плоскости определяется накопление контрастного вещества увеличенными бифуркационными, правыми паратрахеальными лимфатическими узлами и лимфатическими узлами корня правого легкого. Метастазы почечноклеточного рака обычно гиперваскуляризированы, вследствие чего могут интенсивно накапливать контрастное вещество в зависимости от фазы контрастирования.
(б) Пациент с метастазами рака толстой кишки. При КТ с контрастным усилением визуализируется крупный конгломерат лимфатических узлов, характеризующийся гетерогенным накоплением контрастного вещества и наличием зоны некроза в центре. Конгломерат сдавливает и, вероятно, инвазирует верхнюю полую вену. Следует отметить наличие двухстороннего плеврального выпота.
(а) Пациент с внутрипеченочной холангиокарциномой. При КТ с контрастным усилением определяется увеличение переднего перидиафрагмального (кардиодиафрагмального) лимфатического узла за счет наличия метастаза.
(б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением на реконструкции в косокоронарной плоскости визуализируется передний пери диафрагмальный лимфатический узел, содержащий метастаз. Злокачественные опухоли печени, расположенные вблизи диафрагмы, могут метастазировать в передние и средние перидиафрагмальные лимфатические узлы.
в) Клинические аспекты метастазов опухолей органов брюшной полости в лимфатические узлы:
1. Значимость:
• Знание путей оттока лимфы играет большую роль в оценке метастатического поражения:
о Позволяет установить наиболее вероятное расположение первичного очага по локализации измененных лимфатических узлов
о При наличии первичной злокачественной опухоли позволяет осуществлять поиск метастазов в лимфатических узлах определенной группы
о Облегчает выявление метастазов в лимфатических узлах при их рецидивировании, позволяет определять эффективность лечения
2. Новообразования печени:
• Первичные и вторичные злокачественные опухоли, расположенные вблизи купола печени, могут метастазировать в передние и средние перидиафрагмальные лимфатические узлы через поверхностное диафрагмальное лимфатическое сплетение
• Первичные и вторичные злокачественные опухоли, расположенные вблизи серповидной связки печени, могут метастазировать во внутренние грудные лимфатические узлы через поверхностное лимфатическое сплетение серповидной связки
3. Злокачественные опухоли органов брюшной полости:
• В большинстве случаев лимфа от злокачественных опухолей органов брюшной полости оттекает в регионарные лимфатические узлы, а затем в грудной проток через его цистерну
• Злокачественные опухоли органов верхнего этажа брюшной полости метастазируют в лимфатические узлы грудной клетки различными путями:
о Распространяются в лимфатические узлы средостения и корней легких через параэзофагеальное лимфатическое сплетение из цистерны грудного протока
о Вследствие несостоятельности клапанов распространяются ретроградно из грудного протока в лимфатические узлы средостения и корней легких
о Распространяются в левые надключичные лимфатические узлы через грудной проток
о Распространяются в правые надключичные лимфатические узлы через правосторонний или удвоенный грудной проток (редко)
(а) Пациент с метастазами рака яичка. При рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции определяется лимфаденопатия корней легких, правой паратрахеальной области и АП окна.
(б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением визуализируется метастатическая лимфаденопатия корней легких и области бифуркации трахеи. Несостоятельность клапанов грудного протока обусловливает распространение метастазов злокачественных опухолей органов брюшной полости в лимфатические узлы средостения и корней легких, как показано в данном случае.
(а) Пациент с метастазами почечноклеточного рака. При КТ с контрастным усилением определяется изолированное увеличение лимфатического узла в корне левого легкого. В центре лимфатического узла выявляется зона некроза, по периферии-зона накопления контрастного вещества.
(б) Пациент с метастазами рака толстой кишки. При КТ с контрастным усилением визуализируется увеличенный правый надключичный лимфатический узел, содержащий метастаз. Злокачественные опухоли органов брюшной полости могут метаста-зировать в правый надключичный лимфатический узел при удвоении грудного протока (1-1,5%) или при его аномальном впадении в вены шеи с правой стороны (2-6%).
(а) Пациент с внутрипеченочной холангиокарциномой. При КТ с контрастным усилением определяются метастазы в нескольких передних перидиафрагмальных (кардиодиафрагмальных) лимфатических узлах. Случайной находкой стали эмболы в легочных артериях.
(б) Пациентка с метастазами рака яичника. При КТ с контрастным усилением визуализируются множественные кальцифицированные метастазы в лимфатических узлах корня правого легкого, бифуркационных и правых подмышечных лимфатических узлах. Муцинозные новообразования, например рак яичников и толстой кишки, могут обызвествляться и имитировать отдаленные очаги гранулематозной инфекции.
г) Список литературы:
1. Harisinghani М: Atlas of Lymph Node Anatomy. New York: Springer, 2012
2. Hematti H et al: Anatomy of the thoracic duct. Thorac Surg Clin. 21 (2):229—38, ix, 2011
