Диагностика псевдоаневризмы головного мозга по КТ, МРТ, аневризме
а) Определения:
• Локальная дилатация артериального сосуда, не образованная слоями, характерными для нормальной артериальной стенки:
о Полный разрыв артериальной стенки
б) Визуализация:
1. Общие характеристики псевдоаневризмы головного мозга:
• Лучший диагностический критерий:
о Неровное, часто веретеновидное выпячивание артерии в участке, нетипичном для МА
• Локализация:
о Внутричерепная локализация:
- Дистальные по отношению к виллизиевому кругу отделы СМА, ПМА, ЗМА
- Каменистный/кавернозный сегменты ВСА, позвоночная артерия (ПА)
• Морфология:
о Часто неровная ± веретеновидная форма
2. КТ при псевдоаневризме головного мозга:
• Бесконтрастная КТ:
о Ограниченная гематома, примыкающая к сосуду
о Переломы основания черепа ± другие КТ признаки травмы (например, ушибы головного мозга, ДАП, внемозговое кровоизлияние)
• КТ-ангиография:
о Локальная, часто неравномерная дилатация сосуда:
- Замкнутые соседними гематомы
(а) На рисунке сагиттального среза показаны последствия закрытой черепно-мозговой травмы. Определяется псевдоаневризма дистальной части ПМА. Обратите внимание, что ПА образована сгустком крови с сформированной полостью, сообщающейся с просветом ПМА.
(б) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у женщины 52 лет, жалующейся на внезапно начавшуюся интенсивную головную боль через два недели после закрытой черепно-мозговой травмы, определяется субарахноидальное кровоизлияние, а также ограниченные гематомы в мозолистом теле. Также определяется слабовыраженный относительно гиподенсный очаг в гематоме локализованной в колене мозолистого тела.
3. МРТ при псевдоаневризме головного мозга:
• Т1-ВИ:
о Характер сигнала от гематомы зависит от ее давности
о ± участок потери сигнала за счет эффекта потока внутри гематомы
• Т2* GRE:
о Гипоинтенсивный сигнал
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о Интенсивное контрастирование псевдоаневризмы
• МР-ангиография:
о Рекомендуется МР-ангиография с контрастированием
- Подострая гематома может скрывать псевдоаневризму на TOF МР-ангиографии
4. Ангиография при псевдоаневризме головного мозга:
• ЦСА:
о Дольчатое или веретеновидное выпячивание артерии
о Возможно медленное заполнение/опустошение псевдоаневризмы, дистального отдела родительского сосуда → снижение перфузии
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о КТ-ангиография с мультипланарной реформацией ± изображение оттененных поверхностей (SSD)
о ЦСА для постановки окончательного диагноза ± эндоваскулярное вмешательство
(а) Экстренная КТ, аксиальный срез: у этой же пациентки определяется заполненное контрастом выпячивание стенки передней мозговой артерии неправильной формы.
(б) КТ-ангиография, сагиттальный срез: у этой же пациентки отчетливо визуализируется источник каллозальной гематомы. Во время хирургического вмешательства была выявлена кровоточащая псевдоаневризма.
в) Дифференциальная диагностика псевдоаневризмы головного мозга:
1. Мешотчатая аневризма:
• Виллизиев круг > ПА или дистальные ветви ВСА
2. Расслаивающая аневризма:
• ПА > ВСА
• Образована стенкой сосуда (медиа, адвентиция)
3. Активная экстравазация (другие причины):
• КТ-ангиография: участок фокального контрастирования внутри гематомы, часто не прилегающий к соседним сосудам
г) Патология:
1. Общие характеристики псевдоаневризмы головного мозга:
• Этиология:
о Ослабление артериальной стенки повреждающими факторами и ее последующий разрыв:
- Формирование параваскулярной гематомы
- Формирование полости внутри гематомы, сообщающейся с просветом сосуда
- Стенка ПА состоит из полости, содержащей сгустки крови, и соединительной ткани
о Причины:
- Травма (проникающая или тупая)
- Инфекционное поражение, воспаление («микотическая» аневризма)
- Злоупотребление наркотическими средствами, новообразование («опухолевая» аневризма)
- Спонтанное расслоение, фоновая васкулопатия
- Лучевая терапия, оперативное вмешательство по поводу опухоли головы и шеи (разрыв сонной артерии)
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Организованная гематома багряного цвета
3. Микроскопия:
• Разрушение стенки артерии, некроз
• ± воспалительные или опухолевые клетки
д) Клиническая картина. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы
о Разрыв ПА → внезапная головная боль (вследствие САК), паренхиматозная гематома:
- Интервал между первичным травматическим воздействием и симптомами варьирует от нескольких дней до нескольких месяцев
- Часто отмечается отсроченная ишемия/инсульт
• Клинический профиль:
о Пациент с отсроченным инсультом/САК/паренхиматозным кровоизлиянием после закрытой черепно-мозговой травмы (ЗЧМТ)
е) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• Учитывайте возможность развития псевдоаневризмы у пациента с отсроченной гематомой после ЗЧМТ
2. Советы по интерпретации изображений:
• Участок фрагментарного контрастирования внутри гематомы может представлять собой псевдоаневризму
ж) Список литературы:
Ramgren В et al: СТ angiography in non-traumatic subarachnoid hemorrhage: the importance of arterial attenuation for the detection of intracranial aneurysms. Acta Radiol. ePub, 2014
Sailer AM et al: Diagnosing intracranial aneurysms with MR angiography: systematic review and meta-analysis. Stroke. 45(1):1 19-26, 2014
Amenta PS et al: Successful treatment of a traumatic carotid pseudoaneurysm with the Pipeline stent: Case report and review of the literature. Surg Neurol Int. 3:160, 2012
