Диагностика конвекситального субарахноидального кровоизлияния (кСАК) по КТ, МРТ
а) Терминология:
1. Сокращения:
• Субарахноидальное кровоизлияние (САК)
• Конвекситальное субарахноидальное кровоизлияние (кСАК)
2. Определение:
• Уникальный тип субарахноидального кровоизлияния (САК):
о Локализуется в бороздах конвекситальной поверхности головного мозга
б) Визуализация:
1. Общие характеристики конвекситального субарахноидального кровоизлияния (кСАК):
• Лучший диагностический критерий:
о Гиперденсное скопление крови в одной или нескольких соседних бороздах дорсолатеральной конвекситальной поверхности головного мозга на бесконтрастной КТ
о Гиперинтенсивный сигнал от ликвора в бороздах на FLAIR при МРТ при конвекситальном субарахноидальном кровоизлиянии (кСАК):
• Локализация:
о Верхняя поверхность головного мозга
о Одностороннее > двустороннее Тор
(а) Рисунок больших полушарий головного мозга, вид сверху: синим цветом изображено конвекситальное субарахноидальное кровоизлияние (САК), распространяющееся на соседние борозды, но не затрагивающие базальные цистерны.
(б) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у женщины 28 лет с интенсивной головной болью, возникшей после родов, определяется ограниченное субарахноидальное кровоизлияние, локализующееся над конвекситальной поверхностью правого полушария.
2. КТ при конвекситальном субарахноидальном кровоизлиянии (кСАК):
• Часто отмечается слабо гиперденсное скопление крови в одной или нескольких соседних бороздах конвекситальной поверхности головного мозга
• Локализация в базальных, перимезенцефальных цистернах не характерна
3. МРТ при конвекситальном субарахноидальном кровоизлиянии (кСАК):
• Т1-ВИ:
о Замещение СМЖ в области борозд конвекситальной поверхности головного мозга изоинтенсивной жидкостью («грязная СМЖ»)
• Т2-ВИ:
о Гиперинтенсивный сигнал от острого кровоизлияния трудноразличим
• FLAIR:
о фокальный гиперинтенсивный сигнал от ликвора борозд
• Т2 * GRE:
о GRE, SWI: участки «выцветания» изображения в области борозд
о Обратите внимание на наличие других признаков:
- Окклюзия корковой вены, синуса твердой мозговой оболочки
- Микрокровоизлияния, поверхностный сидероз (амилоидная ангиопатия)
4. Ангиография при конвекситальном субарахноидальном кровоизлиянии (кСАК):
• Возможно обнаружение признаков васкулита, тромбоза вен/синусов твердой мозговой оболочки
• При последующих исследованиях возможно выявление признаков синдрома обратимой церебральной вазоконстрикции (СОЦВ)
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о Бесконтрастная КТ в качестве скринингового метода
о МРТ в режиме Т2* (GRE, SWI)
(а) MPT, Т1 -ВИ, аксиальный срез: у этой же пациентки в бороздах конвекситальной поверхности правого полушария определяется «грязный» ликвор (по сравнению с нормальной гипоинтенсивной СМЖ в контрлатеральных бороздах).
(б) MPT, FLAIR, аксиальный срез: у того же пациента в области борозд конвекситальной поверхности правого полушария определяется гиперинтенсивный сигнал (в противоположность гипоинтенсивному подавленному сигна лу от нормальной СМЖ в области борозд конвекситальной поверхности левого полушария).
Постнатально по результатам ЦСА была диагностирована васкулопатия (снимки не представлены).
1. Аневризматическое субарахноидальное кровоизлияние (аСАК):
• аСАК обычно сосредоточено в супраселлярной цистерне/центральных отделах базальных цистерн
• Более диффузное распределение, периферическое распространение
2. Перимезенцефальное неаневризматическое субарахноидальное кровоизлияние (пнСАК):
• пнСАК локализуется вокруг среднего мозга, спереди от варолиева моста
• Может распространяться в заднюю супраселлярную цистерну, проксимальные отделы сильвиевых борозд
• Распространение в дистальные отделы сильвиевых, межполушарной борозд не характерно
3. Травматическое субарахноидальное кровоизлияние (тСАК):
• Часто при тСАК наблюдаются очаги ушибов коры головного мозга
• Передненижние отделы височной, лобной долей - наиболее типичная локализация:
о Кровоизлияние локализуется в бороздах, прилежащих к очагам ушиба
о Часто отмечается наличие крови в сильвиевой борозде
г) Патология. Общие характеристики конвекситального субарахноидального кровоизлияния (кСАК):
• Этиология:
о Для различных возрастов характерна своя этиология:
- Пациенты пожилого возраста: амилоидная ангиопатия, венозный тромбоз, васкулит
- Пациенты среднего возраста: синдром обратимой церебральной вазоконстрикции (СОЦВ), васкулит, венозный тромбоз
- Молодые взрослые, дети: наркотические вещества, васкулит, венозный тромбоз/тромбоз синусов твердой мозговой оболочки
о Менее частые причины конвекситального субарахноидального кровоизлияния (кСАК):
- Синдром обратимой задней энцефалопатии (СОЗЭ)
- Коагулопатия
- Разрыв поверхностной сосудистой мальформации
- Кровотечение из новообразования
о Редкие причины кСАК:
- Новообразование
- Септическая эмболия
д) Клиническая картина:
1. Проявления конвекситального субарахноидального кровоизлияния (кСАК):
• Два основных типа клинических проявлений, соответствующих разным возрастам:
о < 60 лет: СОЦВ с внезапной «громоподобной» головной болью
- Возможно наличие «триггера» (вазоактивные, симпатомиметические вещества, стимуляторы и т.д.)
о > 60 лет: ЦАА с кратковременной сенсорной, моторной симптоматикой, менее интенсивная головная боль
2. Демография:
• 7% всех спонтанных (нетравматических) САК
• Наиболее типичный клинический профиль: женщина среднего возраста
3. Течение и прогноз:
• Варьируют в зависимости от этиологии
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображения:
• Оцените наличие легкого сглаживания или «стирания» борозд конвекситальной поверхности головного мозга
• Оцените наличие изменений, которые могут являться причинами кСАК (т.е. гиперденсного тромба в корковых венах или синусах твердой мозговой оболочки)
ж) Список литературы:
Mangla R et al: Cerebral convexity subarachnoid hemorrhage: various causes and role of diagnostic imaging. Emerg Radiol. ePub, 2014
Marder CP et al: Subarachnoid hemorrhage: beyond aneurysms. AJR Am J Roentgenol. 202(1):25-37, 2014
