МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Пренатальная диагностика
Суставы, мышцы, связки - анатомия
Суставы, мышцы, связки - травмы
Суставы, мышцы, связки - болезни
Рентгенология
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Диагностика мешотчатой аневризмы по КТ, МРТ, ангиограмме

а) Терминология:
1. Сокращения:
• Внутричерепная мешотчатая аневризма (МА)
2. Синонимы:
• Ягодная аневризма, истинная аневризма
3. Определения:
• Локальное выпячивание стенки артерии, затрагивающее только часть длины ее окружности:
о Внутренняя эластическая мембрана ± средняя оболочка отсутствуют

б) Визуализация:

1. Общие характеристики мешотчатой аневризмы головного мозга:
• Лучший диагностический критерий:
о Округлое/дольчатое выпячивание артериальной стенки:
- Обычно возникает в области бифуркации сосудов виллизиева круга (ВК), супраклиноидных отделах ВСА, СМА, артерий мозжечка
• Локализация:
о 90% локализуются на сосудах передней циркуляции:
- Наиболее часто - ПСоА, ЗСоА, бифуркация СМА, терминальные отделы внутренней сонной артерии
- Другие: параклиноидный отдел ВСА, верхняя гипофизарная, передняя хороидальная артерии (ПХА)
о 10% локализуются на сосудах задней циркуляции: верхушка основной артерии, мозжечковые артерии (наиболее часто-ЗНМА)
о Редкие (< 1 %): тройничная артерия, тройничная артерия, фенестрация вертебробазилярного перехода
о Аневризма в области бифуркации сосуда > аневризма на боковой стенке сосуда (например, блистерная аневризма)
• Размеры:
о От малых (< 3 мм) до гигантских (> 2,5 см)
• Морфология:
о Округлая, овоидная дочерняя аневризма(ы)
о Широкая или узкая шейка
о Ветвь сосуда может объединяться с шейкой аневризмы (что может препятствовать coil-эмболизации)

2. КТ при мешотчатой аневризме головного мозга:
• Бесконтрастная КТ:
о Разрыв МА приводит к субарахноидальному кровоизлиянию (САК):
- Характер распределения САК может помочь в определении локализации МА
о Если МА содержит тромб -> гиперденсная по отношению к мозговой ткани
о Может наблюдаться кальцификация стенки
• КТ с контрастированием:
о Равномерное контрастирование просвета проходимой МА
о При полном тромбозе МА возможно контрастирование в виде ободка
• КТ-ангиография:
о Чувствительность многосрезовой КТ-ангиографии в выявлении МА > 2 мм составляет > 95%
о Выполните поиск и других аневризм, поскольку у 20% пациентов наблюдаются множественные МА
о При разрыве МА выполните поиск ассоциированного с САК вазоспазма
о Альтернатива ЦСА в качестве первоочередного метода визуализации САК

Мешотчатая аневризма на КТ, МРТ
(а) Проходимые мешотчатые аневризмы визуализируются на МР-изображениях как округлые гипоинтенсивные участки потери сигнала за счет эффекта потока. Представленная мешотчатая аневризма, локализующаяся в области бифуркации ВСА, обнаружена случайно на Т2-ВИ при МРТ головного мозга пожилого пациента.
(б) Тромбированные мешотчатые аневризмы (МА) могут быть значительно гиперденсными. Этот пациент поступил в приемное отделение по поводу внезапного появления правостороннего гемипареза. При проведении бесконтрастной КТ, как первоочередного исследования при подозрении на инсульт, была выявлена овоидная гиперденсная зона, а также структура в проксимальном отделе левой ВСА, по-видимому, представляющая собой тромб.

3. МРТ при мешотчатой аневризме головного мозга:
• Т1-ВИ:
о Проходимая аневризма (различные характеристики сигнала)
- В 50% мешотчатых аневризм (МА) отмечается потеря сигнала за счет эффекта потока
- 50% мешотчатые аневризмы (МА) характеризуются изо-/гетерогенной интенсивностью сигнала (медленный/турбулентный поток, эффекты насыщения, фазовая дисперсия)
о Частичный/полный тромбоз аневризмы:
- Характеристики сигнала зависят от возраста тромба
- Часто: сигнал смешанной интенсивности, слоистость тромба
- Гипоинтенсивный сигнал + зона «выцветания» изображения на последовательностях магнитной восприимчивости (GRE, SWI)
• Т2-ВИ:
о Обычно гипоинтенсивный сигнал (потеря сигнала за счет эффекта потока)
о Возможна визуализация слоистой структуры с очень гипоинтенсивным ободком
• FLAIR:
о Острое САК: высокий уровень сигнала от просвета борозд, цистерн
• ДВИ:
о Возможно ограничение диффузии, вторичное по отношению к ишемии, вызванной САК-ассоциированным вазоспазмом
о Визуализация последствий тромбоэмболии внутрианевризмальным тромбом (редко)
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о Возможно контрастирование проходимого просвета аневризмы, в которой отмечается медленный кровоток
о Усиление фазового артефакта в проходимой МА
• МР-ангиография:
о 3D TOF: в > 90% случаев чувствительна к аневризмам > 3 мм
о Субстанции с коротким временем Т1, такие как подострое кровоизлияние, могут имитировать кровоток на МР-ангиографии в режиме TOF

4. Ангиография при мешотчатой аневризме головного мозга:
• Традиционная ЦСА:
о Техника:
- Инъекция обеих сонных артерий + доминирующей позвоночной артерии с рефлюксом в контрлатеральную ЗНМА или «четырехсосудистая» церебральная ЦСА
- Для оценки ПСоА может быть необходима перекрестная компрессия контрлатеральной сонной артерии
- Может быть полезна ротационная ЦСА с 3D-реконструкцией изображений в режиме оттененных поверхностей (SSD); но данный метод склонен к артефактам, обусловленным вариантом настройки окна
о Редко: экстравазация контрастного вещества при активном САК
о Выполните поиск соска Мерфи, (пузырек в участке недавнего разрыва аневризмы) дочерняя аневризма (меньшее в размерах выпячивание дна аневризмы, что вероятно указывает на фокальное ослабление ее стенки, ↑ риск ее разрыва)

5. Рекомендации по визуализации мешотчатой аневризмы головного мозга:
• Лучший инструмент визуализации:
о Бесконтрастная КТ, КТ-ангиография для диагностики САК
о КТ-ангиография или МР-ангиография для скрининга групп высокого риска
• Советы по протоколу исследования:
о КТ-ангиография в режиме двойной энергии с постпроцессинговым удалением костных структур для оценки МА в области основания черепа/параклиноидных отделов
о 3D SSD реконструкции весьма полезны для визуализации ПСоА и бифуркации СМА

Мешотчатая аневризма на КТ, ангиограмме
(а) КТ-ангиография, исходный снимок: у этого же пациента определяются крутой «обрыв» левой ВСА, а также отсутствие заполнения контрастным веществом крупной полностью тромбированной мешотчатой аневризмы.
(б) КТ-перфузия: у этого же пациента определяется выраженное снижение мозгового кровотока в бассейне левой ВСА. При этом в области базальных ганглиев (питаемые лентикулостриарными ветвями неокклюзированной СМА) выраженных изменений не наблюдается. Ишемический инсульт может быть вызван дистальной миграцией тромба из тромбированной МА.
Мешотчатая аневризма на КТ, ангиограмме
(а) В стенках некоторых аневризм может отмечаться кальцификация. На изображении, полученном при бесконтрастной КТ представлена случайно обнаруженная МА, визуализированная здесь как хорошо очерченная округлая структура с ободком из кальцификатов.
(б) Вс последствии данному пациенту была проведена КТ-ангиография. Проекция максимальной интенсивности, корональный срез: в области бифуркации левой ВСА определяется проходимая мешотчатая аневризма.

в) Дифференциальная диагностика мешотчатой аневризмы головного мозга:

1. Сосудистая петля:
• Выполняйте оценку в нескольких проекциях

2. Сосудистая воронка:
• < 3 мм, коническая форма, начало сосуда непосредственно от вершины
• Обычно в области устьев соединительной артерии (ЗСоА) и передней хороидальной артерии (ПХА)

3. Веретеновидная аневризма:
• Колбасовидная форма, обособленные пути притока и оттока
• На длинном протяжении, как правило, локализуется на дистальных по отношению к ВК сосудах
• Может быть вторичной по отношению к атеросклеротическому повреждению
• Часто имеет этиологию, характерную для псевдоаневризмы:
о Травма, микотическое поражение, васкулит, заболевания соединительной ткани

4. Структуры, имитирующие потерю сигнала за счет эффекта потока (при МРТ):
• Пневматизация переднего клиновидного отростка

г) Патология:

1. Общие характеристики мешотчатой аневризмы головного мозга:
• Этиология:
о Развитие МА и риск ее разрыва отражают комплексную причину ее формирования: наследственная предрасположенность + механическое воздействие кровотока на стенки сосудов в течение жизни
о Аномальная сосудистая гемодинамика → ↑ механического воздействия:
- Вызванное кровотоком нарушение морфологии стенки сосуда наиболее вероятно при асимметрии ВК → ↑ развитие МА в области аномалии:
Аплазия А1 сегмента, персистирующая тройничная артерия
Установленная связь между развитием аневризмы и артериальными фенестрациями отсутствует
• Генетика:
о Семейные внутричерепные аневризмы (СВА):
- Отсутствие известного наследственного заболевания соединительной ткани
- Встречаются «группами» (у родственников первой степени родства)
- Более молодые пациенты, отсутствие преобладания встречаемости у женщин (по сравнению со спорадическими МА)
- Необходимо рассматривать возможность проведения скринингового исследования (КТ-/МР-ангиография)
• Ассоциированные аномалии:
о ↑ заболеваемость у пациентов с:
- Фибромышечной дисплазией (ФМД): аутосомно-доминантные, спорадические формы
о Двустворчатый аортальный клапан
о Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек (10% пациентов имеют МА)
о Внутричерепная АВМ: аневризмы питающей артерии («гемодинамические аневризмы») отмечаются в 30% случаев:
- Могут регрессировать после лечения АВМ

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Мешок округлой/дольчатой формы, тонкая или толстая стенка + САК

3. Микроскопия:
• Разрушение/отсутствие внутренней эластической мембраны
• Отсутствие мышечного слоя
• Возможно наличие «соска» хрупкой адвентиции

д) Клинические проблемы мешотчатой аневризмы головного мозга:

1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Подавляющее большинство неразорванных мешотчатых аневризм (МА) бессимптомны:
- Редко отмечается нейропатия черепных нервов (например, парез ЧН III с нарушением функции зрачка вследствие аневризмы ЗСоА)
- ТИА/инсульт вследствие тромбоэмболии интрааневризмальным тромбом (редко)
о 80-90% нетравматических САК возникают вследствие разрыва мешотчатой аневризмы (МА):
- Головная боль (типична по типу «удара грома»)
• Клинический профиль:
о Два основных профиля:
- Пациент среднего возраста, жалующийся на «сильнейшую в жизни головную боль» вследствие разрыва мешотчатой аневризмы (МА) → САК
- Случайная находка при диагностической визуализации пациента любого возраста, выполняемой по поводу несвязанных с аневризмой симптомов

2. Демография:
• Возраст:
о ↑ заболеваемость с возрастом; редко встречается у детей
• Пол:
о М < Ж (особенно множественные аневризмы)
• Эпидемиология:
о Выявление при аутопсии неразорвавшейся мешотчатой аневризмы (МА) как случайной находки - 2-6%
о Ежегодный риск формирования аневризмы de novo у пациентов с МА в анамнезе = 0,8%

3. Естественная история и прогноз:
• Риск разрыва:
о Размеры: МА < 7 мм имеют низкий риск разрыва
о Увеличение в размерах, риск разрыва неразорвавшихся аневризм:
- Темп роста размеров = 3,9% в год
- Риск разрыва - 1,8% в год
о При 20% разорвавшихся нелеченых МА отмечается повторное кровотечение в течение двух недель, при 50% - в течение шести месяцев
о Форма: вероятное ↑ риска САК при наличии дочерних аневризм; сосок Мерфи = участок недавнего разрыва и источника возможного повторного кровотечения при отсутствии лечения
о ↑ у курящих женщин, женщин с артериальной гипертензией в анамнезе

4. Лечение:
• Эндоваскулярный койлинг:
о Разорвавшаяся мешотчатая аневризма (МА): при койлинге относительный (22,6%) и абсолютный (6,9%) риск ↓, чем при открытых хирургических вмешательствах (одно исследование)
о Неразорвавшиеся МА: койлинг по сравнению с клипированием:
- ↓ При койлинге отмечаются более низкие заболеваемость, смертность, затраты на лечение, более короткое пребывание в стационаре, более быстрое восстановление
• Клипирование (открытое хирургическое вмешательство):
о Более низкий риск рецидива МА по сравнению с койлингом, хотя риск повторного кровотечения низок и при других методах лечения
о Может иметь преимущество при аневризмах СМА и другой локализации, когда сосудистая ветвь, берущая начало от МА, должна быть сохранена

е) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• У пациента с САК и отрицательными результатами КТ-ангиографии предположите наличие блистерной аневризмы → необходимо выполнение ЦСА
• У пациента с локализацией кровоизлияния в межножковой цистерне предположите перимезенцефальное кровотечение
2. Советы по интерпретации изображений:
• Диффузное САК без формирования ограниченной гематомы → наиболее вероятная локализация разорвавшейся аневризмы - ПСоА
• Отсутствие сильвиевых борозд может быть признаком подострого (изоденсного) САК

ж) Список литературы:

  1. Bor AS et al: Clinical, radiological, and flow-related risk factors for growth of untreated, unruptured intracranial aneurysms. Stroke. 46(1):42—8, 2015

- Также рекомендуем "Псевдоаневризма головного мозга на КТ"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 12.3.2019

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.