а) Терминология:
1. Сокращения:
• Полимикрогирия (ПМГ)
2. Определение:
• Полимикрогирия (ПМГ) : гетерогенное нарушение, характеризующееся «слишком большим количеством/слишком малыми размерами» извилин коры полушарий головного мозга:
о Патологически, клинически, рентгенологически и этиологически гетерогенная патология
• Порок развития, обусловленный нарушением как ранней (нарушение пролиферации и миграции нейробластов), так и поздней (нарушение постмиграционного созревания коры) нейрональной миграции и кортикальной организации:
о Нейроны достигают коры, но распределяются неправильно, образуя многочисленные мелкие волнообразные извилины
о В результате кора имеет многочисленные мелкие борозды, происходит слияние молекулярного (первого) слоя коры:
- Может сложиться ложное впечатление о наличии нескольких крупных, толстых извилин
б) Визуализаця:
1. Общие характеристики полимикрогирии:
• Лучший диагностический критерий:
о Чрезвычайно малые и рельефные извилины
• Локализация:
о Может быть односторонней, двусторонней, мультифокальной о Чаще в перисильвиевых отделах
о При двустороннем характере изменения часто симметричны
• Размеры:
о Распространенность варьирует от одной извилины до всей поверхности полушарий головного мозга
• Морфология:
о Извилины мелкие и неравномерные, при этом кора при МРТ визуализируется нормальной или утолщенной
о Может визуализироваться в виде глубоких складок утолщенной коры
2. КТ при полимикрогирии:
• Бесконтрастная КТ:
о Выполните поиск измененного паттерна архитектоники борозд; его наличие предполагает полимикрогирию
о Чрезмерная извилистость коры плохо выявляется с помощью КТ вследствие плохого контрастного разрешения
о Позволяет обнаружить перивентрикулярное отложение Са++, обусловленное цитомегаловирусной инфекцией (ЦМВ)
(а) МРТ, Т1 -ВИ, аксиальный срез: в задних отделах правой лобной области определяются крупные складки утолщенной коры с неровностью границы между серым и белым веществом. Такая картина характерна для фокальной полимикрогирии (ПМГ).
(б) МРТ, Т2-ВИ FSE, аксиальный срез: диффузная полимикрогирия. Помимо визуализации отдельных микроизвилин на некоторых извилинах в данном случае наблюдается аномальные утолщение последних с углублением борозд между ними.
3. МРТ при полимикрогирии:
• Т1-ВИ:
о Неровная поверхность коры, часто лучше всего визуализируется на парасагиттальных изображениях
о Может выглядеть как арка утолщенной (до 5-7 мм) коры с неровностью границы между серым и белым веществом на фоне отсутствия нормальных борозд
о Может выглядеть в виде глубоких складок неравномерно выраженной утолщенной коры
• Т2-ВИ:
о Полимикрогирия (два паттерна визуализации)
- < 12 месяцев: слабо волнистый слой коры нормальной толщины (3-4 мм)
- > 18 месяцев: толстая бугристая кора (6-8 мм) ± расширение периваскулярных пространств ± складчатость коры
• STIR:
о Менее полезная последовательность вследствие низкого пространственного разрешения
• FLAIR:
о Возможны трудности в визуализации микроизвилин вследствие низкого контраста между корой и белым веществом
о Позволяет дифференцировать расширенные периваскулярные пространства (часто наблюдаются при ПМГ) и участки аномальной миелинизации (что предполагает дистрогликанопатию/«булыжниковую» аномалию головного мозга или пренатальное инфекционное поражение, такое как ЦМВ)
• Т2* GRE:
о Гипоинтенсивные очаги перивентрикулярной кальцификации → ЦМВ
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о Контрастное усиление диспластическх лептоменингеальных вен (при их наличии), располагающихся над областями полимикрогирии
• МР-венография:
о Позволяет визуализировать крупные лептоменингиальные вены, располагающиеся над областями аномальной коры полушарий головного мозга
• МР-спектроскопия:
о ↓ NAA в области эпилептогенных, атрофичных и/или гипомиелинизированных зон
4. Ангиография:
• При ангиографии возможно визуализировать крупные вены в полимикрогирических бороздах
5. Радионуклидная диагностика:
• ПЭТ:
о Гиперметаболизм во время судорожного приступа
о Гипометаболизм интериктально
6. Другие методы диагностики:
• МРТ и УЗИ плода: до 26 недель агирия коры является нормой:
о Преждевременное появление борозд предполагает раннюю полимикрогирию
• При пренатальной МРТ уже на 22 неделе возможно обнаружение полимикрогирии и других аномалий развития коры
7. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о МРТ позволяет провести всестороннюю оценку данного порока развития; бесконтрастная КТ используется для выявления Са++ (TORCH)
• Советы по протоколу исследования:
о 3D SPGR (Т1 взвешенная) для визуализации зрелого головного мозга; тонкосрезовая Т2-ВИ для визуализации немиелинизированной нервной ткани
(а) МРТ, PD-ВИ, аксиальный срез: у взрослого пациента без симптомов в задних отделах левой лобной и теменной областей определяются множественные мелкие извилины. Сравните данную картину с грубыми изменениями на предыдущем изображении. ПМГ может иметь различную степень выраженности проявлений при МРТ.
(б) МРТ, Т1-ВИ, сагиттальный срез: у этого же пациента определяется распространение полимикрогирии на большую часть лобной и теменных долей, а также верхние отделы височной доли. Изменения при большинстве полушарных полимикрогирий располагаются вокруг сильвиевой области.
(а) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у пациента с двусторонней лобной полимикрогирии определяются множественные мелкие неровности границы между корой и белым веществом лобных долей. Объем белого вещества лобных долей уменьшен, передние рога боковых желудочков расширены.
(б) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у пациента с врожденной ЦМВ инфекцией определяется полимикрогирия на всем протяжении в области латеральных отделов лобной и височных долей в сочетании с аномальным повышением сигнала от нижележащего белого вещества.
в) Дифференциальная диагностика полимикрогирии:
1. Пороки развития, обусловленные нарушением метаболизма:
• Нарушения митохондриального метаболизма и метаболизма пирувата
• Синдром Зеллвегера: дефицит пероксисом, тяжелая гипомиелинизация, пороки развития коры
2. Микроцефалия с упрощенным паттерном архитектоники извилин:
• Нарушение пролиферации стволовых клеток, окружность головы > чем на 3 стандартных отклонения ниже средней
• Нормальная толщина коры полушарий головного мозга, ровная внутренняя граница коры, нормальная морфология первичных и вторичных борозд
3. Гемимегалэнцефалия (ГМЭ):
• Нарушение нейрональной пролиферации, миграции и дифференциации
• При ГМЭ аномальное полушарие имеет крупные размеры; при односторонней ПМГ аномальное полушарие имеет небольшие размеры
4. Врожденная цитомегаловирусная инфекция:
• Сочетание с аномалиями нейрональной миграции, включая полимикрогирию (ПМГ)
• При выявлении у ребенка с пороками развития головного мозга Са++, дилатации желудочков, гипоплазии мозжечка необходимо провести диагностику ЦМВ
5. Пахигирия:
• Большая толщина коры полушарий головного мозга (8-10 мм), ровный переход между серым и белым веществом
6. «Булыжниковая» аномалия головного мозга:
• Сочетается с гипомиелинизацией, дисгенезией мозжечка, гипоплазией моста мозга
• Часто сочетается с врожденной мышечной дистрофией
г) Патология полимикрогирии (ПМГ):
1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Причины: внутриутробная инфекция, ишемия, токсины или генные мутации:
- Сроки: вторая половина второго триместра
• Генетика:
о Многие генные мутации связаны с полимикрогирией (ПМГ), но ни при одной из них полимикрогирия не является единственной или специфичной аномалией
о Были идентифицированы мутации Xq28, Xq21.33—q23 (SRPX2), 16q12.2—21, 1p36 и 22q11.2 и генетические локусы на хромосомах 1р36.3, 2р 16.1—р23, 4q21.21—q22.1,6q26-q27 и 21q21.3—22.1
о Ассоциация с многочисленными локусами, но при этом только с несколькими генами:
- Наиболее характерный генетический дефект, ассоциированный с полимикрогирией: делеция 22q11.2
- Двусторонняя лобно-теменная ПМГ имеет аутосомно-рецессивное наследование, явные клинико-рентгенологические проявления
• Ассоциированные аномалии:
о Врожденный двусторонний перисильвиев синдром (Фуа-Шавани-Мари)
о Микросиндромы Айкарди, Зеллвегер, Деллемана, ДиДжорджи, Варбурга
2. Стадирование и классификация:
• Полимикрогирия → не разделенная на слои или четырехслойная цитоархитектоника
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Многочисленные извилины малых размеров, имеющие беспорядочную ориентацию
• Слияние молекулярного слоя (первый слой коры)
• Многочисленные внешние проявления и локализации:
о Односторонняя аномалия: фокальная, перисильвиева или полушарная полимикрогиря
о Двусторонняя симметричная: перисильвиева, лобная, лобно-теменная, боковая теменная, медиальная парасагиттальная теменно-затылочная полимикрогиря
о Двусторонняя асимметричная ПМГ
4. Микроскопия:
• Вариабельные гистологические изменения отражают беспорядочность шестислойного строения коры:
о Наиболее часто дезорганизуются 4-й и 5-й слои коры
о Лептоменингиальная эмбриональная сосудистая сеть залегает над областью аномалии
о Миелинизация субкортикальных или интракортикальных волокон приводит к изменению ее морфологических характеристик на Т2-взвешенных изображениях
о Могут обнаруживаться области шестислойной, четырехслойной и двуслойной организации коры
д) Клиническая картина полимикрогирии (ПМГ):
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Наиболее часто при полимикрогирии наблюдаются задержка развития, судорожный синдром:
- Двусторонняя перисильвиева ПМГ может вызывать лицеглоточно-язычно-жевательную диплегию
- Односторонняя ПМГ часто вызывает гемипарез/судорожный синдром
о При цитомегаловирусном генезе ПМГ может манифестировать врожденной глухотой
• Клинический профиль:
о Возраст дебюта и тяжесть судорожного синдрома, неврологического дефицита зависят от локализации и степени тяжести порока развития
2. Демография:
• Возраст:
о Варьирует в зависимости от степени/локализации порока развития
• Пол:
о Половая принадлежность отсутствует
• Этническая принадлежность:
о Встречается во всех популяциях
• Эпидемиология:
о Пороки развития коры обнаруживаются у - 40% детей с резистентной эпилепсией
3. Течение и прогноз:
• Вариабелен, зависит от тяжести генетической мутации, порока развития, ассоциированных аномалий
• Многие пациенты являются самостоятельными и интегрированными в общество
4. Лечение:
• Варианты, риски, осложнения
о При резистентной эпилепсии возможна резекция фокальной полимикрогирии (ПМГ)
о Каллозотомия при двусторонних или диффузных нерезектабельных аномалиях
е) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• Полимикрогирия всегда наблюдается при шизэнцефалии
• Выполните поиск полимикрогирии при врожденной гемиплегии в сочетании с эпилепсией
• При сочетании с макроцефалией предполагайте макроцефалию, полимикрогирию, полидактилию, гидроцефалию (синдром МППГ)
2. Советы по интерпретации изображений:
• Наиболее частой локализацией полимикрогирии является перисильвиева область
• Открытые сильвиевы борозды в сочетании с утолщением коры полушарий головного мозга → полимикрогирия
ж) Список литературы:
De Ciantis A et al: Ultra-high-field MR imaging in polymicrogyria and epilepsy. AJNR Am J Neuroradiol. 36(2):309-16, 2015
Desai NA et al: GPR56-Related Polymicrogyria: Clinicoradiologic Profile of 4 Patients. J Child Neurol. ePub, 2015
Smithers-Sheedy H et al: Neuroimaging findings in a series of children with cerebral palsy and congenital cytomegalovirus infection. Infect Disord Drug Targets. ePub, 2015
Squier W et al: Polymicrogyria: pathology, fetal origins and mechanisms. Acta Neuropathol Commun. 2:80, 2014
Barkovich AJ et al: A developmental and genetic classification for malformations of cortical development: update 2012. Brain. 135(Pt 5): 1348-69, 2012
Judkins AR et al: Polymicrogyria Includes fusion of the molecular layer and decreased neuronal populations but normal cortical laminar organization. J Neuropathol Exp Neurol. 70(6):438—43, 2011
Barkovich AJ: Current concepts of polymicrogyria. Neuroradiology. 52(6):479-87, 2010
Leventer RJ et al: Clinical and imaging heterogeneity of polymicrogyria: a study of 328 patients. Brain. 133(Pt 5):1415-27, 2010
