а) Определения:
• Локализованное скопление гноя в печени в результате бактериального инфекционного процесса с деструкцией паренхимы печени и стромы

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Ключевой диагностический признак:
о Симптом «кластера»: скопление мелких пиогенных абсцессов, сливающихся в одну большую полость
• Локализация:
о Происхождение:
- Воротная вена: правая доля (65%); левая доля (12%); обе доли (23%)
- Желчевыводящая система: обе доли (90%), вблизи желчных протоков
о Если инфицирование произошло во время инвазивной процедуры: в непосредственной близости от места проведения процедуры
• Размер:
о Варьирует от нескольких мм до 10 см; одиночный или множественные
о Происхождение:
- Воротная вена: обычно одиночный крупный абсцесс
- Желчевыводящая система: множественные мелкие абсцессы
- Прямое распространение или травма: одиночный крупный абсцесс
• Морфология:
о Круглое образование с множеством перегородок

2. УЗИ при пиогенном абсцессе печени:
• Серошкальное ультразвуковое исследование:
о Вариабельны по форме и эхогенности
о Чаще всего сферической или яйцевидной формы
о Границы могут быть четкими или неровными
о Стенки могут быть тонкими/толстыми, гипоэхогенными/изоэхогенными
о Эхогенность абсцессов:
- Анэхогенные (50%), гиперэхогенные (25%), гипоэхогенные (25%)
о Уровень жидкости или включения, внутренние перегородки и заднее акустическое усиление
о В абсцессе может обнаруживаться газ: очаг выраженной гиперэхогенности с артефактом задней реверберации
о На ранних стадиях очаги чаще всего повышенной эхогенности и плохо отграничены
о Могут превращаться в четко отграниченные, практически анэхогенные очаги
о Паренхима печени, прилежащая к абсцессу: неоднородная и гипоэхогенная из-за отека
о Ассоциированный выпот в правой плевральной полости
• Цветовая допплерография:
о В стенке абсцесса может отмечаться васкуляризация
о Отечная паренхима, прилежащая к абсцессу, может быть гиперваскуляризированной
• Ультразвуковое исследование с контрастированием:
о Содержимое обычно не контрастируется
- Может быть полезно при дифференциации абсцесса от гиповаскулярной опухоли печени, внутри которой отмечается диффузное или периферическое контрастирование

3. КТ при пиогенном абсцессе печени:
• КТ без контрастирования:
о Простой абсцесс: четко отграниченное, круглое, гиподенсивное образование (0-45 HU)
о Симптом «кластера»:
- Мелкие абсцессы сливаются и образуют одну большую полость, обычно разделенную перегородками
о Комплексный пиогенный абсцесс: симптом «мишени»:
- Гиподенсивный центр (гной), гиперденсивная капсула
о Абсцессе газом (<20% случаев):
- Визуализируется как пузырьки газа или уровень жидкости
о Выраженная граница газ-жидкость или жидкость-включения
- Часто образуется при сообщении с кишечником или некрозе тканей
• КТ с контрастированием:
о Симптом «двойной мишени»:
- Гиподенсивная полость абсцесса в центре, окруженная внутренним гиперденсивным кольцом/внешней зоной гиподенсивности, которая в свою очередь окружена контрастировавшейся паренхимой печени
о Четко отграниченное, круглое или неровное, гиподенсивное образование
о Контрастирование капсулы/границы и перегородок
о Непродолжительное контрастирование сегментов печени, окружающих абсцесс
о Ателектазы нижней доли правого легкого, плевральный выпот

4. МРТ при пиогенном абсцессе печени:
• Т1-ВИ:
о Гипоинтенсивный
• Т2-ВИ:
о Интенсивность образования варьирует
о Гиперинтенсивный отек вокруг очага
• Т1-ВИ С+:
о Гипоинтенсивный гной с центре
о Капсула контрастируется
о Небольшие абсцесс <1 см: может отображаться однородное контрастное усиление (нет воспаления и отека)
• МРХПГ:
о Обладает высокой специфичностью в обнаружении обструкции желчных протоков

5. Сцинтиграфия:
• Сканирование гепатобилиарной зоны с коллоидной серой:
о Округлые, «холодные» очаги
о Иногда помогает выявить сообщение между полостью абсцесса и желчевыводящей системой
• Сканирование с галлием (цитрат галлия Ga-67):
о Смешанные очаги: «холодный» центр и «горячие» границы
• Сканирование с введением меченных лейкоцитов:
о Очаги «горячие» из-за накопления лейкоцитов
о По сравнению с другими методами сцинтиграфии или поперечной томографии - высоко специфичное исследование для гнойных абсцессов

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ с контрастированием
о Данные ультразвукового исследования неспецифичны, однако ультрасонография полезна при аспирации и последующем наблюдении

в) Дифференциальная диагностика пиогенного абсцесса печени:

1. Метастазы (после лечения):
• Обычно не кластерное и не разделенное перегородками образование
• Ателектазов или подъема диафрагмы обычно не отмечается
• Метастазы, некротизировавшиеся в результате лечения могут быть неотличимы от абсцесса

2. Холангиокарцинома (периферическая):
• Стойкое накопление контрастного препарата в центре
• Менее ровные и сложносоставные стенки и перегородки
• Втяжение капсулы печени

3. Цистаденома/цистаденокарцинома печени:
• Редкое кистозное образование с множеством перегородок
• В окружающей паренхиме печени отсутствуют воспалительные изменения

4. Печеночноклеточный рак (гиповаскулярный):
• Менее однородный; неровные границы инфильтрации
• Подлежащий цирроз печени

5. Амебный абсцесс:
• Расположен на периферии печени, граничит с ее капсулой
• Чаще всего одиночный (85%), редко с большим количеством перегородок
• Поражает правую долю (72%) чаще, чем левую (13%)
• Распространен в основном среди недавно иммигрировавших или путешествовавших пациентов

6. Гемангиома (небольшая):
• Гиперэхогенная при УЗИ
• Часто неотличима от небольшого абсцесса при КТ с контрастированием/МРТ

7. Простая геморрагическая киста:
• Кровотечение может приводит к образованию включений/пере-городок, утолщению стенок в ранее существовавшей кисте
• Киста может иметь многодольчатый вид

8. Гидатидная (эхинококковая) киста:
• Крупное кистозное образование в печени с дочерними кистами на периферии
• ± криволинейная или кольцевидная кальцификация вокруг кисты
• ± расширение внутрипеченочных желчных протоков: вызвано сдавливанием или разрывом желчных протоков

9. Инфаркт ткани трансплантированной печени:
• Некроз ткани печени или желчевыводящих протоков в результате артериального тромбоза
• Периферическое, клиновидное, географическое или сегментарное поражение
• Отсутствует капсула или перегородки

г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Распространение инфекции через воротную вену:
- Пилефлебит возникший в результате аппендицита, дивертикулита, проктита или воспалительного заболевания кишечника
- Распространение инфекции от правых отделов толстой кишки: верхняя брыжеечная вена → воротная вена → печень
- Распространение инфекции от левых отделов толстой кишки: нижняя брыжеечная вена → селезеночная вена → воротная вена → печень
о Распространение инфекции через желчевыводящую систему:
- Восходящий холангит при холедохолитиазе, обструкция желчных протоков доброкачественными или злокачественными образованиями
о Распространение инфекции через печеночную артерию:
- Септицемия при бактериальном эндокардите, пневмоните или остеомиелите
о Прямое распространение:
- Пенетрация язвы желудка/двенадцатиперстной кишки, поддиафрагмальный абсцесс, пиелонефрит
о Травма:
- Тупые или проникающие ранения или предшествующие инвазивные процедуры
о Чаще всего вызван возбудителями:
- У взрослых: Escherichia coli, Klebsiella pneumonia
- У детей: Staphylococcus aureus

д) Клинические особенности:

1. Проявления пиогенного абсцесса печени:
• Наиболее распространенные признаки/симптомы:
о Лихорадка, боли в правом верхнем квадранте живота, озноб, общее недомогание
о Тошнота, рвота, потеря веса, умеренная гепатомегалия
о Если расположен близко к диафрагме: возможны ателектазы и плевральный выпот
• Клинический профиль:
о Пациенты среднего/пожилого возраста с лихорадкой, болью в правом верхнем квадранте живота, умеренной гепатомегалией и лейкоцитозом в анамнезе
• Лабораторные данные: повышение уровня лейкоцитов и щелочной фосфатазы
• Диагноз устанавливается при помощи тонкоигольной аспирации

2. Демографические данные:
• Эпидемиология:
о Составляет 88% всех абсцессов печени
о Заболеваемость повышается в Западных странах из-за распространения восходящего холангита и дивертикулита

3. Течение и прогноз:
• Осложнения: распространение инфекции в поддиафрагмальное пространство вызывает ателектазы и плевральный выпот
• Прогноз: благоприятный после медикаментозного лечения и аспирации

4. Лечение пиогенного абсцесса печени:
• Антибиотики
• Чрескожная аспирация
• Катетеризация или хирургический дренаж

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Исключите амебные/грибковые абсцессы печени, кистозные опухоли
• Изучите анамнез на предмет трансплантации печени или абляции/химиотерапии опухоли печени

2. Советы по интерпретации изображений:
• Симптом «кластера»: небольшие абсцессы сливаются в одну большую полость
• Наличие пузырьков газа или уровня жидкости
• Абсцесс без жидкого содержимого может имитировать солидную опухоль

ж) Список использованной литературы:
1. Bonder A et al: Evaluation of liver lesions. Clin Liver Dis. 16(2):271-83, 2012
2. KCS et al: Long-term follow-up of pyogenic liver abscess by ultrasound. Eur J Radiol. 74(1)495-8, 2010
3. Benedetti NJ et al: Imaging of hepatic infections. Ultrasound Q. 24(4):267-78, 2008
4. Doyle DJ etal: Imaging of hepatic infections. Clin Radiol. 61 (9):737-48, 2006
5. Kim KW et al: Pyogenic hepatic abscesses: distinctive features from hypovascular hepatic malignancies on contrast-enhanced ultrasound with SH U 508A; early experience. Ultrasound Med Biol. 30(6):725-33, 2004
6. Mortele KJ et al: The infected liver: radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 24(4):937-55, 2004

- Также рекомендуем "КТ, УЗИ печени при амебном абсцессе"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 31.10.2019