а) Определение:
• Инкапсулированное скопление желчи за пределами желчевыводящей системы
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Локализация:
о Внутри- или внепеченочная, у пациентов, недавно перенесших холецистэктомию,- в ямке желчного пузыря
2. УЗИ при биломе:
• Серошкальное ультразвуковое исследование:
о Очаговое скопление жидкости в печени или вблизи желчевыводящих путей, например в ямке желчного пузыря у пациентов, недавно перенесших холецистэктомию
о Круглой или овально формы и, как правило, однокамерное
о Тонкая капсула (стенка) обычно не различима
о На свежую билому указывает содержащаяся внутри анэхогенная жидкость
о Включения или перегородки указывают на инфицированную билому
о Заднее акустическое усиление
о Могут отмечаться очаги гиперэхогенности на периферии, представляющие собой клипсы, оставшиеся после недавней операции
• Цветовая допплерография:
о Васкуляризация отсутствует
о При инфицировании биломы, усиливается васкуляризация в прилежащих тканях
• Для подтверждения диагноза, как правило, требуется пункция под ультразвуковым контролем (обнаружение билирубина в аспирате)
(Левый) Серошкальный ультразвуковой срез. Визуализируется билома , образовавшаяся после хирургического удаления опухоли печени. Неоднородность и эхогенность содержимого биломы подразумевает ее инфицирование. Визуализируется хирургический шов на периферии с артефактом в виде спускающегося кольца (дребезжание) и клипса с задним затенением.
(Правый) Поперечный ультразвуковой срез печени с цветовой допплерографией. В полости резекции визуализируется билома с эхогенными очагами на периферии с артефактом в виде спускающегося кольца (дребезжание), вероятнее всего вызванным хирургической клипсой. Отмечается небольшое количество внутренних включений на периферии биломы .
3. КТ при биломе:
• Образование с четкими или немного неровными краями без различимой стенки
• Могут обнаруживаться включения, вызывающие высокую степень ослабления
• Билома, расположенная под капсулой или внутри печени могут проявляться непостоянным градиентом контрастирования печени (adjacent transient hepatic attenuation difference, THAD) в артериальную фазу контрастирования, в результате сдавливания объемным образованием и снижением кровотока в воротной вене
4. МРТ при биломе:
• Т1 -взвешенное изображение: обычно низкая интенсивность сигнала, однако может варьировать
• Т2-взвешенное изображение: сигнал высокой интенсивности (одинаковой с желчным пузырем), внутренние включения могут давать сигнал низкой интенсивности
• Поздняя фаза контрастирования при МРТ с гепатобилиарным контрастированием может выявить место утечки желчи в билому
5. Рентгенография при биломе:
• Холангиография может выявить утечку желчи: распространение контрастного вещества за пределы желчевыводящих путей
• Сцинтиграфия (гепатобилиарная) может выявить продолжающуюся утечку желчи в билому
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Ультразвуковое исследование полезно для выявления биломы и получения информации о ее размерах, местоположении, а также для наблюдения в динамике и при выполнении инвазивных процедур
(Левый) Поперечный ультразвуков ой срез печени с цветовой допплерографией; визуализируется инфицированная билома. Образование не содержит сосудов, однако обнаруживается скопление газа, дающего неравномерное заднее затенение.
(Правый) КТ с контрастированием, поздняя фаза. Визуализируется круглое кистозное образование без различимой стенки , содержащее внутренние включения и слой осадка , что наводит на мысль об инфицировании биломы.
в) Дифференциальная диагностика биломы:
1. Скопление жидкости в околопеченочном пространстве/серома/лимфоцеле:
• Может быть анэхогенным или содержать включения
• Может отмечаться толстая неровная стенка
• Сложно дифференцировать от биломы; полезной может оказаться аспирационная биопсия
2. Киста печени:
• Разнообразный вид, зависит от того, стерильная ли киста, инфицирована или содержит кровь
4. Внутрипеченочная гематома:
• Эхогенность зависит от времени возникновения: изоэхогенная в начале, гипоэхогенная через 4-5 дней, внутренние включения и перегородки через 1 -4 недели
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Ятрогенная: лапароскопическая холецистэктомия, трансплантация печени, ЭРХПГ или другие инструментальные вмешательства на желчевыводящей системе, биопсия печени
о Посттравматическая: тупая травма, дорожно-транспортное происшествие
о Спонтанный разрыв желчного протока
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Размер биломы зависит от разницы между скоростью утечки и скоростью реабсорбции желчи брюшиной/окружающими тканями
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Наиболее распространенные признаки/симптомы:
о Необъяснимые боли в животе, тошнота и рвота, лихорадка, лейкоцитоз в случае инфицирования биломы
2. Течение и прогноз:
• Одиночная билома обычно протекает бессимптомно; большинство постепенно уменьшаются в размерах и разрешаются в течение нескольких недель
3. Лечение биломы:
• Если билома крупная или инфицирована-чрескожное дренирование
• ЭРХПГ стентирование, чтобы снизить давление и устранить утечку
• Хирургическая резекция и устранение утечки в сложных случаях, нечувствительных к дренированию
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Исключите другие возможные причины скопления жидкости: асцит, абсцесс, гематома
ж) Список использованной литературы:
1. Thompson CM et al: Management of iatrogenic bile duct injuries: role of the interventional radiologist. Radiographics. 33(1):117-34, 2013
2. Frydrychowicz A et al: Hepatobiliary MR imaging with gadolinium-based contrast agents. J Magn Reson Imaging. 35(3):492-511, 2012
