а) Определения:
• Локализованное скопление гноя в печени, вызванное Entamoeba histolytica с разрушением печеночной паренхимы и стромы
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Ключевой диагностический признак:
о Четко отграниченное гипо- или изоэхогенное образование, чаще всего одиночное и расположенное на периферии органа
• Локализация:
о Правая доля (72%) > левая доля (13%)
о Обычно на периферии органа, вблизи или прилежит к капсуле печени
• Размер:
о Варьирует от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров
• Морфология:
о Чаще всего одиночный (85%)
• Другие общие характеристики:
о Наиболее распространенное внекишечное проявление амебной инвазии
2. УЗИ при амебном абсцессе печени:
• Серошкальное ультразвуковое исследование:
о Локализуется на периферии органа:
- Прилежит к капсуле печени, часто располагаясь под диафрагмой
о Круглой или овальной формы, четко отграничен:
- Амебный абсцесс чаще имеет круглую или овальную форму, чем пиогенный абсцесс
о Гипоэхогенный со слабым эхосигналом от содержимого из-за включений
о Может отмечаться узловатость внутренних перегородок или стенок
о Иногда отмечается гипоэхогенный ободок
о Также иногда отмечается умеренное заднее акустическое усиление
о Нередко образуется ассоциированный плевральный выпот справа
(Левый) Продольный ультразвуковой срез правой доли печени. Визуализируется четко отграниченный и покрытый капсулой гипоэхогенный амебный абсцесс с эхогенными включениями внутри. Обратите внимание на умеренное заднее акустическое усиление и небольшой плевральный выпот справа.
(Правый) Ультразвуковой срез с энергетической допплерографией у этого же пациента. Внутри амебного абсцесса отсутствует различимая васкуляризация.
3. Рентгенологические данные амебного абсцесса печени:
• Рентгенография:
о Подъем правого купола диафрагмы
о Ателектазы или инфильтрация нижней доли правого легкого
о Плевральный выпот справа
о Прорыв амебного абсцесса в грудную полость может привести к:
- Абсцессу легкого, образованию полости, гидропневмотораксу
- Перикардиальному выпоту
о Исследование после постановки клизмы с барием часто показывает изменения, характерные для амебного колита
4. КТ при амебном абсцессе печени:
• КТ без контрастирования:
о Круглое или овальное гиподенсивное образование (10-20 HU) на периферии органа
• КТ с контрастированием:
о Может быть однокамерным (чаще) или многокамерным
о Капсула контрастируется в виде ободка, узловатая стенка
о Иногда отмечается гиподенсивный ореол из-за отека окружающих тканей
о Внепеченочные проявления:
- Ателектазы нижней доли правого легкого
- Плевральный выпот справа
- Обычно отмечаются изменению в толстой кишке и редко - в желудке
5. МРТ при амебном абсцессе печени:
• Т1-ВИ:
о Гипоинтенсивный
• Т2-ВИ:
о Гиперинтенсивный
о Отек вокруг образования: высокая интенсивность сигнала
• Т1-ВИ С+:
о Содержимое абсцесса: не контрастируется
о Ободок или капсула: контрастируется
6. Сцинтиграфия:
• Радиоизотопная холангиография (HIDA):
о Очаги «холодные» в середине и «горячие» по периферии
• Серный коллоид, меченый технецием:
о Очаги холодные
• Сканирование с введением меченных лейкоцитов:
о Очаги «холодные» в середине и «горячий» ободок
7. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Ультрасонография - идеальный метод для выявления очага и выполнения биопсии
• Ход исследования:
о Выполняйте сканирование живота, начиная от оснований легких и вплоть до малого таза
(Левый) На сагиттальном ультразвуковом срезе печени визуализируется крупный круглый амебный абсцесс в правой доле печени, прилежащий к капсуле печени. Внутреннее содержимое гипоэхогенное с разрозненными неоднородными эхогенными очагами. Обратите также внимание на заднее акустическое усиление..
(Правый) Поперечный серошкальный ультразвуковой срез у этого же пациента. Визуализируется гипоэхогенное образование с внутренним неоднородным эхо генным содержимым и гипоэхогенным ореолом.
1. Метастазы в печени:
• Чаще всего множественные образования меньшего размера, расположенные случайным образом
• Метастазы после лечения:
о Кистозный или некротический характер
о Могут быть неотличимы от амебного абсцесса
• Может отмечаться внутренняя васкуляризация
• Обычно не сопровождается подъемом диафрагмы или ателектазами
• Нет признаков инфекции
2. Пиогенный абсцесс печени:
• Простой пиогенный абсцесс:
о Четко определяемое дольчатое и неровное, гипо- или изоэхогенное образование, расположенное ближе к центру печени
о Симптом «кластера»: агрегация мелких абсцессов, иногда сливающихся в одну большую полость, разделенную перегородками
• Внутри абсцесса может содержаться газ:
о Визуализируется как пузырьки воздуха или уровень жидкости
3. Гидатидная (эхинококковая) киста печени:
• Крупное четко отграниченное кистозное образование в печени
• Многочисленные дочерние кисты на периферии материнской кисты
• Может наблюдаться криволинейная или кольцевидная кальцификация вокруг кисты
• Иногда отмечается расширение внутрипеченочных желчных протоков
4. Цистаденома/цистаденокарцинома печени:
• Кистозное образование с множеством перегородок
• Может отмечаться внутренний солидный контрастируемый компонент
• Отсутствуют признаки воспаления в окружающих тканях
5. Инфаркт ткани трансплантированной печени:
• Некроз ткани печени и желчных протоков, вызванный тромбозом артерии
• Менее отграничен, чем абсцесс, и развивается в зоне, кровоснабжаемой тромбированной артерией
(Левый) Поперечный серошкальный ультразвуковой срез правой доли печени. Отмечается округлый, четко отграниченный гипоэхогенный амебный абсцесс с внутренним эхогенным содержимым. Обратите внимание, что абсцесс прилежит к капсуле печени и диафрагме.
(Правый) Поперечный ультразвуковой срез с цветовой допплерографией у этого же пациента. Внутренняя васкуляризация в абсцессе не отмечается.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Entamoeba histolytica
о Первичная инфекция: носители инфекции (человек) выделяют амебные цисты с калом
о Может выступать в качестве вторичной инфекции при первичном бактериальном инфицировании
• Ассоциированные состояния:
о Амебный колит
• Пути распространения инфекции:
о Цисты Entamoeba histolytica попадают в организм человека через загрязненную воду
о Зрелые цисты устойчивы к воздействию соляной кислоты желудка и, не подвергаясь изменениям, попадают в кишечник
о Стенка цист расщепляется трипсином и высвобождаются способные к инвазии трофозоиты
о Трофозоиты проникают в венулы и лимфатические сосуды брыжейки
о Как правило, попадают в печень из толстой кишки: через воротную вену (чаще всего) и лимфатические сосуды
о Редко распространяется напрямую:
- Через стенку кишки на брюшину
- С брюшины на капсулу печени и, наконец, в печень
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Обычно одиночный абсцесс
• Преимущественно развивается в правой доле
• Содержимое: темная жидкость, красновато-коричневого цвета
• Консистенция паштета из анчоусов или шоколадного крема
д) Клинические особенности амебного абсцесса печени:
1. Проявления:
• Наиболее распространенные признаки/симптомы:
о Боль в правом верхнем квадранте живота, умеренная гепатомегалия
о Диарея со слизью
• Клинический профиль:
о Пациент с диареей (со слизью) в анамнезе, болями в верхнем правом квадранте живота и умеренной гепатомегалией
• Лабораторные данные:
о Анализ кала: обычно неспецифичный или отрицательный
о Реакция непрямой гемагглютинации положительна в 90% случаев
2. Демография:
• Возраст:
о Чаще развивается на 3-5 декаде жизни
о Может развиваться у людей любого возраста
• Пол:
о М:Ж = 4:1
• Эпидемиология:
о Около 10% людей во всем мире инфицированы Entamoeba histolytica
о Наиболее распространена в Индии, Африке, на Дальнем Востоке, в Центральной и Южной Америке
о В Соединенных Штатах: у недавно путешествовавших в эндемичные регионы
3. Течение и прогноз:
• Осложнения:
о Плевролегочный амебиаз (20-35%):
- Уплотнение или абсцесс в легком
- Выпот, эмпиема или печеночно-бронхиальная фистула
о Перитонеальный амебиаз (амебный перитонит) (2-7,5%)
о Перикардиальный или почечный амебиаз (амебный перикардит или нефрит)
• Прогноз:
о Обычно благоприятный после амебоцидной терапии
о Неблагоприятный у пациентов, у которых развились осложнения
о Коэффициент смертности в США: <3%:
- <1 % если ограничен печенью
- 6% если распространяется в грудную полость
- 30% при распространении в перикард
4. Лечение амебного абсцесса печени:
• 90% отвечают на антимикробную терапию:
о Метронидазол или хлорохин
о Йодохинол (дийодогидроксихин) при полостном распространении
• 10% требуют аспирации и дренирования
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Исключите другие поражения печени, которые могут имитировать амебный асцесс при визуализации:
о Пиогенный или грибковый абсцесс
о Другие кистозные образования
• Изучите анамнез на предмет трансплантации печени, абляции или химиотерапии опухоли печени или метастазов, которые могут имитировать амебный абсцесс при визуализации
2. Советы по интерпретации изображений:
• УЗИ: одиночное гипоэхогенное образование с внутренним содержимым низкой эхогенности, расположенное на периферии
• КТ: однокамерное, круглое или овальное гиподенсивное образование с ободком из контрастируемой капсулы
• Разрыв диафрагмы, вызванный прилежащим абсцессом печени, предполагает амебную этиологию очага
ж) Список использованной литературы:
1. Bammigatti С et al: Percutaneous needle aspiration in uncomplicated amebic liver abscess: a randomized trial. Trap Doct. 43(1): 19-22, 2013
2. Debnath MR et al: Ultrasonographic evaluation of morphologic pattern of amoebic liver abscess. Mymensingh MedJ. 21 (4):583-7, 2012
3. Marn H, Ignatius R, Tannich E, Harms G, Schiirmann M, Dieckmann 5. Amoebic liver abscess with negative serologic markers for Entamoeba histolytica: mind the gap! Infection. 40(1 ):87-91, 2012
4. Sanchez-Aguilar M et al: Prognostic indications of the failure to treat amoebic liver abscesses. Pathog Glob Health. 106(4):232-7, 2012
5. Mishra К et al: Liver abscess in children: an overview. World J Pediatr 6(3):210-6, 2010
6. Giorgio A et al: Amebic liver abscesses: a new epidemiological trend in a nonendemic area? In Vivo. 23(6): 1027-30, 2009
7. Benedetti NJ et al: Imaging of hepatic infections. Ultrasound Q. 24(4):267-78, 2008
8. Salles JM et al: Invasive amebiasis: an update on diagnosis and management. Expert Rev Anti Infect Ther. 5(5):893-901, 2007
9. Mohan S et al: Liver abscess: a clinicopathological analysis of 82 cases. Int Surg. 91 (4):228-33, 2006
10. Mortele KJ et al: The infected liver: radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 24(4):937-55, 2004
11. Hughes MA et al: Amebic liver abscess. Infect Dis Clin North Am. 14(3):565-82, viii, 2000
