а) Терминология:
1. Сокращения:
• Пиломиксоидная астроцитома (ПмА)
• Миксоидный вариант пилоцитарной астроцитомы (ПА)
2. Определения:
• Опухоль с мономорфными пилоидными клетками, рассредоточенными по матриксу, богатому мукополисахаридами:
о Более агрессивная опухоль по сравнению с ПА, имеет высокий риск локального рецидива, диссеминации
б) Визуализация:
1. Общие характеристики пиломиксоидной астроцитомы:
• Лучший диагностический критерий:
о Крупное, массивное объемное образование, имеющее форму в виде буквы «Н», локализующееся в области гипоталамуса/хи-азмы зрительных нервов, медиальных частей височных долей
• Локализация:
о Супраселлярная локализация в 60% случаев:
- Хиазма зрительных нервов, гипоталамус
- При крупных размерах опухоли часто наблюдается распространение в прилежащие структуры
- Часто вовлекаются глубокие ядра, височные доли, прилежащее белое вещество
о В 40% локализуется преимущественно за пределами промежуточного мозга:
- Большие полушария головного мозга:
Вторая по частоте локализация
о Наиболее часто височные доли:
Может располагаться только в коре
- Имеются сообщения о менее частых локализациях:
Средний мозг
о Мозжечок:
IV желудочек
Спинной мозг
• Размеры:
о Вариабельны:
- Средние: 4 см
- Образование часто крупное, массивное (до 12 см)
• Морфология:
о Макроскопически хорошо отграничено от окружающих тканей
2. КТ при пиломиксоидной астроцитоме:
• Бесконтрастная КТ:
о Наиболее часто равномерно гиподенсно
о В 20% определяется внуриопухолевое кровоизлияние:
- Гиперденсная зона
- Смешенная гипо-/гиперденсная зона
о Са++ встречается, но не характерна
• КТ с контрастированием:
о Интенсивное, но негомогенное контрастирование
о В 1/3 случаев наблюдается неравномерная центральная неконтрастируемая зона
(а) МРТ, FLAIR, аксиальный срез: у трехлетнего ребенка определяется крупное супраселлярное объемное образование в форме буквы «Н», прорастающее базальные ганглии и медиальные части височных долей. Опухоль достаточно хорошо визуализируется, несмотря на размеры. Признаки перифокального отека отсутствуют.
(б) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, аксиальный срез: у того же пациента отмечается интенсивное однородное контрастное усиление опухоли.
3. МРТ при пиломиксоидной астроцитоме:
• Т1-ВИ:
о Типичный признак: равномерный гипоинтенсивный сигнал (почти 2/3 случаев)
о Менее часто: смешанный гипо-/гиперинтенсивный сигнал (10-15% случаев)
о Редко: граница раздела кровь-жидкость
• Т2-ВИ:
о Равномерный гиперинтенсивный сигнал: 70% случаев
о Негомогенный гиперинтенсивный сигнал: 15% случаев
о Гипоинтенсивная центральная часть, гиперинтенсивный ободок: 10% случаев
• FLAIR:
о Равномерный гиперинтенсивный сигнал: 50% случаев
о Гетерогенный гиперинтенсивный сигнал: 33% случаев
о Относительно четкие края
о Перифокальный отек не выражен или отсутствует
• Т2* GRE:
о Внутриопухолевое кровоизлияние: 20% случаев
о Может иметь выраженно гипоинтенсивный сигнал
• ДВИ:
о Типично отсутствие ограничения диффузии
• Постконтрастное Т1-ВИ:
о Интенсивное, но гетерогенное контрастное усиление:
- Гетерогенное (например, краевое): 50% случаев
- Солидное, гомогенное: 40% случаев
- Отсутствие контрастирования: 10% случаев
о Контрастирование мозговых оболочек основания мозга/спинного мозга встречается часто и является признаком диссеминации через спинномозговую жидкость (СМЖ)
4. Другие методики исследования:
• МР-спектоскопия:
о ↑ пика Cho, ↓ пиков Cr и NAA ± лактат
о Некоторые авторы отмечают низкометаболитный МР-спектроскопический паттерн со ↓ пиков Cho, Cr, NAA
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о МРТ с получением постконтрастных Т1-ВИ, ДВИ, Т2* (GRE или SWI), МР-спектроскопия
(а) Микропрепарат, полученный при биопсии: определяются опухолевые биполярные «пилоцитарные» клетки. Волокна Розенталя не визуализируются.
(б) Микропрепарат под высоким увеличением, окрашенный муцином: определяется муцинозный матрикс (синего цвета) с погруженными в него ядрами глиальных клеток. MIB1 повышен.
Окончательный диагноз - пиломиксоидная астроцитома (grade II).
1. Пилоцитарная астроцитома:
• Дети более старшего возраста (средний возраст при постановке диагноза: 6 лет)
• ПмА обычно более гиперинтенсивна на T2-BИ/FLAIR (мукоидный матрикс)
• Геморрагический компонент, диссеминация через СМЖ нехарактерны
2. Диффузная астроцитома низкой степени злокачественности:
• Возрастной пик: 20-45 лет
• Полушария мозжечка, ствол мозга промежуточный мозг
• Не накапливает контраст
3. Мультиформная глиобластома:
• Часто кровоизлияние, некротический компонент
• Гипоталамус является редкой локализацией
• Пациенты обычно более старшего возраста
• Может развиваться из астроцитомы более низкой степени злокачественности
г) Патология:
1. Общие характеристики пиломиксоидной астроцитомы:
• Генетика:
о При пиломиксоидной астроцитоме (ПмА) имеет место значительное отличие в эксперессии генов по сравнению с пилоцитарными астроцитомами (ПА):
- Чрезмерная экспрессия генов Н19, DACT2, коллагенов межклеточного вещества, IGF2BP3 (IMP3) при ПмА
- Вариабельная тенденция к «созреванию» до ПА
• Ассоциированные аномалии:
о Имеются данные о небольшом количестве случаев сочетания с нейрофиброматозом 1 типа
2. Стадирование и классификация пиломиксоидной астроцитомы:
• Степень злокачественности II по классификации ВОЗ (grade II) (ПА относятся к grade I):
о Grade III при наличии признаков анаплазии
о Злокачественная трансформация в мультиформную глиобластому (МГБ) (grade IV) встречается, но редко
• MIB1 обычно низкий (1-2%), но выше при анапластических плеоморфных ксантоастроцитомах
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Крупное объемное образование, макроскопически хорошо отграниченное от окружающих тканей
• Могут присутствовать некротический, геморрагический компоненты
4. Микроскопия:
• Классический двухфазный паттерн, наблюдаемый при ПА, отсутствует
• Состоит из мономорфных пилоидных опухолевых клеток:
о Расположены в миксоидном (богатом мукополисахаридами) межклеточном матриксе
о GFAP(+), vimentin (+)
• Примечательный ангиоцентрический характер роста (периваскулярные розетки):
о Пролиферация сосудов может быть выражена значительно о Часто инфильтрация прилегающих структур мозга опухолевыми клетками
о Некротический компонент наблюдается редко
(а) MPT, Т2-ВИ, аксиальный срез: у 20-месячного ребенка в супраселлярной области и медиальной части височной доли определяется крупное, массивное объемное образование. Очаги с укорочением Т2 в структуре образования могут отражать кровоизлияния (Т2* изображения получены не были).
(б) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, аксиальный срез: у того же пациента определяется смешанный (солидный и краевой) характер контрастного усиления. При биопсии были обнаружены удлиненные «пилоидные» клетки в матриксе, богатом муцином, что характерно для пиломиксоидной астроцитомы (ПмA).
д) Клиническая картина:
1. Проявления пиломиксоидной астроцитомы:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Признаки ↑ внутричерепного давления:
- Головная боль
- Тошнота, рвота
о Задержка в развитии
о Отставание в развитии (так называемый диэнцефальный синдром)
о Нарушения зрения
о Дисфункция гипоталамуса
• Другие признаки/симптомы:
о Судорожный синдром
о Очаговая неврологическая симптоматика
2. Демография:
• Возраст:
о Обычно: дети младенческого, младшего возраста (< 4 лет)
о Менее часто: дети более старшего возраста, молодые взрослые
о Редко: взрослые среднего возраста (до 46 лет)
• Пол:
о Незначительная предрасположеннось у мужчин (М:Ж = 4:3)
• Эпидемиология:
о Встречается редко; составляет < 1 % астоцитом
о 5-10% изначально диагностированных пилоцитарных астроцитом (ПА) могут на самом деле быть ПмА, особенно при наличии геморрагического компонента опухоли, ее обнаружении у детей очень молодого возраста
3. Течение и прогноз:
• Риск рецидива значительно выше по сравнению с ПА
• Диссеминация через СМЖ наблюдается часто
• Два варианта развития:
о Может «созреть» до ПА
о Может дедифференцироваться в МГБ
4. Лечение:
• Частичная резекция в сочетании с адъювантной терапией может увеличить срок выживаемости
е) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• Предполагайте пиломиксоидную астроцитому если:
о У младенца или ребенка обнаруживается крупное/массивное или содержащее геморрагический компонент супраселлярное объемное образование
о Картина при визуализации не характерна для ПА (например, при наличии геморрагического компонента
• При диагностированной «пилоцитарной астроцитоме» с повторными рецидивами, диссеминацией через СМЖ необходимо проведести повторное гистологическое исследование и предполагать ПмА
2. Советы по интерпретации изображений:
• Супраселлярное объемное образование в форме буквы «Н» может являться ПмА
е) Список литературы:
Alkonyi В et al: Differential imaging characteristics and dissemination potential of pilomyxoid astrocytomas versus pilocytic astrocytomas. Neuroradiology. 57(6):625-38, 2015
Amarasinghe SG et al: A rare case of multicystic disseminated astrocytoma with pilomyxoid characteristics in a 4-year-old child. Childs Nerv Syst. 31 (4):625-9, 2015
El Beltagy MA et al: Surgical and clinical aspects of cerebellar pilomyxoid-spectrum astrocytomas In children. Childs Nerv Syst. 30(6):1045-53, 2014
Kleinschmidt-DeMasters BK et al: Pilomyxoid Astrocytoma (PMA) Shows Significant Differences in Gene Expression vs. Pilocytic Astrocytoma (PA) and Variable Tendency Toward Maturation to PA. Brain Pathol. 25(4):429-40, 2015
Amirjamshidi A et al: Pilomyxoid astrocytoma. J Neurosurg Pediatr. 11(5):613, 2013
Bhargava D et al: Occurrence and distribution of pilomyxoid astrocytoma. Br J Neurosurg. 27(4):413 8, 2013
Lee IH et al: Imaging characteristics of pilomyxoid astrocytomas in comparison with pilocytic astrocytomas. Eur J Radiol. 79(2):311-6, 2011
Johnson MW et al: Spectrum of pilomyxoid astrocytomas: intermediate pilomyxoid tumors. Am J Surg Pathol. 34( 12): 1783-91, 2010
Amatya VJ et al: Clinicopathological and immunohistochemical features of three pilomyxoid astrocytomas: comparative study with 11 pilocytic astrocytomas. Pathol Int. 59(2):80-5, 2009
Buccoliero AM et al: Occipital pilomyxoid astrocytoma in a 14-year-old girl--case report. Clin Neuropathol. 27(6):373-7, 2008
Komotar RJ et al: Magnetic resonance imaging characteristics of pilomyxoid astrocytoma. Neurol Res. 30(9):945-51, 2008
Linscott LL et al: Pilomyxoid astrocytoma: expanding the imaging spectrum. AJNR AmJ Neuroradiol. 29(10)4 861-6, 2008
Brat DJ et al: Newly codified glial neoplasms of the 2007 WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System: angiocentric glioma, pilomyxoid astrocytoma and pituicytoma. Brain Pathol. 17(3):319-24, 2007
Ceppa EP et al: The pilomyxoid astrocytoma and its relationship to pilocytic astrocytoma: report of a case and a critical review of the entity. J Neurooncol. 81(2)491-6,2007
Morales H et al: Magnetic resonance imaging and spectroscopy of pilomyxoid astrocytomas: case reports and comparison with pilocytic astrocytomas. J Comput Assist Tomogr. 31 (5):682-7, 2007
Komotar RJ et al: Astrocytoma with pilomyxoid features presenting in an adult. Neuropathology. 26(1):89-93, 2006
Melendez В et al: BCR gene disruption in a pilomyxoid astrocytoma. Neuropathology. 26(51:442-6, 2006
Cirak В et al: Proton magnetic resonance spectroscopic imaging in pediatric pilomyxoid astrocytoma. Childs Nerv Syst. 21 (5):404-9, 2005
Komotar RJ et al: Pilomyxoid astrocytoma of the spinal cord: report of three cases. Neurosurgery. 56(1)4 91, 2005
Chikai К et al: Clinico-pathological features of pilomyxoid astrocytoma of the optic pathway. Acta Neuropathol (Berl). 108(2)409-14, 2004
Darwish В et al: Juvenile pilocytic astrocytoma 'pilomyxoid variant' with spinal metastases. J Clin Neurosci. 11 (6):640-2, 2004
Komotar RJ et al: Pilomyxoid astrocytoma: a review. MedGenMed. 6(4):42, 2004
Arslanoglu A et al: MR imaging characteristics of pilomyxoid astrocytomas. AJNR AmJ Neuroradiol. 24(9)4 906-8, 2003
Burger PC et al: Pathology of diencephalic astrocytomas. Pediatr Neurosurg. 32(4):214-9, 2000
Tihan T et al: Pediatric astrocytomas with monomorphous pilomyxoid features and a less favorable outcome. J Neuropathol Exp Neurol 58(10)4061-8, 1999
