а) Терминология:
1. Сокращения:
• Глиоматоз головного мозга (ГГМ)
2. Синонимы:
• Глиоматоз, диффузный глиоматоз головного мозга
3. Определения:
• Диффузно-инфильтративная, часто двусторонняя глиальная опухоль, вовлекающая как минимум три доли
• Инфильтративный характер распространение опухоли не соответствует гистологическим и клиническим признакам
б) Визуализация:
1. Общие характеристики глиоматоза головного мозга:
• Лучший диагностический критерий:
о Гиперинтенсивное на Т2-ВИ объемное образование, характеризующееся инфильтративным ростом, с увеличением объема вовлеченных структур
• Локализация:
о Обычно поражается белое вещество полушарий (76%), также может вовлекаться кора (19%) о Три доли, диффузное поражение БВ, а также вовлечение:
- Базальных ганглиев, таламуса (75%)
- Ствола мозга (52%)
- Мозолистого тела (50%)
- Мозжечка (29%)
- Спинного мозга (9%)
о Может пересекать мозолистое тело или межталамическое сращение
• Морфология:
о Инфильтрация, увеличение объема нижележащих структур с сохранением, при этом, их архитектоники
2. КТ при глиоматозе головного мозга:
• Бесконтрастная КТ:
о Слабо определяемая асимметричная гиподенсная область (часто трудноуловимая)
о Потеря дифференцировки между серым и белым веществом с увеличением объема пораженных структур и умеренным масс-эффектом
• КТ с контрастированием:
о Обычно не контрастируется
(а) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: определяется область аномального повышения сигнала от моста в сочетании с увеличением его объема. Такая визуализационная картина напоминает диффузную глиому моста. При глиоматозе головного мозга часто имеет место двустороннее поражение долей больших полушарий, хотя распространение на ствол мозга обнаруживается приблизительно у 50% пациентов.
(б) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: определяется потеря нормальной дифференци-ровки между белым и серым веществом, а также сглаживание борозд. Диагностика глиоматоза головного мозга с помощью КТ затруднительна, так как по полученным данным изменений может не выявляться.
3. МРТ при глиоматозе головного мозга:
• Т1-ВИ:
о Изоинтенсивное или гипоинтенсивное объемное образование
о Структура обычно гомогенная
• Т2-ВИ:
о Гомогенное гиперинтенсивное объемное образование, инфильтрирующее окружающие структуры
о Масс-эффект с умеренным диффузным сужением борозд и желудочков
о Может вызывать гидроцефалию (редко)
• FLAIR:
о Гомогенное гиперинтенсивное объемное образование, инфильтрирующее окружающие структуры
• ДВИ:
о Ограничение диффузии обычно отсутствует
• Постконтрастное Т1-ВИ:
о Обычно контрастирование выражено минимально или отсутствует
о Редко наблюдается неоднородное фрагментарное контрастирование
о Контрастирование может быть признаком прогрессии малигнизации или участка злокачественной глиомы
• МР-спектроскопия:
о Выраженное повышение пика миоинозитола (мИ)
о Повышение пика холина
о Понижение пика NAA
о ± пики лактата, липидов на 1,33 ppm (коррелирует со сниженной выживаемостью)
• Динамическая перфузионная MPT:
о Низкий rCVB: коррелируетсотсутствием сосудистой гиперплазии
о Высокий rCVB: признак опухоли более высокой степени злокачественности
• Диффузионно-тензорная МРТ:
о При ГГМ по сравнению с другими опухолями наблюдается сохранение нервных волокон
4. Радионуклидная диагностика:
• При ПЭТ с ФДГ отмечается выраженный гиперметаболизм
5. Рекомендации по визуализации:
• Советы по протоколу исследования:
о Мультипланарная МРТ с контрастированием
о МР-спектроскопия и перфузия могут быть полезны для дальнейшей характеристики
(а) MPT, FLAIR, аксиальный срез: определяется область аномального повышения сигнала от левой части ствола мозга с распространением на височную долю. Отмечается слабо заметное увеличение объема вовлеченных структур в сочетании с относительной сохранностью архитектоники нижележащих структур, что характерно для глиоматоза головного мозга.
(б) MPT, FAIR, аксиальный срез: у того же пациента определяются зоны гиперинтенсивного сигнала в левой височной и теменной долях, а также мозолистом теле, лобных долях и таламусе. Обычно ГГМ имеет III степень злокачественности по классификации ВОЗ (grade III), однако при проведении биопсии у этого пациента была диагностирована grade IV.
в) Дифференциальная диагностика глиоматоза головного мозга:
1. Артериолосклероз:
• Старение головного мозга, болезнь мелких сосудов
• Отсутствие масс-эффекта; отсутствие поражения коры
• Часто сочетается с потерей объема мозговой ткани
• В некоторых случаях может быть неотличим от ГГМ без проведения биопсии
2. Васкулит:
• Часто множественные участки ишемии
• Ограничение диффузии в острой стадии
• Неоднородное фрагментарное, мультифокальное контрастирование
• Может быть неотличим от ГГМ без проведения биопсии
3. Анапластическая астроцитома:
• Внешне может быть отграниченной от окружающих тканей или инфильтрировать их, часто имеет менее диффузный характер
• Вариабельный характер контрастирования
4. Вирусный энцефалит:
• Более острый дебют, при дифференциальной диагностике помогает анамнез
• ± вовлечение мозговых оболочек
• При герпесе вовлекаются височные доли, лимбическая система
5. Демиелинизация:
• Обычно множественные очаги поражения с типичной локализацией
• Выраженный масс-эффект обычно отсутствует
• Часто контрастирование в виде неполного кольца, открытого к коре
• Могут поражаться БВ и глубокие ядра серого вещества
6. Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия:
• Асимметричные зоны повышения сигнала на Т2-ВИ от перивентрикулярного, субкортикального БВ
• Обычно контрастирование минимальное или отсутствует
• Часто в теменно-затылочной области, может пересекать мозолистое тело
• Пациенты с иммуносупрессией, обычно при СПИД
7. Лимфома:
• При первичной лимфоме ЦНС наблюдается контрзстируемое объемное образование в перивентрикулярном/глубоком СВ:
о Вовлечение мозолистого тела является классическим признаком
о Изоинтенсивный/гипоинтенсивный сигнал на Т2-ВИ
• Внутрисосудистая лимфома может иметь диффузно-инфильтративный характер
8. Наследственное/приобретенное нарушение метаболизма:
• Метахроматическая лейкодистрофия (МЛД): сливные зоны повышения сигнала на Т2-ВИ от перивентрикулярного БВ
• Болезнь Александера: повышение сигнала от БВ лобной доли него контрастное усиление
(а) MPT, FAIR, аксиальный срез: у пациента с глиоматозом головного мозга grade III определяются зоны гиперинтенсивного сигнала в левой височной и теменной долях, а также в мозолистом теле и билатерально в области базальных ганглиях.
(б) МР-спектроскопия, аксиальный срез: на представленной цветовой карте распределения пиков холина отмечается повышение пика холина в виде красной области в правом полушарии. При биопсии этой области наиболее вероятно обнаружение более высокой степени злокачественности опухолевой ткани. При МР-спектроскопии могут обнаружиться нормальная картина или увеличение пика холина, снижение пика NAA. Увеличение пика холина и присутствие лактата коррелируют с более низкой выживаемостью.
г) Патология:
1. Общие характеристики глиоматоза головного мозга:
• Этиология:
о Сведения противоречивы, ГГМ классифицируется как новообразование неизвестного гистогенеза
о Некоторые характеристики, но не все, схожи с диффузно-инфильтративной астроцитомой
о Редко отмечается преобладание клеток олигодендроглиомного типа
• Генетика:
о Мутация гена ТР53, что схоже с диффузной астроцитомой, однако частота встречаемости ниже
о При олигодендроглиомном подтипе часто встречаются делеции 1 р и 19q
о Возможно наличие мутации гена ЮН 1
2. Стадирование и классификация глиоматоза головного мозга:
• Обычно степень злокачественности III по классификации ВОЗ (grade III), варьирует в промежутке II—IV
• Диагностика обычно основывается на гистологическом исследовании и диагностической визуализации
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• По макроскопическим признакам ГГМ подразделяют на два типа:
о Тип 1: разрастание опухолевой ткани без ее отграничения от окружающих тканей с увеличением объема существующих структур
о Тип 2: диффузное распространение + очаги опухолевой ткани с признаками злокачественности (может развиваться из 1 тип)
• «Стушеванность» границы между белым и серым веществом ± отдельный опухолевый узел
• Архитектоника нижележащих структур мозга сохранена
• Диффузное разрастание опухолевой ткани
4. Микроскопия:
• Протяженная инфильтрация опухолью окружающих тканей, не соответствующая гистологическим признакам:
о Некроз и неоваскуляризация обычно отсутствуют
• Нейроэпителиальная опухоль с диффузной инвазией паренхимы клетками опухоли
• Удлиненные клетки глии с гиперхромией ядер, вариабельными фигурами митоза
• Диффузная инфильтрация вдоль/между миелинизированными нервными волкнками
• Иммуногистохимия: часто GFAP(+), S100(+)
• Ki-67 (индекс пролиферации) = 1-30%
д) Клиническая картина глиоматоза головного мозга:
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Изменения сознания, деменция, головные боли, судорожный синдром, летаргия
• Другие признаки/симптомы:
о Симптомы поражения черепных нервов, увеличенное внутричерепное давление, изменения личности
о Редко: гидроцефалия
2. Демография:
• Возраст:
о Пик встречаемости между 40-50 годами
о Встречается в любом возрасте, обнаруживался в возрасте от новорожденности до 83 лет
• Пол:
о Половая предрасположенность отсутствует
• Эпидемиология:
о Редко
о Составляет - 1 % всех астроцитом
3. Течение и прогноз:
• Постоянное прогрессирование
• Неблагоприятный прогноз
о 50% смертность в течение одного года
о 75% смертность в течение трех лет
• Выживаемость варьирует от недель до лет, медиана выживаемости 14 месяцев
• Значение по шкале активности Карновкого > 70 коррелирует с более высокой выживаемостью
• Маркер пролиферации Ki-67 может коррелировать со сроками выживаемости
• Мутация IDH1 коррелирует с более высокой выживаемостью
• Редко осложняется гидроцефалией или грыжевым выпячиванием
• Очень редко ГГМ осложняется кровоизлиянием
4. Лечение глиоматоза головного мозга:
• Стереотаксическая биопсия (контрастирующегося узла при его наличии)
• Неоднозначный ответ на химиотерапию, лучевую терапию:
о Имеются сообщения о некоторых случаях увеличения выживаемости после такой терапии
• Глюкокортикостероидные препараты могут быть полезны в качестве начальной терапии
• В некоторых случаях требуется хирургическая декомпрессия, шунтирование желудочков
е) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• ГГМ = диффузно-инфильтративная глиальная опухоль, которая может быть принята за неопухолевое заболевание БВ
2. Советы по интерпретации изображений:
• Большая протяженность изменений по данным МРТ и опухолевая инфильтрация не соответствуют гистологическим признакам
• При МРТ распространенность заболевания часто недооценивается (по сравнению с данными патологоанатомической экспертизы)
• Глиоматоз головного мозга (ГГМ) характеризуется поражением 3-х или более долей с вовлечением множества зон
ж) Список литературы:
Jung TY et al: Gliomatosis cerebri having a poor performance status without recurrence after radiotherapy: a single institutional experience. Clin Neurol Neurosurg. 130:1-5, 2015
Kandula S et al: Patterns of presentation and failure in patients with gliomatosis cerebri treated with partial-brain radiation therapy. Cancer, 120(17):2713-20, 2014
Chappe C et al: Primary gliomatosis cerebri involving gray matter in pediatrics: a distinct entity? A multicenter study of 14 cases. Childs Nerv Syst. 29(4):565-71, 2013
Chen S et al: Gliomatosis cerebri: clinical characteristics, management, and outcomes. J Neurooncol. 1 12(2):267—75, 2013
Kwon MJ et al: Mutated IDH1 is a favorable prognostic factor for type 2 gliomatosis cerebri. Brain Pathol. 22(3):307—17, 2012
Park S et al: Gliomatosis cerebri: clinicopathologic study of 33 cases and comparison of mass forming and diffuse types. Clin Neuropathol. 28(2)73-82, 2009
Fuller GN et al: WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System: Gliomatosis cerebri. Lyon: IARC Press. 50-2, 2007
Taillibert S et al: Gliomatosis cerebri, a review of 296 cases from the ANOCEF database and the literature. J Neurooncol. 76(2):201-5, 2006
