Диагностика первичной лимфомы ЦНС (ПЛЦНС) по КТ, МРТ
а) Терминология:
1. Сокращения:
• Первичная лимфома центральной нервной системы (ПЛЦНС)
2. Определения:
• Внеузловая злокачественная лимфома, которая развивается в ЦИС в условиях отсутствия системной лимфомы
б) Визуализация:
1. Общие характеристики первичной лимфомы ЦНС:
• Лучший диагностический критерий:
о Контрастирумое образование в базальных ганглиях, перивентрикулярном белом веществе
• Локализация:
о 60-80%-супратенториальная:
- Наиболее часто в лобной, височной и теменной долях
о Часто поражаются глубокие ядра серого вещества (10%)
о Образования часто концентрируются возле желудочков, в области границы серого и белого вещества
о Часто наблюдается поражение и пересечение мозолистого тела (5-10%)
о Поражения часто контактируют с эпендимальными поверхностями и распространяются по их ходу
о Нечастая локализация: в задней черепной ямке, турецком седле, пинеальной области
о Редко поражается позвоночник (1 %)
о Могут вовлекаться лептоменинкс или твердая мозговая оболочка (более часто при вторичной лимфоме)
• Морфология:
о Одиночное объемное образование или множественное поражение
о Образования могут иметь инфильтративный характер или быть отграниченными от окружающих тканей
2. КТ при первичной лимфоме ЦНС:
• Бесконтрастная КТ:
о Классический вариант: гиперденсное образование (может быть изоденсным)
о ± геморрагический, некротический компоненты (иммунокомпрометированные лица)
• КТ с контрастированием:
о Часто: умеренное, гомогенное накопление контраста (иммунокомпетентные лица)
о Менее часто: кольцевое накопление контраста (иммунокомпрометированныелица)
о Редко: отсутствие контрастирования (инфильтративная опухоль)
(а) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, аксиальный срез: наблюдается характерная картина для первичной лимфомы ЦНС (ПЛЦНС): несколько контрастируемых объемных образований в структуре перивентрикулярного белого вещества. Важно диагностировать первичную лимфому ЦНС (ПЛЦНС) до проведения операции, поскольку первоначально должна быть выполнена биопсия, а не резекция.
(б) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у того же пациента в структуре образований определяются области гипоинтенсивного сигнала, что отражает высокое ядерно-цитоплазматическое соотношение в опухоли - часто встречающийся признак первичной лимфомы ЦНС. В большинстве случаев первичные лимфомы ЦНС являются диффузными В-крупноклеточными неходжкинскими лимфомами.
3. МРТ при первичной лимфоме ЦНС:
• Т1-ВИ:
о Иммунокомпетентные лица: гомогенный изо-/гипоинтенсивный по отношению к коре сигнал
о Иммунокомпрометированные лица: изо-/гипоинтенсивный сигнал:
- Возможна гетерогенность сигнала, обусловленная геморрагическим, некротическими компонентами
• Т2-ВИ:
о Иммунокомпетентные лица: гомогенный изо-/гипоинтенсивный по отношению к коре сигнал:
- Гипоинтенсивность связана с высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением
о Иммунокомпрометированные лица: изо-/гипоинтенсивный сигнал:
- Возможна гетерогенность сигнала, обусловленная геморрагическим, некротическим компонентами
- Редко может наблюдаться Са++, обычно после лечения о Обычно наблюдается умеренный перифокальный отек
• FLAIR:
о Гомогенный изо-/гипоинтенсивный сигнал
о Иммунокомпрометированные лица: изо-/гипоинтенсивный сигнал
о Возможен гиперинтенсивный сигнал
• Т2* GRE:
о Могут наблюдаться продукты распада крови или кальцификаты в виде участков «выцветания» изображения (иммунокомпрометированные лица)
• ДВИ:
о Может наблюдаться ограничение диффузии
о Более низкие значения ИКД, чем при злокачественной глиоме:
- Минимальные значения ИКД меньше, чем при глиобластоме
• ПВИ:
о rCBV ниже, чем при злокачественной глиоме:
- rCBV значительно ниже, чем при глиобластоме
• Постконтрастные Т1 -ВИ:
о Иммунокомпетентные лица: интенсивный гомогенный характер накопления контраста
о Иммунокомпрометированные лица: периферический характер с участками центрального некроза или гомогенный характер контрастирования
о Отсутствие контрастирования наблюдается чрезвычайно редко
• МР-спектроскопия О NAA ↓.Cho ↑
о Имеются сообщения о пиках липидов и лактата
• Диффузионно-тензорное исследование (DTI):
о Низкие значения фракционной анизотропии (ФА) и ИКД:
- ФА и ИКД при ПЛЦНС значительно ниже, чем при глиобластоме (МГБ)
4. Радионуклидная диагностика:
• ПЭТ с ФДГ и ОФЭКТс Т1-201: гиперметаболизм
5. Рекомендации по визуализации:
• Советы по протоколу исследования:
о МРТ с получением постконтрастных изображений ± ДВИ, ПВИ, DTI
о ПЭТ и ОФЭКТ сЛ-201 могут быть полезны при подозрении на токсоплазмоз
(а) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, аксиальный срез: в правой лобной доле определяется неколько контрастируемых объемных образований с равномерным характером контрастирования, что характерно для первичной лимфомы ЦНС (ПЛЦНС). Имеет место увеличение встречаемости первичной лимфомы ЦНС (ПЛЦНС) в связи с ростом числа иммунокомпрометированных пациентов.
(б) ДВИ, ИКД карта, аксиальный срез: у того же пациента определяется характерное ограничение диффузии в пределах опухоли в виде низких значений ИКД. ДВИ показало свою пользу в дифференциальном диагнозе первичной лимфомы ЦНС (ПЛЦНС) с другими опухолями и демиелинизирующими процессами.
в) Дифференциальная диагностика:
1. Приобретенный токсоплазмоз:
• Вовлечение базальных ганглиев, кортикомедуллярного перехода
• Контрастируемые образования, симптом «эксцентриковой мишени»
• Эпендимальное распространение отсутствует
• Часто неотличим от ПЛЦНС на стандартных методиках МРТ:
о Могут быть полезны ДВИ, ДТИ и перфузия:
о Полезны ОФЭКТ, ПЭТ (изо-/гипометаболизм)
2. Глиобластома:
• «Глиома в виде бабочки», вовлекающая мозолистое тело
• Часто кровоизлияние
• Обычно гетерогенный характер контрастирования
• Некроз с кольцевым характером контрастирования: 95%
3. Абсцесс:
• Обычно гиперинтенсивный на Т2-ВИ край, ограничение диффузии
• Периферический характер контрастирования с центральным некротическим компонентом
• Более узкая область накопления контраста на стороне желудочка
• МР-спектроскопия: увеличение пика аминокислот в кистозной полости (короткое ТЕ)
4. Прогрессивная мультифокальная лейкоэнцефалопатия:
• Гиперинтенсивный сигнал на Т2-ВИ от белого вещества, образование не накапливает контраст
• Вовлечение субкортикальных U-волокон и мозолистого тела
5. Демиелинизация:
• Может вовлекаться мозолистое тело
• Часто контрастирование по типу «подковы», открытой по направлению к коре
• Другие очаги поражения характерной локализации
• Пациенты более молодого возраста
6. Метастатическое поражение:
• Часто множественные образования
• Выраженный вазогенный отек
7. Нейросаркоидоз:
• Характерно «кружевное» контрастирование мозговых оболочек
• Дуральное, лептоменингеальное >> паренхиматозное заболевание
• У большинства пациентов системное заболевание
8. Вторичная лимфома ЦНС:
• Часто лимфоматозный менингит или поражение твердой мозговой оболочки
• Возможно глубокое одиночное/множественноеперивентрикуляр-ное опухолевое поражение
(а) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: определяется гиперденсное объемное образование с перифокальным вазогенным отеком. Повышенная КТ-плотность является характерным признаком ПЛЦНС и помогает поставить правильный предоперационный диагноз.
(б) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, режим подавления сигнала от жира: у пациентки с нейропатией зрительного нерва по ходу передней черепной ямки определяется объемное образование, имеющее связь с твердой мозговой оболочкой. Визуализационная картина имитирует менингиому, однако по результатам биопсии была диагностирована первичная лимфомы ЦНС (ПЛЦНС). Вовлечение твердой мозговой оболочки более характерно для вторичных лимфом ЦНС.
г) Патология:
1. Общие признаки первичной лимфомы ЦНС:
• Этиология:
о Источник опухоли до конца не выяснен, поскольку в ЦНС нет лимфоидной ткани или лимфатической циркуляции
о Предрасположенность у лиц с наследственным или приобрел тенным иммунодефицитом
• Генетика:
о Клональные аномалии в хромосомах 1, б, 7 и 14
о Сообщается о транслокациях в (1; 14), (6; 14), (13; 18), и (14;21)
• Ассоциированные аномалии:
о Вирус Эпштейн-Барр (ВЭБ) играет важную роль у иммунокомпрометированных лиц (95%)
о У 8% пациентов с ПЛЦНС имеют место злокачественные новообразования в анамнезе, обычно лейкоз или аденокарцинома о Редко ПЛЦНС предшествуют очаги демиелинизации
2. Стадирование и классификация:
• В большинстве случаев диффузная В-крупноклеточная неходжкинская лимфома
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Одиночное или множественные объемные образования в полушариях головного мозга
• Хорошая отграниченность от окружающих тканей > инфильтративный характер
• Центральный некроз, геморрагический компоненту ВИЧ-позитив-ных пациентов
4. Микроскопия:
• Сосуды и периваскулярные пространства, окруженные и инфильтрированные клетками
• Высокое ядерно-цитоплазматическое соотношение (высокая электронная плотность)
• Обычно высокие (50-70%) MIB-1, индекс пролиферации
д) Клиническая картина:
1. Проявления первичной лимфомы ЦНС:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Изменения психического состояния, очаговые неврологические симптомы
• Другие признаки/симптомы:
о Когнитивные, нейропсихические нарушения
о Головная боль, увеличение внутричерепного давления, судорожные приступы
• Клинический профиль:
о Цитологическое исследование дает положительный результат при 5-30% ПЛЦНС
2. Демография:
• Возраст:
о Иммунокомпетентные лица: 50-70 лет, средний возраст 60 лет
о Иммунокомпрометированные лица:
- СПИД: средний возраст 39 лет
- Реципиенты трансплантата: средний возраст 37 лет
- Наследственный иммунодефицит: средний возраст 10 лет
• Пол: преобладание лиц мужского пола
• Эпидемиология:
о 6,6% первичных опухолей мозга
о Составляет 1 % лимфом
о наблюдается у 0,4% пациентов со СПИД:
- ПЛЦНС является СПИД-индикаторным заболеванием
- Высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ) снижает частоту возникновения всех НХЛ у пациентов со СПИД
о При посттрансплантатной лимфоме вовлечение ЦНС наблюдается в 22% случаев
3. Течение и прогноз:
• Неблагоприятный прогноз
• Медиана выживаемости:
о 50 месяцев у иммунокомпетентных лиц
о 36 месяцев у пациентов со СПИД
- Выраженное улучшение прогноза при ВААРТ и ЛТ
• Наилучшие прогностические факторы:
о Одиночное поражение
о Нет менингеального или перивентрикулярного поражения
о Иммунокомпетентный пациент
о Возраст < 60 лет:
- Пациенты < 61 года: пятилетняя выживаемость-57%
• Выраженный, но кратковременный ответ на стероидную терапию и ЛТ
• Редко ПЛЦНС осложняется системными заболеваниями
4. Терапия:
• Стереотаксическая биопсия с последующей химиотерапией, ± ЛТ
• Могут быть полезны методы доставки химиотерапевтических препаратов с разрушением гематоэнцефалического барьера
е) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• Вовлечение мозолистого тела может наблюдаться при ПЛЦНС, МГБ и, реже, метастатическом поражении или демиелинизации
• Применение стероидной терапии может значительно i объем образования, интенсивность контрастирования: маскирует результаты биопсии
• У 8% пациентов с ПЛЦНС наблюдается скрытое системное заболевание, полезно определение стадии системного заболевания
2. Советы по интерпретации изображений:
• Визуализационная картина и прогноз зависят от иммунного статуса
• ПЛЦНС характеризуется высокой плотностью при бесконтрастной КТ
• Для ПЛЦНС характерны перивентрикулярная локализация и субэпендимальное распространение
ж) Список литературы:
Lu SS et al: Histogram analysis of apparent diffusion coefficient maps for differentiating primary CNS lymphomas from tumefactive demyelinating lesions. AJR Am J Roentgenol. 204(4):827-34, 2015
Matinella A et al: Neurological complications of HIV infection in pre-HAART and HAART era: a retrospective study. J Neurol. 262(5): 1317—27, 2015
Yamasaki F et al: Magnetic resonance spectroscopy detection of high lipid levels in intraaxial tumors without central necrosis: a characteristic of malignant lymphoma. J Neurosurg. 122(6): 1370—9, 2015
Kickingereder P et al: Evaluation of microvascular permeability with dynamic contrast-enhanced MRI for the differentiation of primary CNS lymphoma and glioblastoma: radiologic-pathologic correlation. A)NR Am J Neuroradiol. 35(8): 1503—8, 2014
Louis DN et al: WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System: Malignant lymphomas. Lyon: IARC Press. 188-92, 2007
