Диагностика ангиоцентрической лимфомы головного мозга по КТ, МРТ
а) Терминология:
1. Сокращения:
• Внутрисосудистая (ангиоцентрическая) лимфома (ВСЛ)
2. Синонимы:
• Внутрисосудистый злокачественный лимфоматоз
• Ангиоэндотелиотропная лимофма
• Злокачественный ангиоэндотелиоматоз
• Ангиотропная крупноклеточная лимфома
• Внутрисосудистая В-клеточная лимфома
3. Определение:
• Редкая злокачественная опухоль, для которой характерна внутрисосудистая пролиферация лимфоидных клеток, преимущественно в сосудах ЦНС и кожи
• Форма неходжкинской лимфомы (НХЛ) с характерным ангиотропным ростом
б) Визуализация:
1. Общие характеристики внутрисосудистой (ангиоцентрической) лимфомы:
• Лучший диагностический критерий:
о Мультифокальные участки аномально гиперинтенсивного сигнала на Т2-ВИ накапливающее контраст и локализующиеся в глубоком белом веществе, коре или базальных ганглиях
о Обычно линейный и узловой характер контрастирования
о Латогномоничные критерии для диагностики ВСЛ отсутствуют
• Локализация:
о Супратенториальная:
- Перивентрикулярное/глубокое БВ, граница между белым и серым веществом
о Могут вовлекаться базальные ганглии, ствол мозга, мозжечок
о Имеются сообщения о вовлечении спинного мозга
2. КТ при внутрисосудистой (ангиоцентрической) лимфоме:
• Бесконтрастная КТ:
о Изменения часто неспецифические или отсутствуют
о Очаговые, двусторонние, асимметричные гиподенсные участки поражения низкой в БВ, коре или базальных ганглиях
• КТ с контрастированием:
о Вариабельный характер накопления контраста
- От отсутствия контрастирования до его умеренной степени
(а) МРТ, ДВИ, аксиальный срез: у мужчины 66 лет с нарастающей спутанностью сознания в полушариях головного мозга наблюдаются множественные очаги ограничения диффузии на различной стадии развития.
(б) MPT, FLAIR, аксиальный срез: у того же пациента в перивентрикулярном и субкортикальном белом веществе определяются множественные неспецифические очаги гиперинтенсивного сигнала. Бесконтрастные изображения неспецифичны, поэтому у данного пациента могла бы быть диагностирована тромбоэмболическая болезнь, хроническая ишемия головного мозга или васкулит. Внутрисосудистая (ангиоцентрическая) лимфома (ВСЛ) часто имитирует клиническую и визуализационную картину васкулита.
3. МРТ при внутрисосудистой (ангиоцентрической) лимфоме:
• Т1-ВИ:
о Мультифокальные гипоинтенсивные участки поражения
о Могут наблюдаться продукты распада крови
• Т2-ВИ:
о В большинстве случаев наблюдаются участки гиперинтенсивного сигнала в глубоком БВ:
- например отек, глиоз
о Возможны гиперинтенсивные участки кортикальной локализации, инфарктоподобные поражения (до 1/3 случаев)
о Часто наблюдаются гиперинтенсивные участки поражения базальных ганглиев
о Может наблюдаться геморрагическая трансформация
• T2*GRE:
о Могут наблюдаться продукты распада крови в виде участков «выцветания» изображения
• ДВИ:
о Часто наблюдается ограничение диффузии
о Часто имитирует острый инсульт или васкулит
• Постконтратсное Т1-ВИ:
о Вариабельный характер накопления контраста:
- Линейный, точечный, фрагментарный, узловой, кольцевой, гиральный, гомогенный характер
о Контрастирование мягкой и/или твердой мозговых оболочек
• SWI:
о Мультифокальное отложение продуктов распада крови вследствие микрокровоизлияний
4. Ангиография:
• Часто имитирует васкулит:
о Преходящий стеноз и дилатация сосудов, деформация по типу «бус», преимущественное вовлечение ветвей второго и третьего порядка
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о Мультипланарная МРТ
• Советы по протоколу исследования:
о МРТ с контрастным усилением и получением ДВИ
6. Радионуклидная диагностика. ПЭТ:
о ПЭТ с ФДГ полезна при диагностике ВСЛ костного мозга и почек
(а) MPT, GRE, аксиальный срез: у того же пациента определяются множественные участки артефакта магнитной восприимчивости или «выцветания» изображения, обусловленные множественными кровоизлияниями во всех отделах полушарий головного мозга. При аутопсии была диагностирована внутрисосудистая (ангиоцентрическая) лимфома (ВСЛ). GRE и SWI полезны для выявления микрокровоизлияний, которые часто наблюдаются при внутрисосудистой (ангиоцентрической) лимфоме (ВСЛ).
(б) ЦСА правой внутренней сонной артерии, прямая проекция: у того же пациента определяется множественное сужение сосудов мелкого и среднего калибра. Подобная картина может наблюдаться как при васкулите, так и при ВСЛ. Для постановки окончательного диагноза обычно требуется биопсия.
в) Дифференциальная диагностика:
1. Васкулит:
• Мультифокальная субкортикальная ишемия, ± накопление контраста
• Ограничение диффузии в острой стадии
• ЦСА позволяет предположить диагноз (ВСЛ может его имитировать)
• Характер контрастирования имитирует ВСЛ (в особенности, гранулематозный ангиит)
• Визуализация и клиническая картина могут имитировать ВСЛ
2. Мультиинфарктная деменция:
• Крупные и мелкие инфаркты, поражение БВ
• Обычно вовлекаются глубокие ядра серого вещества
• Клиническая картина может имитировать ВСЛ
3. Первичная лимфома ЦНС (ПЛЦНС):
• Контрастируемые образования в базальных ганглиях, перивентрикулярном БВ
• Часто вовлекается мозолистое тело
• Характерно вовлечение эпендимы
4. Нейросаркоидоз:
• Дуральное и лептоменингеальное контрастирование
• Паренхима мозга обычно не вовлекается
• Пациенты часто страдают системными проявлениями заболевания
5. Вирусный энцефалит:
• Гиперинтенсивное на T2-BИ/FLAIR поражение
• Часто гиперинтенсивность на ДВИ, ± накопление контраста
• Может имитировать ВСЛ при патоморфологическом исследовании
(а) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, сагиттальный срез: у пациента с внутрисосудистой (ангиоцентрической) лимфомой (ВСЛ) наблюдается классический линейный и точечный характер накопления контраста, часто встречающийся при внутрисосудистой (ангиоцентрической) лимфоме (ВСЛ). При ориентации участков контрастирования по ходу периваскулярных пространств можно предполагать ВСЛ.
(б) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, аксиальный срез: у пациента с внутрисосудистой (ангиоцентрической) лимфомой (ВСЛ) в структуре белого вещества полушарий головного мозга определяются множественные участки накопления контрастного вещества. Характер накопления контраста при внутрисосудистой (ангиоцентрической) лимфоме (ВСЛ) вариабельный и может быть линейным, точечным, фрагментарным, узловым, кольцевым, гиральным или гомогенным. Также было описано менингеальное и/или дуральное контрастирование.
г) Патология:
1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Агрессивная злокачественная В-клеточная неходжкинская лимфома, ангиотропная:
- Может развиваться из Т-клеток или, редко, NK-клеток
о При ВСЛ часто поражается ЦНС и кожа:
- Может поражать любой орган:
Сообщается о поражении почек, костного мозга, молочных желез, матки, яичек, легких, гортани, надпочечников
• Ассоциированные аномалии:
о Возможна связь с вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ):
- NK-СВЛ обычно является ВЭБ-позитивной
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Мелкие инфаркты на различной стадии по всей коре и субкортикальному БВ:
о Возможны геморрагические, петехиальные > сливные макроскопические кровоизлияния
• Макроскопически возможен нормальный внешний вид
• Возможно возникновение мозговых объемных образований (редко)
4. Микроскопия:
• Характерны скопления крупных В-клеток
• Окклюзия и расширение мелких артерий, вен и капилляров, вызванная злокачественными лимфоидными клетками
• Минимальное периваскулярное распространение в прилегающие мозговые ткани
• CD20(+), CD19(+), CD22(+), CD79a(+)
• Высокая пролиферативная активность по Ki-67
д) Клиническая картина:
1. Проявления ангиоцентрической лимфомы:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Деменция, спутанность сознания, потеря памяти
о Множественные инсультоподобные эпизоды
о У пациентов из Азии часто проявляется в виде гемофагоцитарного синдрома (азиатский вариант)
• Другие признаки/симптомы:
о Когнитивные нарушения, очаговые симптомы, судорожные приступы, лихорадка
о Имеются сообщения о миелопатии при вовлечении спинного мозга
• Клинический профиль:
о Изменения со стороны кожи:
- Приподнятые над кожей живота и бедер бляшки и узелки
о Гиперпротеинархия при исследовании СМЖ
о Отсутствие злокачественных клеток в мазке периферической крови или костного мозга
о Типично отсутствие лимфаденопатии
2. Демография:
• Возраст:
о 5-7-е десятилетие жизни, средний возраст: 60-65 лет
• Пол:
о Легкое преобладание улиц мужского пола
• Эпидемиология:
о Редкое заболевание, но характерна гиподиагностика
о Вовлечение ЦНС: до 75% случаев
3. Течение и прогноз:
• Быстро прогрессирующее заболевание с высокой смертностью
• Медиана выживаемости: 7-13 месяцев:
о В последних сообщениях отмечается умеренное увеличение выживаемости
• Смертность: > 80%
• В редких случаях возникает спонтанный регресс симптомов
• Часто посмертная диагностика
• Риск рецидива в течение первого года: 25%
• Короткий временной промежуток между диагностикой и рецидивом в ЦНС
4. Лечение ангиоцентрической лимфомы:
• Диагноз может быть поставлен на основе данных биопсии кожи и мозга
• Лечение преимущественно включает стероиды и химиотерапию (ритуксимаб, метотрексат)
• Вариабельный результат при использовании ЛТ
е) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• При исследовании пациентов с деменцией полезна МРТ с контрастным усилением
• ВСЛ часто имитирует клиническую и визуализационную картину васкулита и сосудистой деменции
• Для окончательного диагноза часто требуется стереотаксическая биопсия
2. Советы по интерпретации изображений:
• Картина внутрисосудистой лимфомы (ВСЛ) при диагностической визуализации неспецифична, но ВСЛ необходимо предполагать у пациентов с деменцией, множественными участками поражения и накоплением ими контраста
• Диагностическим признаком ВСЛ является линейный характер накопления контраста по ходу периваскулярных пространств
• Наиболее часто при диагностической визуализации ВСЛ обнаруживаются ишемические очаги, при этом, часто в острой стадии
ж) Список литературы:
Colavolpe С et al: FDG-PET/CT is a pivotal imaging modality to diagnose rare intravascular large В cell lymphoma: case report and review of literature. Hematol Oncol. 33(2):99—109, 2015
Nguyen GH et al: Unusual variants of intravascular malignant hematopoietic neoplasms: a report of 4 cases and review of the literature. Am J Dermatopathol. 37(5):360-7, 2015
Wang L et al: Intravascular NK/T-cell lymphoma: a report of five cases with cutaneous manifestation from China. J Cutan Pathol. ePub, 2015
Sekiguchi Y et al: Intravascular large В-cell lymphoma with pontine involvement successfully treated with R-CHOP therapy and intrathecal administration: a case report and review of literature. Int J Clin Exp Pathol. 7(6):3363-9, 2014
Roohi F: Diagnosis of intravascular lymphoma. JAMA Neurol. 70(7):941, 2013
Shimada К et al: Central nervous system involvement in intravascular large B-cell lymphoma: a retrospective analysis of 109 patients. Cancer Sci. 101(6):1480-6, 2010
Liu H et al: Spinal cord infarct as the initial clinical presentation of intravascular malignant lymphomatosis. J Clin Neurosci. 16(4):570-3, 2009
Pusch G et al: Intravascular lymphoma presenting with neurological signs but diagnosed by prostate biopsy: suspicion as a key to early diagnosis. EurJ Neurol. 16(3): e39-41, 2009
Sumer M et al: Intravascular lymphoma masquerading as multiembolic stroke developing after coronary artery by-pass surgery. Neurologist, 15(21:98-101, 2009
Yago К et al: Usefulness of FDG-PET/CT for the diagnosis of intravascular large В-cell lymphoma presenting with fever of unknown origin and renal dysfunction. Rinsho Ketsueki. 50(61:499-502, 2009
Anda T et al: Ruptured distal middle cerebral artery aneurysm filled with tumor cells in a patient with intravascular large В-cell lymphoma. J Neurosurg. 109(3):492-6, 2008
Balkema C et al: Usefulness of FDG-PET to diagnose intravascular lymphoma with encephalopathy and renal involvement. Acta Clin Belg. 63(31:185-9, 2008
Cerroni L et al: Intravascular large T-cell or NK-cell lymphoma: a rare variant of intravascular large cell lymphoma with frequent cytotoxic phenotype and association with Epstein-Barr virus infection. Am J Surg Pathol. 32(6):891-8, 2008
Grove CS et al: Intravascular lymphoma presenting as progressive paraparesis. J Clin Neurosci. 15(91:1056-8, 2008
Im SH et al: Headache as the only presentation of intravascular lymphoma. Headache. 48(41:627-9, 2008
Louis DN et al: Malignant lymphomas. In Louis DN et al: WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System. Lyon: IARC Press. 188-192, 2007