3. Определения:
• Солидная опухоль, состоящая из миелобластов/миелоцитов/промиелоцитов:
о У пациентов с миелопролиферативным заболеванием
• Множественные иные внутричерепные проявления лейкоза/осложнений терапии:
о Синдром задней обратимой энцефалопатии (СЗОЭ):
о Инвазивный микоз
о Развитие кавернозных ангиом в позднем периоде после проведения лучевой терапии
о Посттрансплантационная лимфопролиферативная болезнь (ПЛБ) после трансплантации костного мозга
о Венозный тромбоз в сочетании с химиотерапией (L-аспараги-наза)
о Васкулит:
- Основное проявление лейкоза
- Развивается в ответ на терапию (транс-ретиноевая кислота)
- Развивается в ответ на инфекцию (например, аспергиллез)
б) Визуализация:
1. Общие характеристики лейкоза головного мозга:
• Лучший диагностический критерий:
о Гомогенная контрастируемая опухоль(и) у пациентов с диагностированным или предполагаемым миелопролиферативным заболеванием
о Наиболее частое осложнение острого миелоидного лейкоза (ОМЛ)
• Локализация:
о Менингеальные (с основанием в твердой или мягкой мозговой оболочке) > интрапаренхиматозные поражения
2. КТ при лейкозе головного мозга:
• Бесконтрастная КТ:
о Изо-/гиперденсное по отношению к мозговым тканям образование
- Быстро может стать гиподенсным (некротические изменения, расплавление)
о Может проявляться в виде гематомы (или имитировать ее)
о Оцените вовлечение основания черепа/околоносовых пазух
• КТ с контрастированием:
о Гомогенный характер контрастирования:
- Повышенная КТ-плотность или наличие кровоизлияния могут маскировать накопление контраста
о Может наблюдаться кольцевой характер контрастирования, имитирующий абсцесс
(а) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у пациента с острым миелоцитарным лейкозом определяется гиперденсное объемное образование с основанием в твердой мозговой оболочке, которое имитирует субдуральную гематому.
(б) КТ с контрастированием, аксиальный срез: определяется гомогенное контрастирование образования, что исключает кровоизлияние. Мелкие неконтрастируемые участки обусловлены скорее некротическими изменениями/расплав-лением, чем интенсивным кровотечением. Подобные находки характерны для лейкозных инфильтратов с основанием в твердой мозговой оболочке у пациентов с ОМЛ.
3. МРТ при лейкозе головного мозга:
• Т1-ВИ:
о Гипо-/изоинтенсивный по отношению к мозговой ткани сигнал о Может позволить дифференцировать острую гематому от негеморрагического объемного образования
• Т2-ВИ:
о Вариабельный сигнал, может быть гипоинтенсивным
о Поражение мягкой мозговой оболочки может распространяться по периваскулярным пространствам, визуализируется как очаги гиперинтенсивного сигнала в БВ
• FLAIR:
о Более чувствительно к образованиям мягких мозговых оболочек, чем Т2-ВИ
• Т2* GRE:
о Полезно для определения кавернозных ангиом-крайне поздних осложнений лечения лейкоза
• ДВИ:
о Возможно ограничение диффузии (гиперинтенсивное на ДВИ, гипоинтенсивное на ИКД)
о Помогает дифференцировать ишемические осложнения от ЗЭО
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о Гомогенный характер контрастирования:
- Может стать гетерогенным при некротических изменениях/расплавлении
о Контрастирование мягких мозговых оболочек или периваскулярного пространства
о Методики подавления жира крайне важны для оценки поражений основания черепа
• МР-ангиография:
о Возможен вазоспазм при наличии СЗЭО
о Позволяет определить наличие васкулита сосудов среднего калибра
• МР-венография:
о Необходима для оценки геморрагических образований
о Оцените наличие или выраженность венозного тромбоза
4. Радионуклидная диагностика:
• Сцинтиграфия костей:
о Tc-99m MDP используется при поражении костей при лейкозе
о Поглощение мягкими тканями обычно является проявлением гиперкальциемии, а не хлоромы
• ПЭТ:
о Интенсивное поглощение ФДГ при проведении ПЭТ
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о МРТ с контрастным усилением
• Советы по протоколу исследования:
о МРТ с получением постконтрастных Т1-ВИ в режиме подавления сигнала от жира
(а) MPT, Т2* GRE, аксиальный срез: у пациента с острым миелобластным лейкозом (ОМЛ) и бластным кризисом определяется гипоинтенсивный сигнал от лептоменинкс. При исследовании СМЖ были выявлены кровоизлияние и лейкоцитарные инфильтраты.
(б) МРТ, ИКД, аксиальный срез: у девочки 13 лет с синуситом и отеком кожи головы определяется выраженно гипоинтенсивное ограничивающее диффузию объемное образование, которое было гиперденсным при КТ и интенсивно накапливало контраст (изображения не представлены). При биопсии и исследовании крови был выявлен острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) высокой степени риска.
в) Дифференциальная диагностика лейкоза головного мозга:
1. Метастатическая нейробластома (НБ):
• Редко встречается при отсутствии внечерепных образований
• Клиническое проявление в виде симптома «очков»
• Игольчатый периостит
2. Менингиома:
• Возможны трудности при дифференцировке от лейкозного повреждения
• Дуральный «хвост» при менингиоме может встречаться более часто
3. Внемозговая гематома:
• Отек внечерепных мягких тканей или перелом черепа
• При отсутствии характерного анамнеза предполагайте возможность жестокого обращения с ребенком
4. Экстрамедуллярный гематопоэз:
• Выражение гипоинтенсивный на Т2-ВИ сигнал
• Одинаковая популяция пациентов по группе риска
5. Гистиоцитоз из клеток Лангерганса (ГКЛ):
• Деструкция без периостальной реакции
• Несахарный диабет
6. Саркома Юинга:
• Агрессивный характер роста
• Деструкция прилегающей кости
7. Нейросаркоидоз:
• Имитирует поражение лептоменинкс
• Менее часто проявляется в виде объемных образований с основанием в твердой мозговой оболочке
(а) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, аксиальный срез: у пациента с лейкемией и прогрессирующей энцефалопатией определяются множественные контрастируемые интра- и периваскулярные инфильтраты. Карциноматозный энцефалит является редким осложнением лейкоза.
(б) КТ с контрастированием, аксиальный срез: у пациента с лейкозом и поражением костей черепа определяются крупные двусторонние, конвекситальные, эпидуральные лейкозные объемные образования. Обратите внимание на поднадкостничную локализацию опухолей. Игольчатый вид наружной и внутренней пластинок костей свода черепа является признаком экстенсивного вовлечения костного мозга.
г) Патология:
1. Общие характеристики лейкоза головного мозга:
• Этиология:
о Определенная связь с воздействием неблагоприятных факторов:
- Ионизирующее излучение, углеводородами, бензин, алкилирующие агенты
• Генетика:
о При вовлечении ЦНС хромосомные аберрации на 11q23 встречаются чаще, чем в случаях без поражения ЦНС
о Сообщается о хромосомных транслокациях t(8;21) при сочетании ОМЛ с хлоромой
о ОМЛ встречается чаще при ряде генетических синдромов
- Синдромы Дауна, Блума, Фанкони
• Ассоциированные аномалии:
о Встречаются менее часто при миелопролиферативных заболеваниях, не являющихся ОМЛ:
- Миелоидная метаплазия
- Гиперэозинофильный синдром
- Истинная полицитемия
• Лейкозное поражение ЦНС проявляется в виде 3-х форм:
о Менингеальное поражение:
- Обычно при остром лимфобластном лейкозе (ОЛЛ)
о Внутрисосудистые агрегаты (лейкостаз):
- Возможен разрыв сосуда, кровоизлияние (со значительно высоким числом лейкоцитов)
о Очаговые опухолевые образования (хлорома)
• Хлорома:
о Лейкозные объемные образования впервые были описаны в 1811 году
о Термин «хлорома» введен в 1853 году
о Переименована в гранулоцитарную саркому в 1966 году
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Получила название «хлорома», поскольку в 70% случаев имеет зеленый цвет:
о Обусловлено высоким содержанием миелопероксидазы
3. Микроскопия:
• Размеры клеток от умеренных до крупных
• Плеоморфные ядра
• Множественные митозы придают вид «звездного неба»
г) Клиническая картина:
1. Проявления лейкоза головного мозга:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Появление клинических симптомов может опережать диагностику лейкоза по анализу костного мозга
о В 50% случаев диагностируются только при аутопсии
о Для поражений ЦНС характерна клиническая манифестация
о Очаговая симптоматика вследствие локального масс-эффекта
о Головная вследствие кровоизлияния
• Клинический профиль:
о Ребенок с ОМЛ, у которого появились новые неврологические симптомы
2. Демография:
• Возраст:
о 60% пациентов < 15 лет
• Пол:
о М:Ж= 1,38:1
• Этническая принадлежность:
о Наибольшая встречаемость лейкоза наблюдается у испанских детей < 19 лет
о Встречаемость у детей американцев и европейцев > африканских детей
3. Течение и прогноз:
• Общая выживаемость при ОМЛ - 40-50%
• Хлорома как часть другого миелопролиферативного синдрома:
о Предполагается бластная трансформация
о Признак неблагоприятного прогноза
4. Лечение:
• Индукционная химиотерпия:
о Цитарабин (Ара-С)
о Антрациклин
• Трансплантация костного мозга с целью консолидации ремиссии
• Обратите внимание: лечение метотрексатом может приводить к развитию инсультоподобных симптомов:
о МРТ → округлые поражения БВ с ограничением диффузии
д) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• Экстрамедуллярный гемопоэз может быть в той же популяции пациентов со схожими проявлениями
• Геморрагические поражения у детей с ОМЛ могут являться манифестацией хлоромы или осложнениями терапии
2. Советы по интерпретации изображений:
• Множественные поражения множественной локализации позволяют поставить диагноз
• Хлоромы с кольцевым характером контрастирования (редко) могут имитировать абсцесс
е) Список литературы:
Bar М et al: Central nervous system involvement in acute myeloid leukemia patients undergoing hematopoietic cell transplantation. Biol Blood Marrow Transplant. 21 (3):546-51, 2015
Cheng CL et al: Risk factors and clinical outcomes of acute myeloid leukaemia with central nervous system involvement in adults. BMC Cancer. 15(1):344, 2015
Bhojwani Detal: Methotrexate-induced neurotoxicity and leukoencephalopathy in childhood acute lymphoblastic leukemia. J Clin Oncol. 32(9):949—59, 2014
Rozovski U et al: Incidence of and risk factors for involvement of the central nervous system in acute myeloid leukemia. Leuk Lymphoma. 1-6, 2014
Morioka S et al: Effects of chemotherapy on the brain in childhood: diffusion tensor imaging of subtle white matter damage. Neuroradiology. 55(10):1251—7, 2013
Spataro R et al: Neurological picture. Petechial brain haemorrhages in acute lymphoblastic leukaemia. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 84(8):908, 2013
Farad M et al: Magnetic resonance imaging in childhood leukemia survivors treated with cranial radiotherapy: a cross sectional, single center study. Pediatr Blood Cancer. 57(2):240-6, 2011
Dicuonzo F et al: Posterior reversible encephalopathy syndrome associated with methotrexate neurotoxicity: conventional magnetic resonance and diffusion-weighted imaging findings. J Child Neurol. 24(8): 1013-8, 2009
Koenig MK et al: Central nervous system complications of blastic hyperleukocytosis in childhood acute lymphoblastic leukemia: diagnostic and prognostic implications. J Child Neurol. 23(11): 1347-52, 2008
Hakyemez В et al: Parlak M. Intracranial myeloid sarcoma: conventional and advanced MRI findings. Br J Radiol. 80(954):e109-12, 2007