1. Общие характеристики герминомы головного мозга:
• Лучший диагностический критерий:
о Гиперденсное объемное образование пинеальной области, которое «поглощает» кальцифицированный эпифиз
о Супраселлярное объемное образование у пациента с несахарным диабетом (НД)
о Объемное образование БГ с ипсилатеральной гемиатрофией
• Локализация:
о Наиболее часто: по срединной линии или вблизи нее (80-90%):
- Пинеальная локализация - 50-65%
- Супраселлярная локализация - 25-35%
о Менее часто: базальные ганглии/таламус -5-10%
о Другая локализация: внутрижелудочковая (III желудочек), интраселлярная, бульбарная, интрамедуллярная, среднемозговая, полушарная
• Размеры:
о Зависят от локализации:
- Пинеальная: могут быть крупными вплоть до развития гидроцефалии, компрессии ± инвазии среднего мозга:
Изначально объемное образование может быть крошеч-ным/незнаметным
• Количество:
о Множественное: 20%; наиболее часто = образование пинеальной и супраселлярной областей
2. КТ при герминоме головного мозга:
• Бесконтрастная КТ:
о Дольчатое гиперденсное объемное образование:
- Пинеальная локализация: объемное образование нависает над задними отделами III желудочка или поглощает кальцифицированный эпифиз
- Супраселлярная локализация: «утолщение» гипофиза/его воронки
- Базальные ганглии: на ранних стадиях нарушения часто отсутствуют, позднее возникают изо- /гиперденсные образования без масс-эффекта:
На ранней стадии на бесконтрастных КТ-изображениях может наблюдаться одиночный точечный кальцификат
о ± кистозные компоненты
о ± геморрагический компонент (особенно при герминомах базальных ганглиев)
о ± гидроцефалия
• КТ с контрастированием:
о Интенсивный гомогенный характер накопления контраста, ± распространение через СМЖ:
- Пинеальная область: выполните поиск инфильтратов в задних отделах III желудочка, среднем мозге/таламусе
- Супраселлярная локализация: выполните поиск утолщения воронки гипофиза, инфильтрации дна и боковых стенок III желудочка, передних столбов свода мозга
(а) МРТ, Т1-ВИ, сагиттальный срез: у девушки 14 лет с не сахарным диабетом определяется отсутствие «светлого пятна» задней доли гипофиза. Объемное образование, изоинтенсивное по отношению к коре, вызывает утолщение воронки гипофиза и распространяется в верхнем направлении в гипоталамус и III желудочек.
(б) МРТ, Т2-ВИ, сагиттальный срез: у этой же пациентки определяется, что сигнал от объемного образования, расположенного в области воронки гипофиза, гипоталамуса/нижней части III желудочка остается изоинтенсивным по отношению к серому веществу. Обратите внимание на внешне доброкачественную кисту эпифиза.
3. МРТ при герминоме головного мозга:
• Т1-ВИ:
о Изо-/гиперинтенсивный по отношению к СВ сигнал
о «Утолщение» гипофиза/его воронки:
- Отсутствие «светлого пятна» задней доли гипофиза:
«Светлое пятно» гипофиза наблюдается у 99.7% здоровых пациентов
о Базальные ганглии/таламус: сочетание с ипсилатеральной гемиатрофией в 20-33% случаев
• Т2-ВИ:
о Сигнал от изо- до гиперинтенсивного по отношению к СВ (высокое отношение объема ядер к цитоплазме):
- Кистозные/некротические очаги (гиперинтенсивный сигнал на Т2-ВИ):
При герминоме и всех ГКО часто (до 44% случаев) наблюдаются множественные кистозные компоненты
- Менее часто: очаги гипоинтенсивного сигнала (обусловлены кровоизлияниями)
• FLAIR:
о Умеренно гиперинтенсивный по отношению к СВ сигнал
• Т2* GRE:
о Кальцификация, участки «выцветания» изображения, соответствующие кровоизлияниям
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о Интенсивный, гомогенный характер накопления контраста, ± распространение через СМЖ, ± инвазия мозговой ткани
о БГ и таламус: слабо определяемое накопление контраста:
- Позднее наблюдаются кистозные изменения (обусловлены предшествующими кровоизлияниями и прогрессией опухоли)
• МР-спектроскопия:
о ↑ пика холина, ↓ пика NAA, ± пик лактата
4. Советы по протоколу исследования:
• Лучший инструмент визуализации:
о МРТ головного и спинного мозга с контрастным усилением
• Советы по протоколу исследования:
о Перед оперативным лечением проведите МРТ-исследование всей центральной нервной системы
(а) МРТ, Т2-ВИ, корональный срез: у этой же пациентки наблюдаются признаки инфильтрации опухолью как гипофиза, так и его ножки.
(б) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, сагиттальный срез: у этой же пациентки определяется интенсивный гомогенный характер накопления контраста. Обратите внимание на краевое накопление контраста вокруг доброкачественной кисты в пинеальной области. Имеет место умеренное распространение через СМЖ, которое было подтверждено при люмбальной пункции. По результатам биопсии диагностирована герминома.
в) Дифференциальная диагностика герминомы головного мозга:
3. Пинеоцитома:
• Объемное образование скорее вызывает «взрывной» характер кальцификации, чем «поглощает» кальцифицированный эпифиз
4. Пинеа опухоль паренхимы эпифиза промежуточной дифференцировки:
• Объемное образование пинеальной области с промежуточной гистологической картиной между пинеоцитомой и пинеобластомой
5. Киста пинеальной области (атипичная):
• Часто > 15 мм, с кольцевым характером накопления контраста, вариабельным сигналом от содержимого кисты, ± компрессия тектума
6. Другие объемные образования пинеальной области:
• Астроцитома
• Метастатическое поражение
• Менингиома
• Ретинобластома:
о Трехсторонняя → проведите исследование глазниц и супраселлярных областей
• Папиллярная опухоль пинеальной области
7. «Утолщение» воронки гипофиза:
• Дети:
о Гистиоцитоз из клеток Лангерганса (ГКЛ)
о Гамартома серого бугра (изоинтенсивна по отношению к СВ, не накапливает контраст)
• Взрослые:
о Нейросаркоидоз
о Метастатическое поражение
(а) MPT, Т2-ВИ, корональный срез: в базальных ганглиях справа определяется объемное образование смешанной интенсивности сигнала. Обратите внимание на несколько внутрио-пухолевых кист. Солидный компонент опухоли изоинтенсиве н по отношению к серому веществу.
(б) МРТ, постконтратсное Т1-ВИ, корональный срез: определяется накопление контраста в солидном компоненте и стенках кистозного компонента объемного образования. По результатам биопсии была диагностирована герминома. Первичные герминомы базальных ганглиев и таламуса встречаются нечасто. Их внешний вид часто атипичен. Часто наблюдаются геморрагический и кистозный компоненты.
г) Патология:
1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Генетика:
- Часто аномалии гена CCND2 (12р13)
- При чистых герминомах часто наблюдаются изменения гена KIT
• Ассоциированные аномалии:
о Синдром Кляйнфельтера (47XXY)
о Синдром Дауна
о Нейрофиброматоз 1 типа
о Отклонения лабораторных показателей:
- Повышение уровня плацентарной щелочной фосфатазы (ПЩФ)
- При большинстве гермином наблюдаются повышенные уровни β-ХГЧ в сыворотке и СМЖ независимо от гистологической картины
2. Стадирование и классификация герминомы головного мозга:
• Локализуется одновременно в нескольких областях (пинеальной, супраселлярной, таламической, в области БГ), в США считаются результатом метастатического поражения, в Канаде и Европе-синхронными опухолями
• Чистая герминома: II степень злокачественности по классификации ВОЗ (grade II)
• Герминома с гигантскими синцитиотрофобластными клетками (ГГСК): grade II-III
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Мягкое и рыхлое, бежевое-белое объемное образование, ± некротический компонент
4. Микроскопия:
• Пласты крупных полигональных примитивных герминальных клеток
• Лимфоцитарная инфильтрация по ходу фиброваскулярных септ
• Высокая экспрессия ПЩФ, с-kit, ОСТ3/4 поданным иммуногистохимических исследований
д) Клиническая картина:
1. Проявления герминомы головного мозга:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Герминома пинеальной области:
- Синдром Парино (паралич вертикального взора и нарушение конвергенции)
- Головные боли, обусловленные компрессией или инвазией тектума (гидроцефалия)
о Герминома супраселлярной области:
- Несахарный диабет (НД)
- Нарушение зрения
- Дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы (↓ темпов роста, преждевременное половое созревание)
о Герминома вне средней линии:
- Медленно прогрессирующий гемипарез (обусловлен вовлечением внутренней капсулы и последующей валлеровой дегенерацией)
- Прогрессирующее ухудшение психического состояния, изменения личности, лихорадка неясного генеза
- Преждевременное созревание, гемианопсия, нарушения речи
- Хореоатетоидные движения
2. Демография:
• Возраст:
о ГКО ЦНС наблюдаются преимущественно у пациентов молодого возраста:
- 90% < 20 лет
- Пик: 10-12 лет
• Пол:
о Герминома пинеальной области: М:Ж - 10:1
о Герминома супраселлярной области: чаще у женщин
о Для всех гермином ЦНС М: Ж = 1,5-2:1
• Этническая принадлежность:
о ГКО ЦНС намного чаще встречаются в Азии (9-15%)
• Эпидемиология:
о Герминомы → 1-2% всех опухолей ЦНС:
- 2/3 всех в ГКО
- 50% опухолей пинеальной области
- 2-4% опухолей ЦНС у детей (9-15% опухолей ЦНС у детей японцев)
3. Течение и прогноз:
• Благоприятный прогноз при «чистой» герминоме
о Умеренное повышение β-ХГЧ → благоприятный прогноз
• Часто распространение через СМЖ и инвазия прилежащей мозговой ткани
4. Лечение:
• Биопсия для гистологического подтверждения, «чистые» герминомы имеют наиболее благоприятный исход
• Низкая доза и объем ПТ ± адъювантная химиотерапия
е) Список литературы:
Takami Н et al: Human chorionic gonadotropin is expressed virtually in all intracranial germ cell tumors. J Neurooncol. 124(1):23-32, 2015
Vasiljevic A et al: Histopathology of pineal germ cell tumors. Neurochirurqie. 61(2-3)430-7, 2015
Cote M et al: Normal dimensions of the posterior pituitary bright spot on magnetic resonance imaging. J Neurosurg. 120(2/357-62, 2014
Fukushima S et al: Mutually exclusive mutations of KIT and RAS are associated with KIT mRNA expression and chromosomal instability in primary intracranial pure germinomas. Acta Neuropathol. 127(6):911-25, 2014
Terashima К et al: Genome-wide analysis of DNA copy number alterations and loss of heterozygosity in intracranial germ cell tumors. Pediatr Blood Cancer. 61(4)593-600,2014
Jinguji S et al: Factors affecting functional outcomes in long-term survivors of intracranial germinomas: a 20-year experience in a single institution. J Neurosurg Pediatr. 11 (4/454-63, 2013
Khan AA et al: An unusual anatomic and geographic location of primary germi-noma of the fourth ventricle. J Clin Neurosci. 20(11): 1620-2, 2013
Sethi RV et al: Delayed diagnosis in children with intracranial germ cell tumors. J Pediatr. 163(5/1448-53, 2013
Park DeWitt J et al: Primary intracranial germ cell tumor originating from septum pellucidum that mimics central neurocytoma. J Clin Oncol. 30(27): e274-7, 2012
Lee J et al: Atypical basal ganglia germinoma presenting as cerebral hemiatrophy: diagnosis and follow-up with 11C-methionine positron emission tomography. Childs Nerv Syst. 25(1/29-37, 2009
Guerrero-Vazquez S et al: [Simultaneous suprasellar and pineal germinoma: a case report] Rev Neurol. 46(7/411-5, 2008
Rossi A et al: Bilateral germinoma of the basal ganglia. Pediatr Blood Cancer. 50(1)4 77-9,2008
Sartori S et al: Germinoma with synchronous involvement of midline and off-midline structures associated with progressive hemiparesis and hemiatrophy in a young adult. Childs Nerv Syst. 23(11)4341-5, 2007
Ueno T et al: Spectrum of germ cell tumors: from head to toe. Radiographics. 24(2/387-404, 2004
