МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Лучевая диагностика очаговой узловой гиперплазии печени

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Фокальная нодулярная гиперплазия
2. Определения:
• Доброкачественная опухоль печени, представляющая собой гиперпластический процесс, возникший в ответ на очаговую аномалию сосудов.

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Ключевые диагностические признаки:
о Однородное изоэхогенное образование, часто с рубцом в центре
• Локализация:
о Как правило, в правой доле
о Обычно субкапсулярно, редко на ножке
• Размер:
о В большинстве случаев меньше 5 см (85%)
о Средний диаметр на момент постановки диагноза: 3 см
• Основные особенности:
о Вторая по распространенности доброкачественная опухоль печени после гемангиомы
о Самая часто встречающаяся опухоль печени у молодых женщин
о Доброкачественная врожденная гамартоматозная мальформация
о Составляет до 8% всех первичных опухолей печени в серии аутопсий
о Обычно одиночный очаг (80%); множественный в 20%
о Множественные очаговые узловые гиперплазии ассоциированы с полиорганными сосудистыми мальформациями и новообразованиями головного мозга

2. УЗИ при очаговой узловой гиперплазии печени:
• Серошкальное ультразвуковое исследование
о Образование: чаще всего однородное и изоэхогенное паренхиме печени, иногда гипо- ли гиперэхогенное
о Компрессия окружающих тканей: смещение нормальных сосудов и протоков печени
о Рубец в центре: в большинстве случаев гипоэхогенный, может быть гиперэхогенным
о Выступающие дренирующие вены визуализируются как гипоэхогенные узелки вокруг образования
• Цветовая допплерография:
о Картина колеса со спицами:
- Крупная центральная питающая артерия с множеством мелких сосудов, идущих к периферии
о Крупные дренирующие вены по краям опухоли
о Опухоль обильно васкуляризирована, однако кровотечение развивается редко
о Допплерографический сигнал, характерный для высокой скорости:
- В связи с усиленным кровотоком или артериовенозными шунтами
• УЗИ с контрастированием:
о Артериальная фаза: выраженное контрастирование с видом колеса со спицами:
- Центростремительное контрастирование: чаще наблюдается при небольших (<3 см) очаговых узловых гиперплазиях
о Портальная и отсроченная фаза: значимого контрастирования или вымывания не отмечается

УЗИ, МРТ печени при очаговой узловой гиперплазии
(Левый) Поперечный трансабдоминальный УЗ срез; визуализируется изоэхогенная очаговая узловая гиперплазия, выступающая из латерального сегмента левой доли печени.
(Правый) МР-томограмма, полученная через 20 минут после введения гадоксетата (гепатобилиарная фаза) у этого же пациента, аксиальная проекция. Визуализируется экзофитная очаговая узловая гиперплазия левой доли печени. Образование сохраняет контраст несколько большей степени, чем неизмененная паренхима печени из-за наличия нормальных гепатоцитов и аномальных желчных протоков.

3. КТ при очаговой узловой гиперплазии печени:
• КТ без контрастирования:
о Изоденсивно или гиподенсивно неизмененной паренхиме печени
• КТ с контрастированием:
о Печеночно-артериальная фаза
- Временное интенсивное однородное контрастирование
о Портально-венозная фаза:
- Изоденсивное или гиподенсивное неизмененной паренхиме печени образование
- Крупные дренирующие вены — печеночные вены
о Отсроченная фаза:
- Образование: изоденсивно печени
- Центральный рубец: гиперденсивный из-за фиброзной ткани
- Рубец наблюдается в 2/3 крупных (>3 см) и 1/3 небольших очагов узловой гиперплазии

4. МРТ при очаговой узловой гиперплазии печени:
• Т1-ВИ:
о Образование: от изоинтенсивного до незначительно гипоин-тенсивного
о Центральный рубец: гипоинтенсивный
• Т2-ВИ:
о Образование: от незначительно гиперинтенсивного до изоинтенсивного
о Центральный рубец: гиперинтенсивный
• Т1-ВИ с контрастированием:
о Артериальная фаза: однородно гиперинтенсивное
о Портально-венозная фаза: изоинтенсивное
о Отсроченная фаза: изоинтенсивное образование с сохранением контраста в центральном рубце
• Специфичные для гепатобилиарной системы контрастные вещества:
о Гадоксетат (примовист или эовист)
- Выраженное однородное контрастирование в артериальную фазу
- Отсроченное сканирование: значительное контрастирование рубца
- Продолжительное контрастирование в гепатобилиарную фазу (20 минут):
Изо-/гиперинтенсивное образованнее гипоинтенсивным рубцом в центре
Из-за функционирующих гепатоцитов и мальформации желчных протоков
Наиболее специфичный метод диагностики, позволяющий дифференцировать очаговую узловую гиперплазию от других образований печени

5. Ангиография:
• Стандартная ангиография:
о Артериальная фаза:
- Гиперваскуляризированное образование с гиповаскуляризированным рубцом в центре
- Контрастирование основной питающей артерии и центростремительного кровоснабжения
- Вид колеса со спицами, как и при цветовой допплерографии
о Венозная фаза: крупные дренирующие вены — печеночные вены
о Капиллярная фаза:
- Интенсивное и неоднородное пятно
- Аваскулярные зоны отсутствуют

6. Радионуклидная диагностика:
• Коллоидная сера с технецием:
о Нормальное или повышенное поглощение
о Только очаговая узловая гиперплазия имеет как клетки Купфера, так и желчные протоки
о Почти патогномонично в 60% случаев
• Сканирование гепатобилиарной системы с технецием (Тс-HIDA) (печеночная иминодиуксусная кислота):
о Нормальное или повышенное поглощение
о Продолжительное контрастирование (80%)
• Сканирование с эритроцитами, меченными Тс-99m (не информативно, не полезно):
о Раннее поглощение изотопа и последующий дефект (повреждение)

7. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ или МРТ с контрастированием для диагностики
- МРТ с гадоксетатом в гепатобилиарную фазу- наиболее специфична
о Цветовая допплерография/УЗИ с контрастированием:
- Сосуды в виде колеса со спицами, выраженное центростремительное контрастирование в артериальную фазу, особенно в небольших опухолях

УЗИ, МРТ печени при очаговой узловой гиперплазии
(Левый) Продольный трансабдоминальный УЗ срез; визуализируется изоэхогенный очаг узловой гиперплазии в хвостатой доли печени. Образование вызывает деформацию контура и сдавливание прилежащих тканей, в частности желчного пузыря и воротной вены. Образование трудно выделить на фоне окружающей ткани печени, за что оно получило неофициальное название «стеле образование».
(Правый) Энергетическая допплерография у того же пациента; визуализируется изоэхогенная очаговая узловая гиперплазия, содержащая радиально расходящиеся сосуды, имеющие вид колеса со спицами.

в) Дифференциальная диагностика очаговой узловой гиперплазии печени:

1. Аденома печени:
• Обычно неоднородная эхоструктура из-за геморрагий, некроза или жировых включений
• В редких случаях отмечается центральный рубец
• Вымывание в портальную/отсроченную фазу УЗИ/КТ/МРТ с контрастированием

2. Фиброламеллярный рак:
• Обычно крупное (> 12 см) неоднородное образование
• Крупный фиброзный центральный рубец с кальцификацией:
о Гипоинтенсивный на Т2-ВИ
• Может отмечаться инвазия в желчные протоки, сосуды или другие структуры
• Метастазы (в 70% случаев)

3. Кавернозная гемангиома:
• Изоэхогенные или неоднородные образования могут имитировать очаговую узловую гиперплазию
• Узловое периферическое центростремительное контрастирование, рубец в центре отсутствует

4. Метастазы в печени:
• Множественные образования, первичная опухоль в анамнезе

УЗИ, МРТ печени при очаговой узловой гиперплазии
(Левый) Поперечный трансабдоминальный УЗ срез; визуализируется крупный гипоэхогенный очаг узловой гиперплазии печени с гиперэхогенным центральным рубцом.
(Правый) Поперечный УЗ срез с энергетической допплерографией у этого же пациента; отмечается центростремительный кровоток от центрального рубца очаговой узловой гиперплазии, имеющий вид колеса со спицами.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Ишемия, вызванная скрытой окклюзией внутрипеченочных сосудов:
- Гиперпластический процесс следует за аномальной васкуляризацией
о Локализованные артериовенозные шунты, образовавшиеся в результате аномалий артериального кровоснабжения
о Пероральные контрацептивы не вызывают очаговую узловую гиперплазию, но способствуют ее росту
• Ассоциированные состояния:
о Гемангиома печени (23%) о Аденома печени
о Множественные очаги узловой гиперплазии ассоциированы с:
- Новообразованиями головного мозга: менингиома, астроцитома
- Сосудистыми мальформациями в различных органах

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Локализованное, четко отграниченное, обычно одиночное (80%), субкапсулярное образование
• Истинная капсула отсутствует, часто отмечается центральный фиброзный рубец
• Внутриопухолевая кальцификация, геморрагии или некроз отсутствуют

3. Микроскопия:
• Нормальные гепатоциты с большим количеством жира, триглицеридов и гликогена
• Артерии с утолщенными стенками в фиброзных перегородках, идущие от центра к периферии
• Пролиферация и мальформация желчных протоков приводит к замедлению секреции желчи
• Портальные триады и центральные вены отсутствуют
• Гистологически трудно дифференцировать от узлов регенерации при циррозе и аденомы печени

д) Клинические особенности:

1. Проявления очаговой узловой гиперплазии печени:
• Наиболее распространенные признаки/симптомы:
о Часто не вызывает симптомов (до 50-90% являются случайными находками)
о Боли в животе неустановленной этиологии (10-15% случаев) из-за сдавливания
о Гепатомегалия и пальпируемое образование в брюшной полости: крайне редко
о Лабораторные данные: функциональные пробы печени обычно в пределах нормы
о Диагностика:
- Характерные находки при визуализации
- Игольная биопсия (включая центральный рубец)

2. Демография:
• Возраст:
о Чаще всего у женщин молодого или среднего возраста:
- На третей-четвертой декаде жизни
• Пол:
о М:Ж= 1:8
• Эпидемиология:
о 4% всех первичных опухолей печени у детей
о 3-8% у взрослого населения

3. Течение и прогноз:
• Риск злокачественной трансформации отсутствует
• Геморрагические осложнения не развиваются

4. Лечение очаговой узловой гиперплазии печени:
• Отмена пероральных контрацептивов
• Очаговая узловая гиперплазия редко требует хирургического лечения

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Визуализация - более надежный метод для постановки диагноза очаговой узловой гиперплазии по сравнению с гистологическим исследованием
2. Советы по интерпретации изображений:
• Немедленное, интенсивное, однородное контрастирование образования в артериальную фазу, за которым быстро следует изоденсивность в венозную фазу и контрастирование рубца в отсроченную фазу
• Классически очаговая узловая гиперплазия выглядит как срез апельсина (центральный «рубец», расходящиеся перегородки)

ж) Список использованной литературы:
1. Kong WT et al: Contrast-enhanced ultrasound in combination with color Doppler ultrasound can improve the diagnostic performance of focal nodular hyperplasia and hepatocellular adenoma. Ultrasound Med Biol. 41 (4):944-51, 2015
2. Li W et al: Differentiation of atypical hepatocellular carcinoma from focal nodular hyperplasia: diagnostic performance of contrast-enhanced US and microflow imaging. Radiology. 14091 1,2015
3. Suh CH et al: The diagnostic value of Gd-EOB-DTPA-MRI for the diagnosis of focal nodular hyperplasia: a systematic review and meta-analysis. Eur Radiol. 25(4):950-60, 2015
4. Berlin Cet al: Contrast-enhanced ultrasound of focal nodular hyperplasia: a matter of size. Eur Radiol. 24(10):2561 - 71,2014
5. Pei XQ et al: Quantitative analysis of contrast-enhanced ultrasonography: differentiating focal nodular hyperplasia from hepatocellular carcinoma. Br J Radiol. 86(1023):201 20536, 2013
6. Wang W et al: Contrast-enhanced ultrasound features of histologically proven focal nodular hyperplasia: diagnostic performance compared with contrast-enhanced CT. Eur Radiol. 23(9):2546-54, 2013
7. Kamaya A et al: Hypervascular liver lesions. Semin Ultrasound CT MR. 30(5):387-407, 2009

- Также рекомендуем "УЗИ печени при аденоме"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 1.11.2019

Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: