МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Лучевая диагностика:
Лучевая диагностика
Пироговские срезы
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Пренатальная диагностика
Суставы, мышцы, связки - анатомия
Суставы, мышцы, связки - травмы
Суставы, мышцы, связки - болезни
Рентгенология
Видео по лучевой диагностике
УЗИ и ЭхоКГ:
УЗИ шеи и головы
УЗИ органов брюшной полости и малого таза
УЗИ органов мочеполовой системы
УЗИ при беременности (плода и беременной)
УЗИ в дерматологии
УЗИ суставов и костно-мышечной системы
Все разделы УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео уроки по УЗИ и ЭхоКГ
Форум
 

Диагностика нормотензивной гидроцефалии по КТ, МРТ, ПЭТ головного мозга

а) Терминология:
1. Сокращения:
• Нормотензивная гидроцефалия (НТГ)
2. Синонимы:
• Идиопатический синдром гидроцефалии у взрослых
3. Определение:
• Вентрикуломегалия на фоне нормального давления СМЖ, обусловленная измененной ликвородинамикой

б) Визуализация:

1. Общие характеристики нормотензивной гидроцефалии:
• Лучший диагностический критерий:
о Расширение боковых и третьего желудочков, четвертый желудочек-относительно в норме
о Непропорциональное степени расширения борозд больших полушарий расширение желудочковой системы
о Непропорционально увеличенное субарахноидальное пространство
• Гидроцефалия с непропорциональным расширением субарахноидального пространства (ГНРСП) (в частности, сильвиевых борозд и базальных цистерн) с сужением субарахноидального пространства в конвекситальных отделах
• Локализация:
о Вентрикуломегалия: все три рога каждого их боковых желудочков, а также третий желудочек:
- Размеры четвертого желудочка относительно сохранны
• Размеры:
о Увеличение объема желудочков
о Индекс Эванса (отношение наибольшей ширины пространства между передними рогами боковых желудочков к наибольшей ширине головного мозга на том же аксиальном срезе) > 0,3
о Каллозальный угол (угол между боковыми желудочками на корональном изображении) < 90°
о Расширение сильвиевых борозд
• Морфология:
о Диффузное расширение желудочков

Нормотензивная гидроцефалия на МРТ головного мозга
(Слева) Бесконтрасгная КТ, аксиальный срез: расширение боковых желудочков с закруглением их передних рогов на фоне отсутствия пропорционального расширения борозд больших полушарий.
(Справа) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у того же пациента определяется вентрикуломегалия. Пациент поступил в лечебное учреждение с классической клинической триадой нормотензив-ной гидроцефалии (НТГ): деменция, апраксия походки и недержание мочи. Единственный вариант лечения - шунтирование желудочковой системы. Благоприятный ответ на шунтирование варьирует: наблюдается в 29-90% случаев.

2. КТ признаки нормотензивной гидроцефалии:
• Бесконтрастная КТ:
о Вентрикуломегалия, закругление передних рогов боковых желудочков, отсутствие пропорциональной атрофии извилин (несоответствие «желудочки-борозды»)
о Может наблюдаться перивентрикулярное снижение плотности мозговой ткани в лобных, затылочных областях (отражает транспендимальный ток СМЖ)
о Истончение мозолистого тела (неспецифический признак)
о Расширение базальных цистерн и сильвиевых борозд

3. МРТ признаки нормотензивной гидроцефалии:
• Т1-ВИ:
о Расширение боковых желудочков с закруглением их передних рогов
о Умеренное расширение третьего желудочка, относительно нормальные размеры четвертого желудочка
о ± потеря сигнала за счет эффекта потока в области сильвиева водопровода
• Т2-ВИ:
о Повышение интенсивности сигнала от мозговой ткани перивентрикулярных отделов, преимущественно спереди от лобных рогов или позади затылочных рогов боковых желудочков (трансэпендимальный ток СМЖ)
о У 50-60% пациентов имеются поражения в перивентрикулярном и глубоком белом веществе:
- Более часто, большая выраженность по сравнению с сопоставимой по возрасту группой контроля
- Благоприятный исход после шунтирования, эти изменения не должны быть критерием отказа пациентам в оперативном лечении
• Расширение базальных цистерн, сильвиевых борозд
• Расширение зрительного и воронкообразного углублений передних отделов третьего желудочка и смещение гипоталамуса книзу
• Локальная выпуклость крыши боковых желудочков
• Прогиб кверху мозолистого тела (возможна его компрессия серпом мозга)
• Потеря сигнала за счет эффекта потока в области сильвиева водопровода:
о Отражает повышение скорости тока СМЖ через водопровод:
- При использовании технике компенсацией ликворотока быстрым спин-эхо степень выраженность этого эффекта может быть уменьшена
• Кортикальные и субкортикальные лакунарные инфаркты (базальные ганглии, внутренняя капсула)
• Диффузионно-тензорная МРТ:
о ↑ значений фракционной анизотропии (ФА) в области заднего бедра внутренней капсулы

4. Радионуклидная диагностика:
• ПЭТ:
о ПЭТ с 18F-ФДГ: снижение регионарного мозгового метаболизма
• ОФЭКТ: ↓ мозгового кровотока у пациентов с НТГ
• Цистернография с In-111 ДТПК:
о Выраженный желудочковый рефлюкс, с отсутствием потока в конвекситальных отделах (24-48 часов)
о Высокая частота ложноположительных результатов

5. Данные других методов исследования:
• Фазо-контрастная кино-МРТ:
о Исследование ликворотока с кардиосинхронизацией для выявления повышения его скорости («гипердинамический» поток)
о Ударный объем в сильвиевом водопроводе (УОВ): отсутствие корреляции между УОВ и тяжестью симптоматики
о Также улучшение у некоторых пациентов с нормальными значениями ликворотока
• Мониторинг ВЧД: амплитуда волны > 9 мм рт. ст. коррелирует с когнитивным улучшением после шунтирования

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о МРТ с исследованием ликворотока
о Полезно выполнение КТ

Нормотензивная гидроцефалия на МРТ головного мозга
(Слева) МРТ, Т1-ВИ, сагиттальный срез: у пациента с нормотензивной гидроцефалией (НТГ) визуализируются локальные выпуклости крыша боковых желудочков, который были недавно описаны.
(Справа) 24-часовая мультипланарная цистернография с In-111 ДТП К: у пациента с нормотензивной гидроцефалией (НТГ) радиофармпрепарат выявляется в боковых желудочках на фоне его отсутствия в конвекситальных отделах. В норме на момент 24-х часов в конвекситальных отделах должно наблюдаться движение радиофармпрепарата.

в) Дифференциальная диагностика нормотензивной гидроцефалии:

1. Нормальные возрастные изменения головного мозга:
• Тонкий перивентрикулярный ободок гиперинтенсивного сигнала - норма
• Небольшое количество гиперинтенсивных очагов в белом веществе или их отсутствие («успешное старение головного мозга»)

2. Болезнь Альцгеймера:
• Деменция в сочетании с отсутствием пропорционального нарушения походки
• Расширение парагилпокампальныех борозд, малые размеры гиппокампов, расширение борозд больших полушарий

3. Мультиинфарктная деменция (МИД):
• Множественные инфаркты при диагностической визуализации

4. Субкортикальная артериосклеротическая энцефалопатия (Болезнь Бинсвангера):
• Непрерывная необратимая ишемическая дегенерация перивентрикулярного и глубокого белого вещества
• Протяженные гиперинтенсивные поражения в перивентрику-лярном и глубоком белом веществе, расширение желудочков по данным МРТ:
о Отражает микроинфаркты и демиелинизацию

г) Патология:

1. Общие характеристики нормотензивной гидроцефалии:
• Этиология:
о Патогенез нормотензивной гидроцефалии (НТГ) плохо изучен о 50%: идиопатический характер
о 50%: другой характер (например, после субарахноидального кровоизлияния, менингита, нейрохирургического вмешательства или черепно-мозговой травмы)
о Возрастные изменения процесса образования/абсорбции СМЖ:
- Повышенное сопротивление к оттоку СМЖ
- Возможно усиление этих процессов при нормотензивной гидроцефалии (НТГ)
о Дисфункция ликвородинамики:
- Снижение абсорбции через арахноидальные ворсинки
- Компенсаторный ликвороток в перивентрикулярное белое вещество
- Транскапиллярная резорбция СМЖ
о НТГ: уменьшение CBF, изменение резорбции СМЖ на фоне отсутствия повышения его давления:
- Объем головного мозга увеличивается в систолу, вызывая смещение СМЖ
- Потеря податливости паренхимы, изменение вязкоупругих свойств стенок желудочков
- Повышение количества интерстициальной жидкости
- Эффект пульсационного давления направлен на желудочки
- Эффект «водяного молота»
- В дальнейшем НТГ может быть осложнена микроангиопатией (включая венозную недостаточность), атрофию
о Ведущая теория: недостаточная венозная податливость верхнего сагиттального синуса обусловливает угнетение пульсации СМЖ и ее абсорбцию арахноидальными грануляциями

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Расширение желудочков, нормальное давление СМЖ
• Растяжение и дисфункция перивентрикулярного белого вещества:
о Неадекватная перфузия без формирования инфаркта

3. Микроскопия:
• Фиброз паутинной мозговой оболочки (50%)
• Перивентрикулярная мозговая ткань:
о Нарушение целостности эпендимальной выстилки о Отек, дегенерация нейронов и глиоз
• Паренхима больших полушарий головного мозга:
о Практически в 50% случаев значимой патологии не выявляется
о 20% случаев: нейрофибриллярные клубки, другие изменения, характерные для болезни Альцгеймера
о 10% случаев: артериосклероз, ишемическая энцефаломаляция

Нормотензивная гидроцефалия на МРТ головного мозга
(Слева) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у пациента 65 лет с нормотензивной гидроцефалией (НТГ) наблюдается расширение височных рогов боковых желудочков, а также эффект потери сигнала за счет эффекта потока (гипоинтен-сивный сигнал) в области сильвиева водопровода, обусловленный гипердинамическим ликворотоком.
(Справа) Фазоконтрастная кино-МРТ, исследование ликворотока: повышение скорости ликворотока через расширенный сильвиев водопровод. Кроме того, динамика ликворотока через сильвиев водопровод выражена в большей степени, чем через цистерны, где сигнал, свидетельствующий о высоких скоростях, не наблюдается. Также в область исследования случайно попали задние мозговые артерии, где также определяется кровоток.

д) Клиническая картина:

1. Проявления нормотензивной гидроцефалии:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Неоднородный синдром (классическая клиническая триада = деменция, апраксия походки, недержание мочи)
о Нарушение походки: нарушение работы постуральных и локомоторных рефлексов на фоне отсутствия первичного чувствительно-двигательного дефицита
о Дисфункция мочевого пузыря: частота мочеиспускания с затруднением торможения опорожнения мочевого пузыря
о Деменция: апатия или амотивация, дневная сонливость, психомоторная заторможенность
• Клинический профиль:
о Обратимая причина деменции

2. Демография:
• Возраст:
о Наиболее часто: пациенты > 60 лет
о Идиопатическая форма НТГ: тенденция к проявлению у пожилых людей
• Пол:
о М>Ж
• Этническая принадлежность:
о Отсутствует
• Эпидемиология:
о НТГ является причиной около 5-6% случаев деменции

3. Течение и прогноз:
• Прогрессирование когнитивных и двигательных нарушений, акинетический мутизм, возможен летальный исход
• Потенциально обратимая причина деменции при шунтировании

4. Лечение нормотензивной гидроцефалии:
• Люмбальная пункция (ЛП) в большом объеме (также известная как «тап тест») имеет высокую положительную прогностическую ценность:
о Тест используется для оценки реакции пациентов на удаление определенного количества СМЖ
о Необходим врачебный осмотр пациента до и после ЛП
о Обычно при «тап тесте» удаляют 30-50 мл СМЖ и наблюдают изменение походки и когнитивных функций у пациента в период от 30 минут до четырех часов после процедуры
• Ликворошунтирование показано пациентам, у которых имеется ответ на ликвородренаж или пациентам с ликвородинамическими показателями, характерными для НТГ
• Недавние исследования показали положительный эффект эндоскопической стомия III желудочка
• Предикторы положительного ответа на шунтирование остаются неточными
• После наложения шунта результаты операции вариабельны:
о Клинический ответ на шунтирование наблюдается в 29-90% случаев
о Нарушение походки-клиническим симптом, реакция которого в ответ на хирургическое вмешательство наиболее вероятна
о Неравномерная выраженность перивентрикулярных гиперинтенсивных поражений являются ключевыми обратимыми MPT-изменениями со стороны белого вещества

е) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• Является ли причиной расширения желудочков исключительно атрофия?
• Задача диагностики = выявление НТГ, отвечающей на шунтирование
2. Советы по интерпретации изображений:
• Для дифференциации НТГ от других типов деменции может быть полезно определение внутрижелудочкового уровня лактата

ж) Список литературы:
1. Bradley WG Jr: CSF Flow in the Brain in the Context of Normal Pressure Hydrocephalus. AJNR Am J Neuroradiol. 36(5):831-838, 2015
2. Ringstad Get al: Aqueductal Stroke Volume: Comparisons with Intracranial Pressure Scores in Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus. AJNR Am J Neuroradiol. ePub, 2015
3. Chotai S et al: External lumbar drain: A pragmatic test for prediction of shunt outcomes in idiopathic normal pressure hydrocephalus. Surg Neurol Int. 5:12, 2014
4. Torsnes L et al: Treatment and clinical outcome in patients with idiopathic normal pressure hydrocephalus-a systematic review. Dan Med J. 61(10): A4911, 2014
5. Virhammar J et al: Preoperative prognostic value of MRI findings in 108 patients with idiopathic normal pressure hydrocephalus. AJNR Am J Neuroradiol. 35(12):2311-8, 2014

- Вернуться в оглавление раздела "Лучевая медицина"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.5.2019

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.