Диагностика нейродегенерации с отложением железа в головном мозге (НОЖГМ) по КТ, МРТ
а) Терминология:
1. Сокращения:
• Пантотенаткиназа-ассоциированная нейродегенерация (ПКАН)
• Инфантильная нейроаксональная дистрофия (ИНАД)
• Нейродегенерация с отложением железа в головном мозге (НОЖГМ)
2. Определение:
• Группа нейродегенеративных нарушений, характеризующаяся дистонией, паркинсонизмом и мышечной спастичностью:
о Вызывается мутациями в гене L-ферритина FTL1
о Все мутации приводят к аномальному накоплению Fe в базальных ганглиях
о Включает ПКАН, ИНАД, ацерулоплазминемию и т.д.:
- Тельца Леви, набухание аксонов, гиперфосфорилированные тау-белки при некоторых подтипах
б) Визуализация:
1. Общие характеристики нейродегенерации с отложением железа в головном мозге (НОЖГМ):
• Лучший диагностический критерий:
о Снижение интенсивности сигнала на Т2-ВИ от бледных шаров (БШ)
• Локализация:
о ПКАН и ИНАД:
- БШ, черная субстанция (ЧС) ± зубчатые ядра (ЗЯ)
о Нейроферритинопатия и ацерулоплазминемия:
- БШ, ЧС, ЗЯ, кора, полосатое тело и таламус
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о МРТс Т2-ВИ* (градиентноеэхо) или изображения, взвешенные по восприимчивости магнитного поля (SWI)
3. КТ признаки нейродегенерации с отложением железа в головном мозге (НОЖГМ):
• Бесконтрастная КТ:
о Атрофия больших полушарий и мозжечка при PANK2-негативной нейродегенерации с отложением железа в головном мозге (НОЖГМ)
(а) МРТ, Т2-ВИ, режим подавления сигнала от жира: определяется классическая визуализационная картина при ПКАН (синдром Галлервордена-Шпатца), которая входит в спектр нейродегенерации с отложением железа в головном мозге (НОЖГМ). Обратите внимание на снижение интенсивности сигнала от бледных шаров, обусловленное отложением в них железа, на фоне чего визуализируются центральные гиперинтенсивные очаги — симптом «глаза тигра», очень специфичный для мутации PANK2.
(б) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: определяется симметричное снижение интенсивности сигнала от бледных шаров. Симптом «глаза тигра» отсутствует, вследствие чего данное состояние не относится к ПКАН. Выявленные изменения характерны для нейродегенерации с отложением железа в головном мозге (НОЖГМ).
4. МРТ признаки нейродегенерации с отложением железа в головном мозге (НОЖГМ):
• Т2-ВИ:
о Гипоинтенсивные бледные шары с центральными гиперинтенсивными очагами в их медиальных отделах: симптом «глаза тигра»:
- Специфичный для классической ПКАН признак (мутации гена PANK2)
- На ранних стадиях заболевания могут наблюдаться только гиперинтенсивные на Т2-ВИ очаги
- Может также наблюдаться при нейроферритинопатии
о Снижение интенсивности сигнала на Т2-ВИ от БШ ± ЧС, ЗЯ, коры, полосатого тела и таламуса без симптома «глаза тигра» = другой вид НОЖГМ
о БШ в норме гипоинтенсивны на Т2-ВИ на аппарате с напряженностью магнитного поля ЗТ или выше
• Т2* GRE:
о Акцентирование снижения интенсивности сигнала, выявляемого на Т2-ВИ
• Изменения при диагностической визуализации не всегда коррелируют с клиническими проявлениями
в) Дифференциальная диагностика нейродегенерации с отложением железа в головном мозге (НОЖГМ):
1. Нормальные процессы отложения железа:
• Визуализируется на ЗТ
• Наблюдается при нормальном процессе старения
2. Болезни Паркинсона и Альцгеймера:
• Симптом «глаза тигра» отсутствует; пожилые пациенты
3. Рассеянный склероз (PC):
• Накопление железа в базальных ганглиях связано с PC
• Должны быть другие классические демиелинизирующие поражения
4. Поверхностный сидероз:
• Перегрузка железом вследствие переливания крови или рецидивирующих кровоизлияний в ЦНС
5. Гемохроматоз:
• Поражение печени и селезенки обычно происходит до поражения ЦНС
г) Патология:
1. Общие характеристики нейродегенерации с отложением железа в головном мозге (НОЖГМ):
• Генетика:
о Аутосомно-рецессивные мутации генов PANK2, PLA2G6 и СР
о Аутосомно-доминантная мутация гена FTL
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Накопление железа, пигментация цвета ржавчины
3. Микроскопия:
• Накопление железа в БШ и ЧС, потеря нейронов, набухание аксонов (сфероиды)
• Симптом «глаза тигра» может отражать кистозную дегенерацию
• Наличие нейрофибриллярных сплетений и тел Леви предполагает схожий с болезнями Альцгеймера и Паркинсона патогенез
(а) МРТ, Т2* GRE, аксиальный срез: у пациента с ацерулоплазминемией определяется выраженное снижение интенсивности сигнала от зубчатых ядер мозжечка вследствие отложения в них железа. Ацерулоплазминемия и нейроферритинопатия встречаются у взрослых и имеют аналогичные визуализационные признаки.
(б) МРТ, Т2*SWI, аксиальный срез: у того же пациента определяется диффузно распространенное линейное снижение интенсивности сигнала от коры с выраженным эффектом «выцветания» изображения в базальных ганглиях и таламусах, что обусловлено отложением железа. Также типично вовлечение в процесс и черной субстанции.
д) Клиническая картина:
1. Проявления нейродегенерации с отложением железа в головном мозге (НОЖГМ):
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Атаксия, дизартрия, дистония
о Дегенерация сетчатки и атрофия зрительных нервов
• Другие признаки/симптомы:
о Ацерулоплазминемия: дебют во взрослом возрасте с триадой, включающей диабет, дегенерацию сетчатки и двигательные нарушения
о Нейроферритинопатия: дебют во взрослом возрасте с хореей или дистонией
2. Демография:
• Возраст:
о ПКАН: классический вариант- возраст < 6 лет, дебют в подростковом возрасте не характерен
о ИНАД: классический вариант-возраст < 2 лет, дебют в возрасте 4-6 лет не характерен
о НОЖГМ с дебютом во взрослом возрасте: средний возраст = 40 лет
2. Течение и прогноз:
• ПКАН и ИНАД: причины летального исхода разнятся, обычно вторичные причины, такие как как истощение и аспирация
• НОЖГМ с дебютом во взрослом возрасте: прогрессирующее ухудшение двигательного статуса
3. Лечение нейродегенерации с отложением железа в головном мозге (НОЖГМ):
• Симптоматическое лечение: лекарственные препараты и глубокая стимуляция головного мозга
• Ацерулоплазминемия: хелатная терапия дефероксамином и церулоплазмином из свежезамороженной плазмы
е) Список литературы:
Arber С et al: Insights into molecular mechanisms of disease in Neurodegeneration with Brain Iron Accumulation; unifying theories. Neuropathol Appl Neurobiol. ePub, 2015
Dusek P et al: Wilson disease and other neurodegenerations with metal accumulations. Neurol Clin. 33(1): 175—204, 2015
Hogarth P: Neurodegeneration with brain iron accumulation: diagnosis and management. J Mov Disord. 8(1):1 -13, 2015
Levi S et al: Neuroferritinopathy: From ferritin structure modification to pathogenetic mechanism. Neurobiol Dis. ePub, 2015
