Диагностика мегалэнцефалии с лейкоэнцефалопатией и кистами по КТ, МРТ
а) Терминология:
1. Сокращения:
• Мегалэнцефалия с лейкоэнцефалопатией и субкортикальными кистами (МЛК)
2. Синонимы:
• Ранее используемая терминология
о Вакуолирующая мегалоэнцефалическая лейкоэнцефалопатия с доброкачественным, медленно прогрессирующим течением
о Лейкоэнцефалопатия с дебютом в младенчестве, отеком и непропорционально легким течением
о Болезнь Ван-дер-Кнаапа:
- Одно из многих заболеваний с именными названиями
о Мегалоэнцефалическая лейкодистрофия у индийцев сообщества Агравал
3. Определение:
• Аутосомно-рецессивное нарушение работы регулируемых объемом анионных каналов в астроцитах:
о Характеризуется макроцефалией, ухудшением двигательного/когнитивного статуса, атаксией, мышечной спастичностью
б) Визуализация:
1. Общие характеристики мегалэнцефалии с лейкоэнцефалопатией и кистами (МЛК):
• Лучший диагностический критерий:
о Отек, изменения диффузного характера со стороны белого вещества (БВ) больших полушарий
о Субкортикальные кисты преимущественно локализуются в передних отделах височных, а также в лобно-теменных областях
• Локализация:
о Диффузное вовлечение в процесс БВ, включая субкортикальные 11-волокна:
- Субкортикальные кисты:
Наиболее часто: передние отделы височных областей
Также часто: лобно-теменные области
- ± вовлечение задних отделов внутренних капсул
- Минимальное вовлечение в процесс БВ мозжечка
• Размеры:
о С течением времени кисты увеличиваются в размерах и количестве
2. КТ признаки мегалэнцефалии с лейкоэнцефалопатией и кистами (МЛК):
• Бесконтрастная КТ:
о ↓ плотности вовлеченного в процесс БВ
• КТ с контрастированием:
о Отсутствие накопления контраста
(а) МРТ, Т2-ВИ, сагиттальный срез: у двухлетнего ребенка с мегалэнцефалией и замедлением процесса достижения контрольных показателей развития определяется отек белого вещества, а также протяженная кистозная трансформация субкортикального белого вещества лобной доли.
(б) MPT, FLAIR, аксиальный срез: у этого же двухлетнего пациента определяются аномальное повышение интенсивности сигнала от белого вещества вследствие гипомиелинизации, а также множественные крупные субкортикальные кисты в лобных и теменных областях.
3. МРТ признаки мегалэнцефалии с лейкоэнцефалопатией и кистами (МЛК):
• Т1-ВИ:
о ↓ интенсивности сигнала от вовлеченного в процесс БВ
• Т2-ВИ:
о ↑ интенсивности сигнала от вовлеченного в процесс БВ
- Белое вещество больших полушарий:
Относительная сохранность мозолистого тела
- ± вовлечение в процесс дорсальной 1/3 заднего бедра внутренней капсулы
- ± вовлечение в процесстрактов БВ ствола мозга в младшем возрасте
• FLAIR:
о ↑ интенсивности сигнала от вовлеченного в процесс БВ
о Субкортикальные кисты:
- Наиболее часто в передних отделах височных областей и лобных областях
- Сигнал от кист схож с сигналом от СМЖ
• ДВИ:
о DTI: ↓ анизотропии, ↑ значений ИКД
- Обусловлено ↓ количества воды в интерстициальном пространстве
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о Отсутствие накопления контраста
о Вероятно, в контрастном усилении нет необходимости
• МР-спектроскопия:
о ↓ всех метаболитов в области кистозной трансформации
о ↓ пика NAA в БВ
о Нормальный пик миоинозитола
о ± сигнал от лактата
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о МРТ с МР-спектроскопией:
- ± контрастное усиление (для исключения лейкодистрофий, характеризуемых накоплением контраста)
(а) MPT, FLAIR, аксиальный срез: у ребенка 22 месяцев с макроцефалией и замедлением процесса достижения контрольных показателей развития на фоне отечного и аномально гиперинтенсивного белого вещества в структуре височных долей визуализируются крупные кисты, что типично для мегалинцефалии с лейкоэнцефалопатией и кистами (МЛК).
(б) МРТ, ДВИ, аксиальный срез: у этого же 22-месячного ребенка подтверждается выраженное повышение диффузии в кистах и, в меньшей степени, в субкортикальном белом веществе.
в) Дифференциальная диагностика мегалэнцефалии с лейкоэнцефалопатией и кистами (МЛК):
1. Другие лейкодистрофии, без накопления контраста:
• Метахроматическая лейкодистрофия (МЛД):
о Выполните поиск «полос» в БВ на Т2-ВИ
• Гипомиелинизация:
• Болезнь Канавана
о Вовлечение субкортикальных U-волокон на ранних стадиях
о Значительное повышение пика NAA при МР-спектроскопии
• Лейкоэнцефалопатия Кри:
о Вовлечение БВ:
о Глубокие структуры
- Вовлечение бледного шара, таламусов, продолговатого мозга
- Сохранность олив, красных и хвостатых ядер
2. Другие лейкодистрофии, характеризующиеся накоплением контраста:
• Болезнь Александера:
о Аномальный сигнал + контрастное усиление БВ лобных долей, а также эпендимальных поверхностей
о Вовлечение в процесс базальных ядер
• Х-сцепленная адренолейкодистрофия:
о Аномальный сигнал и контрастное усиление перитригонального БВ и валика мозолистого тела
г) Патология:
1. Общие характеристики мегалэнцефалии с лейкоэнцефалопатией и кистами (МЛК):
• Этиология:
о Врожденные генетические ошибки
о Нарушение водного гомеостаза и осмотического баланса вследствие нарушения функции регулируемых по объему анионных каналов (VRAC):
- VRAC в астроцитах реагируют на изменения осмолярности внеклеточной жидкости
- Отражает значимые изменения объема клеток как компонента процесса осморегуляции
- MLC1 играет важную роль в активности VRAC; GlialCAM-это шаперон MLC1 в ионных каналах
• Генетика:
о Аутосомно-рецессивное наследование; локус гена: 22q(tel)
- Множество различных мутаций генов MLC1 и GLIALCAM:
- Мутации, распределенные по целым генам, типам включают:
Мутации сайта сплайсинга
Нонсенс-мутации
Миссенс-мутации
Делеции и инсерции
- Мутации идентифицируются в 80% случаев; подозрителен второй локус
- Большинство мутаций имеют частный характер
- Эффект основателя встречается в популяционных субизолятах
• Ассоциированные аномалии:
о MLC1 в ЦНС экспрессируется в концевых отростках астроцитов на уровне гемато-энцефалического и ликворо-энцефалического барьеров:
- GlialCAM является шапероном для MLC1 в ионных каналах астроцитов
о MLC1 также экспрессируется в лейкоцитах периферической крови, селезенки:
- Однако системный процесс или вовлечение других органов отсутствуют
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Спонгиоформная лейкоэнцефалопатия:
о Вакуолизация субкортикального белого вещества
3. Микроскопия:
• Расщепление миелина на межпромежуточной линии
• Вакуолизация самых наружных слоев миелиновых оболочек
(а) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у шестилетнего ребенка с мегалэнцефалией с лейкоэнцефалопатией и кистами (МЛК) отмечается менее выраженный отек белого вещества. Тем не менее отмечается сохранение аномального повышения интенсивности сигнала со стороны задних бедер внутренних капсул и субкортикальных U-волокон.
(б) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у пациента 14 лет с мегалэнцефалией с лейкоэнцефалопатией и кистами (МЛК) определяется расширение борозд вследствие атрофии, что является частой находкой при прогрессировании заболевания. Обратите внимание на сохранение повышения интенсивности сигнала от белого вещества большого мозга с вовлечением субкортикальных U-волокон.
г) Клиническая картина:
1. Проявления мегалэнцефалии с лейкоэнцефалопатией и кистами (МЛК):
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Макроцефалия при рождении или в течение первого года жизни
о Отсроченное развитие медленно прогрессирующих двигательных нарушений (ухудшение когнитивного статуса характеризуется еще более медленным прогрессированием) несмотря на выраженные изменения со стороны МРТ:
- Развитие в течение первого года жизни часто в норме
• Другие признаки/симптомы:
о Редко: ранняя манифестация в виде задержки развития
о Редко кратковременная кома после легкой травмы головы
• Клинический профиль:
о Макроцефалия
о Очень медленное ухудшение когнитивного статуса:
- В 50% случаев возможны проблемы с обучением
о Мозжечковая атаксия и вовлечение пирамидных трактов
о Ухудшение двигательного статуса:
- Утрата способности ходить на поздних стадиях
- Иногда задержка автономной ходьбы
о Легкая травма головы → судороги и временное ухудшение состояния
2. Демография:
• Возраст:
о Макроцефалия в возрасте до первого года жизни
• Этническая принадлежность:
о Увеличение численности населения изолятов
- Часто мутации гена MLC встречаются в:
Отдельном индийском сообществе (Агарвал)
Сообществе ливийских евреев
Турецкие сообщества
Некоторые японские семьи из-за эффекта основателя
- Мутация сообщества Агарвал:
Инсерция (с.135_136insC) — часто, встречается фенотипическая изменчивость
• Эпидемиология:
о Встречается редко
о Частота носительства в некоторых популяциях с высоким уровнем родства составляет до 1/40
3. Течение и прогноз:
• Раннее развитие отека белого вещества:
о Степень выраженности раннего отека белого вещества со временем уменьшается
о В результате развивается атрофия
• Клинические проявления прогрессируют медленно
4. Лечение мегалэнцефалии с лейкоэнцефалопатией и кистами (МЛК):
• Купирование симптомов (судороги, мышечная спастичность)
• Пренатальная диагностика возможна в семьях с известными мутациями
д) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• Предполагайте одну из «новых» лейкодистрофий (таких как МЛК) в случае, если выявленные при диагностической визуализации изменения более выражены, чем при метахроматической лейкодистрофии
2. Советы по интерпретации изображений:
• Во всех случаях неизвестной лейкоэнцефалопатии проводите исследование с контрастным усилением
3. Советы по отчетности:
• Отличия от МЛД:
о Вовлечение субкортикальных U-волокон
о Субкортикальные кисты
• Отличия от болезни Канавана:
о Отсутствие вовлечения базальных ганглиев при МЛК о Нормальный уровень NAA при МЛК
е) Список литературы:
Kariminejad A et al: Eight novel mutations in MLC1 from 18 Iranian patients with megalencephalic leukoencephalopathy with subcortical cysts. Eur J Med Genet. 58(2)71-4, 2015
Mahmoud IG et al: Clinical, neuroimaging, and genetic characteristics of megalencephalic leukoencephalopathy with subcortical cysts in Egyptian patients. Pediatr Neurol. 50(2):140-8, 2014
Capdevila-Nortes X et al: Insights into MLC pathogenesis: GlialCAM is an MLC1 chaperone required for proper activation of volume-regulated anion currents. Hum Mol Genet. 22(21):4405-16, 2013
van der Knaap MS et al: Megalencephalic leukoencephalopathy with subcortical cysts: chronic white matter oedema due to a defect in brain ion and water homoeostasis. Lancet Neurol. 11(11):973—85, 2012
Miles L et al: Megalencephalic leukoencephalopathy with subcortical cysts: a third confirmed case with literature review. Pediatr Dev Pathol. 12(3)480-6, 2009
Boor I et al: MLC1 is associated with the dystrophin-glycoprotein complex at astrocytic endfeet. Acta Neuropathol. 114(4):403—10, 2007
Kiriyama T et al: SPECT revealed cortical dysfunction in a patient who had genetically definite megalencephalic leukoencephalopathy with subcortical cysts. Clin Neurol Neurosurg. 109(6):526—30, 2007
Teijido О et al: Expression patterns of MLC1 protein in the central and peripheral nervous systems. Neurobiol Dis. 26(3):532-45, 2007
Ilja Boor PK et al: Megalencephalic leukoencephalopathy with subcortical cysts: an update and extended mutation analysis of MLC1. Hum Mutat. 27(6):505—12, 2006
Morita H et al: MR imaging and 1H-MR spectroscopy of a case of van der Knaap disease. Brain Dev. 28(7):466-9, 2006
