МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Лучевая диагностика:
Лучевая диагностика
Пироговские срезы
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Пренатальная диагностика
Суставы, мышцы, связки - анатомия
Суставы, мышцы, связки - травмы
Суставы, мышцы, связки - болезни
Рентгенология
Видео по лучевой диагностике
УЗИ и ЭхоКГ:
УЗИ шеи и головы
УЗИ органов брюшной полости и малого таза
УЗИ органов мочеполовой системы
УЗИ при беременности (плода и беременной)
УЗИ в дерматологии
УЗИ суставов и костно-мышечной системы
Все разделы УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео уроки по УЗИ и ЭхоКГ
Форум
 

Диагностика болезни Александера по КТ, МРТ головного мозга

а) Терминология:
1. Сокращения:
• Болезнь Александера (БА)
2. Синонимы:
• Фибриноидная лейкодистрофия
3. Определение:
• Редкая лейкоэнцефалопатия, характеризующаяся наличием волокон Розенталя (ВР), цитоплазматических включений в астроцитах
• Три клинические формы: инфантильная (наиболее частая), ювенильная, взрослая
• Обусловлена доминантными мутациями в гене, кодирующем GFAP

б) Визуализация:

1. Общие характеристики болезни Александера:
• Лучший диагностический критерий:
о Ребенок с макроцефалией:
- Симметричное ↑ интенсивности сигнала на Т2-ВИ от БВ лобных долей
- Гипоинтенсивный на Т2-ВИ, гиперинтенсивный на Т1-ВИ контрастируемый узловой перивентрикулярный ободок
о Ювенильная форма: контрастное усиление, ↑ интенсивности сигнала на Т2-ВИ от ствола мозга (СтМ), мозжечка
- Одно из немногих метаболических заболеваний, характеризуемых контрастным усилением
о Взрослая форма: ↑ интенсивности сигнала на Т2-ВИ от продолговатого мозга, шейного отдела спинного мозга и их атрофия
• Другие признаки:
о Инфантильная форма:
- Контрастное усиление, ↑ интенсивности сигнала на Т2-ВИ от полосатого тела
- Контрастное усиление, вариабельная степень ↑ интенсивности сигнала на Т2-ВИ от СтМ (особенно центральное серое вещество), зубчатых ядер, хиазмы зрительных нервов, свода мозга
- ± гидроцефалия (поражение периакведуктальных отделов)
о Ювенильная/взрослая форма:
- Характеризуется вовлечением в процесс СтМ, мозжечка, спинного мозга:
Нижние оливы, тонкие ядра в продолговатом мозге
- Возможно вовлечение БВ большого мозга, полосатого тела, появление перивентрикулярного ободка (обычно имеют легкую степень выраженности)
о Контрастное усиление, отек БВ лобных долей, базальных ганглиев в начальных стадиях (инфантильная форма БА)
о Атрофия, кистозная энцефаломаляция (инфантильная форма) поздно
• Локализация:
о БВ:
- Лобные доли: перивентрикулярное → субкортикальнок БВ
- Наружные/крайние капсулы ± колено мозолистого тела
о Перивентрикулярный ободок
о Базальные ганглии (БГ), таламусы, СтМ, мозжечок, свод мозга, хиазма зрительных нервов, спинной мозг
• Морфология:
о Распространение изменений на БВ задних отделов головного мозга часто наблюдается при прогрессировании заболевания
о Рострально-каудальный градиент выраженности изменений менее увеличен при ювенильной/взрослой форме

(а) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: определяется отек, снижение плотности БВ больших полушарий с преобладанием в их лобных долях. На фоне гиподенсного БВ гиперденсный узловой перивентрикулярный ободок становится более заметным.
(б) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, корональный срез: определяется интенсивное контрастное усиление перивентрикулярных ободков в лобных областях и смежного БВ. Накопление контраста также отмечается по наружной поверхности головок хвостатых ядер, в скорлупе и своде мозга. Обратите внимание на симметричное снижение интенсивности сигнала от отечного БВ лобных и височных долей.

2. КТ признаки болезни Александера:
• Бесконтрастная КТ:
о Гиподенсное БВ лобных долей
о Гиперденсные перивентрикулярный ободок, головки хвостатых ядер
• КТ с контрастированием: интенсивная степень контрастирования характерна для ранних стадий заболевания

3. МРТ признаки болезни Александера:
• Т1-ВИ:
о Гипоинтенсивный сигнал от БВ лобных долей
о Гиперинтенсивный перивентрикулярный ободок ± гиперинтенсивный сигнал от базальных ганглиев
• Т2-ВИ:
о Гиперинтенсивный сигнал от БВ лобных долей (включая субкортикальное БВ), головок хвостатых ядер
о Гипоинтенсивный перивентрикулярный ободок
о Ювенильная/взрослая форма: гиперинтенсивные очаги в СтМ ± шейном отделе спинного мозга
• FLAIR:
о Кистозная энцефаломаляция БВ лобных долей (на поздних стадиях инфантильной формы)
• ДВИ: степень диффузии от нормальной до ее ограничения
• Постконтрастные Т1-ВИ: интенсивное контрастное усиление характерно для ранней стадии заболевания:
о Инфантильная форма: перивентрикулярное БВ лобных долей, полосатое тело, перивентрикулярный ободок; редко СтМ, ствол мозга, хиазма зрительных нервов
о Ювенильная/взрослая форма: контрастирование СтМ и мозжечка может имитировать опухоль
• МР-спектроскопия: ↓ пика NAA, ↑ пика миоинозитола; ± ↑ пиков холин, лактата

4. Радионуклидная диагностика:
• ПЭТ с 18-флюородеоксиглюкозой (ФДГ-18):
о Гипометаболизм в пораженном белом веществе лобных долей о Сохранность нормального метаболизма глюкозы в вышележащих отделах

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации: МРТ с контрастным усилением/ МР-спектроскопия
• Совет по протоколу исследования: вводите контрастное вещество пациентам во всех «непонятных» случаях гидроцефалии и изменений со стороны БВ
• Предлагаются следующие MPT-критерии инфантильной формы БА (для постановки диагноза требуется 4/5 критериев):
о Протяженные изменения со стороны БВ с их преобладанием в лобных долях
о Гипоинтенсивный на Т2-ВИ, гиперинтенсивный на Т1-ВИ перивентрикулярный ободок
о Аномальный сигнал от базальных ганглиев, таламусов о Аномальный сигнал от СтМ
о Контрастное усиление БВ лобных долей, перивентрикулярного ободка, БГ таламусов, СтМ, зубчатых ядер, мозжечка, хиазмы зрительных нервов или свода мозга

(а) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: при более запущенной форме заболевания наблюдается симметричное повышение интенсивности сигнала от БВ больших полушарий и глубоких серых структур с наибольшей выраженностью в лобных долях и области полосатых тел. Обратите внимание на набухание головок хвостатых ядер, а также свода мозга. Зоны повышения интенсивности сигнала распространяются на наружные и крайние капсулы, на фоне чего выделяется ограда мозга.
(б) МРТ, постконтрастное Т1 -ВИ, аксиальный срез: у этого же пациента определяется высокоинтенсивное контрастирование свода мозга и слабоинтенсивное контрастирование поверхности головок хвостатых ядер.

в) Дифференциальная диагностика болезни Александера:

1. Болезнь Канавана:
• БВ: диффузный характер изменений; вовлечение в процесс субкортикальных U-волокон на ранних стадиях заболевания
• Глубокое серое вещество: бледные шары, таламусы
• Контрастирование не наблюдается
• Характерно ↑↑ пика NAA при МР-спектроскопия

2. Мегалоэнцефалическая лейкоэнцефалопатия с субкортикальными кистами (МЯК):
• БВ: диффузные изменения с вовлечением в процесс субкортикальных U-волокон
• Отсутствие вовлечения в процесс глубоких серых структур
• Контрастирование не наблюдается
• Характерны кисты в височных, лобно-теменных областях и субкортикальной локализации

3. Глутаровая ацидурия 1 типа (ГА1):
• БВ: перивентрикулярное БВ вовлекается в процесс при тяжелой форме заболевания
• Глубокое СВ: симметричное поражение базальных ганглиев
• Контрастирование не наблюдается
• Характерно расширение покрышек

4. Мукополисахаридозы:
• БВ: легкие перивентрикулярные изменения
• Отсутствие вовлечения глубоких серых структур
• Характерна ситовидная конфигурация БВ, мозолистого тела

г) Патология:

1. Общие характеристики болезни Александера:
• Частые комментарии к патологии:
о Болезнь Александера (БА) характеризуется накоплением волокон Розенталя (ВР) в астроцитах и гипо-/демиелинизацией
• Эмбриология и анатомия:
о Астроциты участвуют в процессе формирования миелиновой оболочки олигодендроцитами
о Концевые отростки астроцитов образуют часть гематоэнцефалического барьера
о Глиальный фибриллярный кислый белок (GFAP): основной промежуточный филамент в астроцитах
• Генетика:
о Доминнантные мутации GFAP (17q21) (в > 95% случаев):
- Выявлено > 80 различных мутаций
- Та же мутация может наблюдаться при всех клинических формах → фенотип, сформированный под влиянием дополнительных эпигенетических факторов или факторов окружающей среды
- Большинство мутаций возникает de novo; семейные случаи заболевания наблюдаются во взрослой форме БА
- Мутации вызывают усиление функции белка
• Этиология:
ОВР: аномальные внутриклеточные белковые агрегаты, содержащие GFAP, αβ-кристаллин, hsp27 и убиквитин о Механизм индукции формирования ВР вследствие мутации GFAP неизвестен
о Механизм развития гипо-/демиелинизации вследствие накопления ВР также неизвестен:
- Теория: накопление ВР вызывает дисфункцию клеток:
Включая нарушение гематоэнцефалического барьера и потерю нормальных межклеточных связей с олигодендроцитами
о ВР также обнаруживаются в астроцитомах, гамартомах и участках глиоза

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Мегалоэнцефалия, головной мозг имеет большую массу и крупные желудочки
• Отечное, студенистое БВ на фоне истончения коры
• Кавитация БВ в лобных долях
• Отек БГ происходит на ранних стадиях; атрофия и кистозные изменение - на поздних

3. Микроскопия:
• ВР: эозинофильные электронно-плотные цитоплазматические включения в фиброзных астроцитах:
о Наибольшая концентрация - в концевых отростках астроцитов в субэпендимальных, субпиальных и периваскулярных отделах, что соответствует участкам накопления контраста
• Гипомиелинизация/потеря миелина в лобных долях > кадуальных отделах головного мозга ± БВ мозжечка, зубчатых ядрах, стволе мозга
• Генерализованные астроцитоз ± нейроаксональная дегенерация
• Имеются сообщения об аномалиях со стороны митохондрий миоцитов

(а) МРТ, FLAIR, аксиальный срез: у ребенка старшего возраста определяется несколько гиперинтенсивных очагов в структуре нижних олив и тонких ядер продолговатого мозга.
(б) МРТ, постконтрастное Т1 -ВИ, корональный срез: у этого же пациента определяется очаговое накопление контрастного вещества в средних ножках мозжечка. Обратите внимание на отсутствие изменений со стороны БВ больших полушарий. Ювенильная и взрослая формы болезни Александера (БА) характеризуются вовлечением ствола мозга (особенно продолговатого мозга), мозжечка и шейного отдела спинного мозга (особенно у взрослых), с минимальным вовлечением в процесс супратенториальных структур или без него.

д) Клиническая картина:

1. Проявления болезни Александера:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Инфантильная форма: макроцефалия, судороги, задержка/ остановка развития, мышечная спастичность
о Ювенильная форма: регрессия общего развития, проявления бульбарного/псевдобульбарного синдрома, атаксия, мышечная спасгичность
о Взрослая форма: проявления бульбарного/псевдобульбарного синдрома, атаксия
- Очень характерен миоклонус мягкого неба (40%)
• Другие признаки/симптомы в ювенильной/взрослой формах:
о Дисфункция кишечника/мочевого пузыря, нарушения сна, вегетативная дисфункция
• Клинический профиль: младенец с макроцефалией, судорожным синдромом
• СМЖ: вариабельное ↑ белка, αβ-кристаллинов, hsp27, лактата
• Диагностика: МРТ признаки и анализ крови на ген GFAP

2. Демография:
• Возраст:
о Инфантильная форма: от рождения до двух лет о Ювенильная форма: 2-12 лет
о Взрослая форма: > 12 лет
• Пол: легкое преобладание инфантильной формы БА у лиц мужского пола
• Эпидемиология: встречается редко; заболеваемость неизвестна:
о Взрослая форма БА встречается чаще, чем считалось ранее

3. Течение и прогноз:
• Естественное течение:
о Вариабельная скорость прогрессирования, при всех формах в конечном счете наступает летальный исход:
- При неонатальном варианте инфантильной формы летальный исход наступает наиболее быстро; сама инфантильная форма стоит на втором месте по тяжести
- Ювенильная форма характеризуется более медленным прогрессированием
- Взрослая форма характеризуется наиболее легким течением
• Прогноз:
о Инфантильная форма: средняя продолжительность жизни составляет три года после дебюта заболевания
о Ювенильная форма: средняя продолжительность жизни составляет восемь лет после дебюта заболевания
о Взрослая форма: средняя продолжительность жизни составляет 15 лет после дебюта заболевания

4. Лечение болезни Александера:
• Поддерживающее лечение; возможно купирование гидроцефалии посредством шунтирования
• Для терапии в будущем имеется потенциальная роль агентов, вызывающих ингибирование экспрессии GFAP

е) Диагностическая памятка болезни Александера:
1. Обратите внимание:
• Предполагайте взрослую форму болезни Александера (БА) при выявлении ↑ интенсивности сигнала на Т2-ВИ от продолговатого и спинного мозга, а также их атрофии
• Предполагайте инфантильную форму БА при макроцефалии в сочетании с лейкодистрофией, преобладающей в лобных долях
2. Советы по интерпретации изображений:
• Симметричное поражение БВ лобных долей, характеризующееся накоплением контраста, у младенца с макроцефалией очень характерно для БА

ж) Список литературы:

  1. Brenner М et al: A new mutation in GFAP widens the spectrum of Alexander disease. Eur J Hum Genet. 23(1):1-2, 2015
  2. Graff-Radford J et al: Neuroimaging and clinical features in type II (lateonset) Alexander disease. Neurology. 82(1):49—56, 2014
  3. Walker AK et al: Astrocytic TDP-43 pathology in Alexander disease. JNeurosci. 34(19):6448-58, 2014
  4. Messing A etal: Alexander disease, J Neurosci. 32(15/5017-23, 2012
  5. Mignot C et al: Tumor-like enlargement of the optic chiasm in an infant with Alexander disease. Brain Dev. 31 (3):244-7, 2009
  6. Farina Let al: Can MR imaging diagnose adult-onset Alexander disease?. AJNR Am J Neuroradiol. 29(6):1190-6, 2008
  7. Matarese CA et al: Magnetic resonance imaging findings in Alexander disease. Pediatr Neurol. 38(5):373-4, 2008
  8. Pareyson D et al: Adult-onset Alexander disease: a series of eleven unrelated cases with review of the literature. Brain. 131 (Pt 9):2321-31, 2008
  9. Quinlan RA et al: GFAP and its role in Alexander disease. Exp Cell Res. 313(10):2077-87, 2007
  10. Dinopoulos A et al: Discrepancy between neuroimaging findings and clinical phenotype in Alexander disease. AJNR Am J Neuroradiol. 27(10):2088-92, 2006
  11. van der Knaap MS et al: Alexander disease: diagnosis with MR imaging. AJNR Am J Neuroradiol. 22(3):541-52, 2001

- Также рекомендуем "Органические ацидопатии (аминоацидопатии) на МРТ головного мозга"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 25.4.2019

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.