а) Терминология:
1. Синонимы:
• Импинджмент локтевого нерва (ЛН), синдром кубитального канала
2. Определения:
• Частичная фиксация, сдавление или изменение нормального хода локтевого нерва (ЛН):
о Наиболее частая локализация повреждения-кубитальный канал (локтевой сустав); редкими местами повреждения являются канал Гюйона (запястье) и плечевое сплетение

б) Визуализация:

1. Общие характеристики нейропатии локтевого нерва:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Утолщение ЛН ± гиперинтенсивность Т2-сигнала в области кубитального канала или канала Гюйона при наличии соответствующей симптоматики
• Локализация:
о Наиболее частое место повреждения - кубитальный канал в области медиального надмыщелка плеча; реже — локтевой отдел запястья (канал Гюйона)
• Размеры:
о Нерв обычно увеличивается в размерах в 1,5-2 раза, несколько меняется его форма (уплощенный в норме, он становится округлым)
• Морфология:
о Отек нерва ± утолщенные гиперинтенсивные пучки нервных волокон (повреждение типа нейропраксии), аксональное повреждение с исчезновением нормальной внутренней архитектуры нерва (аксонотмезис) или полный анатомический/функциональный перерыв нерва (нейротмезис)

2. КТ при нейропатии локтевого нерва:
• Бесконтрастная КТ:
о Острое повреждение: ± увеличение объема нерва, добавочная локтевая мышца
о Хроническое повреждение: жировая атрофия денервированных мышц (уменьшение объема, гиподенсная жировая инфильтрация)
• КТ с КУ:
о ± контрастное усиление ЛН

3. МРТ при нейропатии локтевого нерва:
• Т1-ВИ:
о Утолщение ЛН ± изменение его внутренней архитектуры
о Утолщение связки кубитального канала
• Т2-ВИ:
о Утолщение ЛН, патологическая гиперинтенсивность сигнала
о Исчезновение нормальной внутренней архитектуры ЛН в наиболее тяжелых случаях
• STIR:
о Изменения аналогичны FS Т2-ВИ
• Т1-ВИ с КУ:
о ± контрастное усиление сигнала ЛН (отдельных пучков волокон или диффузное):

4. УЗИ:
• Монохромное УЗИ:
о Утолщение ЛН ± исчезновение сетчатой фасцикулярной структуры (округлые гипоэхогенные зоны, окруженные гиперэхогенными линиями)

5. Другие методы исследования:
• Электромиография: позволяет более точно локализовать наиболее вероятный уровень повреждения нерва

6. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о МРТ высокого разрешения, обеспечивающая возможность визуализации периферических нервов (МР-нейрография)
• Протокол исследования:
о Аксиальные Т1-ВИ, FS Т2-ВИ и STIR с использованием поверхностной индукционной катушки

в) Дифференциальная диагностика:

1. Острая прямая травма нерва:
• Соответствующий анамнез, травматические изменения мягких тканей

2. Идиопатический плечевой плексит (синдром Парсонейджа-Тернера):
• Воспалительное поражение плечевого сплетения, денервационные изменения различных мышечных групп и различных нервов
• ± продромальные явления, характерные для вирусной инфекции: боль → слабость мышц

3. Опухоль оболочки нерва:
• Фокальное утолщение нерва, искажение/исчезновение внутренней фасцикулярной архитектуры нерва
• Контрастное усиление, характерное для опухоли, гиперинтенсивность в T2/STIR

4. Расширение периневральных вен:
• Картина напоминает утолщение ЛН
• Сосудистые полости, контрастное усиление, характерное и для других вен

5. Медиальный эпикондилит:
• «Локоть метателя», «локоть гольфиста»
• Хроническая вальгусная перегрузка локтевого сустава → ± разрыв медиальной коллатеральной связки (МКС), гиперинтенсивность сигнала в брюшке мышцы-пронатора

г) Патология:

1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Межмышечная перегородка (аркада Стразера [Struthers]) → компрессия мышечно-фасциальным тяжом на 5-8 см выше медиального надмыщелка
о Утолщенная связка кубитального канала → динамический импинджмент при сгибании локтевого сустава
о Врожденное уплощение борозды локтевого нерва, отсутствие/дисфункция связки кубитального канала
о Повторные вальгусные перегрузки → медиальный эпикондилит (у спортсменов-метателей)
о Неправильная консолидация, костная мозоль после перелома мыщелка плеча
о Сдавление фасциальным листком в области головки локтевого сгибателя кисти (ЛСК)
• Сочетанные изменения:
о Добавочная локтевая мышца
о Гипертрофия медиальной головки трехглавой мышцы
о ± медиальные остеофиты локтевого сустава, костные аномалии мыщелка плеча
• Важные аспекты нормальной анатомии:
о В проксимальном отделе плеча ЛН располагается в переднем мышечном футляре плеча, где он следует вдоль межмышечной перегородки
о В средней трети плеча нерв через аркаду Стразера проникает в задний мышечный футляр
о В дистальном направлении через заднюю/медиальную межмышечную перегородку ЛН проникает в кубитальный канал о Дистальней кубитального канала ЛН проходит между двумя головками локтевого сгибателя кисти (наиболее частая зона компрессии)
• Причина патологического усиления интенсивности сигнала в Т2/ STIR-режимах до конца неизвестна:
о Предполагается, что причиной являются изменение тока аксоплазмы или отек вследствие увеличения эндоневрального объема жидкости на фоне нарушения ее оттока, локальной обструкции венозного кровотока

2. Стадирование, степени и классификация нейропатии локтевого нерва:
• В зависимости от степени тяжести выделяют три типа повреждений нервов:
о Нейропраксия (наименее тяжелое повреждение):
- Локальное повреждение миелиновой оболочки без нарушения целостности аксонов
- Отек/гиперинтенсивность Т2-сигнала нервных волокон
о Аксонотмезис (промежуточная степень тяжести):
- Нарушение целостности аксонов/миелиновых оболочек; при последующей валлеровой дегенерации шванновские клетки и эндоневрий остаются интактными
- Гомогенное усиление интенсивности Т2-сигнала, нарушение нормальной фасцикулярной архитектуры нерва в зоне повреждения
о Нейротмезис (наиболее тяжелое повреждение):
- Функциональный ± анатомический перерыв нерва
- Нарушение целостности аксонов/миелиновых оболочек и нарушение непрерывности некоторых/всех окружающих соединительнотканных оболочек → валлерова дегенерация, нарушение регенеративных процессов
- Не всегда возможно отличить от аксонотмезиса

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Отек/индурация ЛН ± утолщение связки кубитального канала, фиброзные тяжи
• ± добавочная локтевая мышца, гипертрофированная медиальная головка трехглавой мышцы плеча

4. Микроскопия:
• Отек нерва ± воспалительная инфильтрация, фиброзная перестройка, атрофия/исчезновение пучков нервных волокон

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина нейропатии локтевого нерва:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Симптоматика варьирует от минимально выраженных и транзиторных парестезий в области 4-5 пальцев кисти до когтеобразной деформации пальцев/кисти, атрофии собственных мышц кисти
о ± выраженный болевой синдром в области локтевого сустава/кисти с иррадиацией в проксимальном или дистальном направлении
• Особенности клинического течения:
о Боль, парестезии в зоне иннервации ЛН
о Спортсмены-метатели с болевым синдромом в области медиального надмыщелка плеча + парестезиями

2. Демография:
• Возраст:
о Взрослые > дети
• Пол:
о М < Ж
• Эпидемиология:
о Второй по распространенности туннельный синдром верхней конечности (после синдрома карпального канала):
- Хронической компрессией ЛН при сгибании локтевого сустава вследствие утолщения связки кубитального канала могут страдать до 22% населения США
- 10% случаев статической компрессии связаны с наличием добавочной локтевой мышцы

3. Течение заболевания и прогноз:
• Покой, предотвращение провоцирующих развитие симптоматики факторов в наиболее легких случаях обычно позволяют добиться ремиссии
• В более тяжелых случаях показана хирургическая декомпрессия нерва, результаты которой могут быть различными:
о При хроническом болевом синдроме, слабости и атрофии мышц результаты оперативного лечения хуже

4. Лечение нейропатии локтевого нерва:
• Консервативное: физиотерапия, профилактика провоцирующих факторов
• Оперативное: резекция остеофитов или локтевой мышцы, декомпрессия ± транспозиция нерва:
о Декомпрессия in situ быстро позволяет купировать имеющуюся симптоматику, однако транспозиция нерва считается более эффективной в долгосрочной перспективе

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• МРТ более информативна при остром, чем при хроническом повреждении нерва
• При соответствующей клинике ищите возможные анатомические аномалии (гипертрофия медиальной головки трехглавой мышц, добавочная локтевая мышца, остеофиты, утолщенный удерживатель нерва)
2. Советы по интерпретации изображений:
• Фокальное утолщение нерва, патологическая гиперинтенсивность Т2-сигнала нерва на уровне связки кубитального канала сразу дистальнее внутреннего надмыщелка плеча являются характерными диагностическими признаками нейропатии ЛИ

ж) Список использованной литературы:
1. Bamac В et al: Influence of the longterm use of a computer on median, ulnar and radial sensory nerves in the wrist region. Int J Occup Med Environ Health. ePub, 2014
2. Nellans К et al: Ulnar neuropathy as a result of anconeus epitrochlearis. Orthopedics. 37(8):e743-5, 2014
3. Omejec G et al: Diagnostic accuracy of ultrasonographic and nerve conduction studies in ulnar neuropathy at the elbow. Clin Neurophysiol. ePub, 2014
4. Schwarz D et al: Diagnostic Signs of Motor Neuropathy in MR Neurography: Nerve Lesions and Muscle Denervation. Eur Radiol. ePub, 2014
5. Karatas A et al: Regional anatomic structures of the elbow that may potentially compress the ulnar nerve. J Shoulder Elbow Surg. 18(4):627-31,2009
6. Keiner D et al: Comparison of the long-term results of anterior transposition of the ulnar nerve or simple decompression in the treatment of cubital tunnel syndrome--a prospective study. Acta Neurochir (Wien). 151 (4):311 -5; discussion 316, 2009
7. Koenig RW etal: High-resolution ultrasonography in evaluating peripheral nerve entrapment and trauma. Neurosurg Focus. 26(2):E 13, 2009
8. Andreisek G et al: Upper extremity peripheral neuropathies: role and impact of MR imaging on patient management. Eur Radiol. 18(9): 1953-61, 2008
9. Hof JJ et al: What's new in MRI of peripheral nerve entrapment? Neurosurg Clin N Am. 19(4):583-95, vi, 2008
10. Mondelli M et al: Ultrasonography in ulnar neuropathy at the elbow: relationships to clinical and electrophysiological findings. Neurophysiol Clin. 38(4):21 7-26, 2008
11. Toussaint CP et al: What's new in common upper extremity entrapment neuropathies. Neurosurg Clin N Am. 19(4):573-81, vi, 2008
12. Andreisek G etal: Peripheral neuropathies of the median, radial, and ulnar nerves: MR imaging features. Radiographics. 26(5):1 267-87, 2006
13. Vucic S et al: Utility of magnetic resonance imaging in diagnosing ulnar neuropathy at the elbow. Clin Neurophysiol. 117(3):590-5, 2006
14. Bordalo-Rodrigues M et al: MR imaging of common entrapment neuropathies at the wrist. Magn Reson Imaging Clin N Am. 12(2):265-79, vi, 2004
15. Bordalo-Rodrigues M etal: MR imaging of entrapment neuropathies atthe elbow. Magn Reson Imaging Clin N Am. 12(2):247-63, vi, 2004

- Также рекомендуем "МРТ при нейропатии надлопаточного нерва"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 12.9.2019