а) Определения:
• Нейробластная опухоль = ганглионеврома (ГН), ганглионейробластома (ГИБ) и нейробластома (НБ):
о Эмбриональные опухоли, развивающиеся из клеток нервного гребешка

б) Визуализация:

1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Паравертебральное объемное образование заднего средостения или забрюшинного пространства ± интраспинальное распространение, кальцификация
• Локализация:
о Надпочечники (40%) > паравертебральные ганглии (25%) > грудной отдел позвоночника (15%) > таз (5%) > шейный отдел позвоночника (3%); прочие локализации (12%)
• Размеры:
о Вариабельны: 1-10 см в диаметре
• Морфология:
о Замещение костного мозга, паравертебральное/интраспинальное образование в форме «гантели»

2. Рентгенологические данные нейробластной опухоли позвоночника:
• Рентгенография:
о Увеличение объема паравертебральных мягких тканей ±сколиоз:
- Ригидная, прогрессирующая деформация позвоночника и атипичная левосторонняя дуга искривления у пациента подросткового возраста с незрелой костной системы являются основанием для дальнейшего обследования пациента
о ± точечные кальцинаты забрюшинной области или средостения

2. КТ при нейробластной опухоли позвоночника:
• КТ с КУ:
о Накапливающее контраст паравертебральное объемное образования ± эпидуральное распространение опухоли, мелкие рассеянные кальцинаты
• Костная КТ:
о Расширение межпозвонковых отверстий и межреберных промежутков, эрозии корней дуг, расхождение соседних ребер (ГН, ГНБ) или их деструкция (НБ)

3. МРТ при нейробластной опухоли позвоночника:
• Т1-ВИ:
о Гипо-/изоинтенсивное паравертебральное объемное образование ± эпидуральное распространение через межпозвонковые отверстия
о ± гипоинтенсивная инфильтрация костного мозга
• Т2-ВИ:
о Гипо-/гиперинтенсивное паравертебральное объемное образование ± эпидуральное распространение, компрессия спинного мозга
• Д-ВИ:
о Значительное различие измеряемых коэффициентов диффузии между НБ и ГН/ГНБ
- ГН/ГНБ не могут характеризоваться ИКД < 1,1x10^-3 мм²/с
• Т1-ВИ с КУ:
о Различная степень контрастного усиления сигнала ± кровоизлияния, некрозы

4. Радиоизотопные методы исследования:
• Костная сцинтиграфия:
о Усиление захвата ^99mТс при метастатических поражениях костей
• ПЭТ:
о Выраженное усиление захвата ФДГ
• Сцинтиграфия с MIBG (метаиодбензилгуанидином):
о Усиление захвата РФП симпатическими катехоламинэргическими клетками:
- Исследование с меченым ¹²³I MIBG применяется для оценки стадии процесса при НБ и послеоперационного мониторинга
- Также это исследование позволяет оценить ответ на проводимую терапию

6. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о МРТ назначается для диагностики заболевания и предоперационного планирования
о Сцинтиграфия с меченым ¹²³I MIBG применяется для оценки стадии процесса и послеоперационного мониторинга
• Протокол исследования:
о Разноплоскостная МРТ с КУ для оценки распространения опухоли
о Костная КТ с разноплоскостными реконструкциями для оценки костного поражения и обнаружения кальцинатов

в) Дифференциальная диагностика нейробластной опухоли позвоночника:

1. Саркома Юинга:
• «Светлоклеточная опухоль, образованная мелкими округлыми клетками»; относительно гипоинтенсивная в Т2-режиме
• Исходит из плоских костей (ребра, грудная стенка, таз) → вторичная инвазия в позвонки

2. Метастатическое поражение:
• Различная интенсивность сигнала, лучевые характеристики соответствуют первичной опухоли
• Нередко — множественные очаги

4. Опухоль оболочек нервов:
• Расположение в межпозвонковом отверстии ±форма «гантели»

5. Лимфома:
• Системный метастатический процесс или первичный позвоночный очаг, преимущественно паравертебральная, эпидуральная локализация

6. Опухоль Вильмса:
• В большинстве случаев исходит из паренхимы почек; отличная гистологическая картина и несколько более старший возраст пациентов позволяет отличить эту опухоль от НБ

г) Патология:

1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Четкие внешние или внутренние факторы риска развития этих опухолей не установлены
• Генетика:
о Делеция в хромосоме 1р обнаруживается у 70-80% пациентов с НБ
о Амплификация гена myc-N (протоонкоген в хромосоме 2р) → быстрое прогрессирование опухоли, неблагоприятный прогноз
о Удвоение плеча хромосомы 17q связано с развернутыми стадиями опухолевого процесса
о Гиперэкспрессия онкогена HER2/neu является неблагоприятным прогностическим показателем
о Увеличение числа CD44 рецепторов (гликопротеин на поверхности клеток НБ) и экспрессия TRK-A (фактор роста нервов) коррелируют с более благоприятным прогнозом
• Сочетанные изменения:
о Костные/дуральные метастазы в орбиты/череп/нижнюю челюсть, «игольчатый» периостит, первичная нейробластома головного мозга (PNET)
• Опухоль развивается из дериватов примордиальных клеток нервного гребешка, расположенных по ходу симпатического ствола:
о Ганглионеврома = наиболее доброкачественное течение, образована дифференцированными стромальным и клеточным компонентами, зрелыми ганглионарными клетками (100%)
о Ганглионейробластома = опухоль промежуточной злокачественности, образована нейробластами и зрелыми ганглионарными клетками (>50%) в различных пропорциях
о Нейробластома = злокачественная «мелкокруглосветлоклеточная опухоль», < 50% дифференцированных элементов

2. Стадирование, степени и классификация нейробластной опухоли позвоночника:
• Анатомическая классификация НБ Эванса (общая выживаемость в %)
о Местно-регионарный процесс (объединяет 1-3 стадии):
- 1 стадия: опухоль ограничена органом интереса (90%)
- 2 стадия: опухоль распространяется за пределы органа, но не пересекает срединную линию (75%)
- 3 стадия: опухоль пересекает срединную линию (в т.ч. позвоночный столб) (30%)
о 4 стадия: системный процесс, отдаленные метастазы (10%)
о Стадия 4S: продолжительность заболевания < одного года на момент диагностики, метастатическое поражение кожи, печени и костного мозга; возможен спонтанный регресс опухоли (выживаемость приближается к 100%)
• Международная система стадирования нейробластом (INSS):
о Учитывает резектабельность опухоли, рентгенологические особенности, поражение лимфоузлов и костного мозга

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• ГН, ГНБ: плотные серо-белые узелки
• НБ: мягкие серо-бежевые узелки±кровоизлияния, некроз, кальцификация

3. Микроскопия:
• ГН: зрелые ганглионарные клетки, шванновские клетки, нейрональные отростки
• ГНБ: микроскопическая картина варьирует между ГН и НБ
• НБ: недифференцированные нейробласты, ганглионарные клетки

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина нейробластной опухоли позвоночника:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Пальпируемое образование/болевой синдром в брюшной полости, боль в костях, утомляемость, потеря веса, белесые подкожные узелки
о Парапарезы/параплегия (сдавление спинного мозга)
• Другие симптомы/признаки:
о Диарея, вызванная секрецией вазоактивного кишечного пептида (VIP)
о Проптоз, периорбитальные/конъюнктивальные кровоизлияния («глаза енота»)
о Паранеопластический ОМА-синдром (опсоклонус-миокло-нус-атаксия) (2-3%)
о Синдром Горнера (НБ шейного отдела)
о Синдром конского хвоста
о У детей со злокачественными новообразованиями чаще выявляются аномалии развития ребер (18%):
- Патологическая экспрессия генов гомеобокса, участвующих в сегментации позвонков и ребер, наблюдается при самых различных злокачественных опухолях
о Лабораторные изменения:
- >90% — повышение экскреции с мочой гомованилиновой кислоты (НУА) + ванилилминдальной кислоты (VMA):
HVA: метаболит допамина, увеличивается при более зрелых НБ и ГНБ
VMA: менее зрелый метаболит эпинефрина и норэпи-нефрина
Соотношение VMA и HVA: показатель зрелости опухоли; отношение < 1 — благоприятный прогноз, > 1 - неблагоприятный прогноз
• Особенности клинического течения:
о Синдром Кернера-Моррисона: не поддающаяся лечению диарея, связанная с секрецией опухолью VIР (ГН, ГНБ > НБ)
о Синдром Пеппера: ребенок младенческого возраста с НБ и массивным метастатическим поражением печени → дыхательные нарушения
о «Пирог с голубикой»: ребенок младенческого возраста с множественными метастазами НБ в подкожную клетчатку
о Синдром Хатчинсона: рассеянные костные метастазы → боль в костях, хромота, патологические переломы
о Картина, напоминающая травму: ретробульбарная метастатическая нейробластома → быстро прогрессирующий безболезненный проптоз, периорбитальные кровоизлияния

2. Демография:
• Возраст:
о 40% - младше одного года, 35% - 1-2 года, 25% > 2 лет на момент диагностики заболевания; редко-в возрасте старше 10 лет
• Пол:
о М > Ж (1,3:1)
• Эпидемиология:
о 7-10 новых случаев НБ на 1 млн. детей (в США); истинная частота ГНБ и ГН неизвестна, поскольку многие из них остаются бессимптомными

3. Течение заболевания и прогноз:
• Прогноз при ГН после их хирургической резекции весьма благоприятный
• Прогноз при ГНБ зависит от соотношения в ткани опухоли дифференцированных и недифференцированных клеток
• Пятилетняя выживаемость при НБ при установке диагноз в младенческом возрасте составляет около 83%, в возрасте 1-5 лет - 55%, в возрасте старше 5 лет - 40%:
о Благоприятный прогноз: местнорегионарный процесс, стадия 4S, низкая амплификация гена n-myc, гипердиплоидная ДНК
о Неблагоприятный прогноз: 4 стадия заболевания, поражение глаз и ЦНС, увеличение сывороточных уровней нейрон-спец-ифической энолазы и ферритина, увеличение соотношения VMA/HVAb моче

4. Лечение нейробластной опухоли позвоночника:
• Химиотерапия, хирургическое лечение, лучевая терапия, глюкокортикоиды
• Различий в отношении неврологической динамики у пациентов с клиникой сдавления спинного мозга при использовании лучевой терапии, ляминэктомии или химиотерапии в изолированном виде не наблюдается

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Клинические проявления НБ зависят от возраста пациента, локализации первичной опухоли, характера метастатического поражения и объема секреции опухолью метаболически активных продуктов
• В младенческом возрасте чаще обнаруживаются опухоли грудной и шейной локализации, в более старшем возрасте-абдоминальные опухоли
2. Описание исследования:
• В протокольной части описания исследования необходимо точно указывать, проникает ли опухоль в спинномозговой канал или межпозвонковые отверстия, поскольку эпидуральное распространение опухоли в значительной мере усложняет хирургическое вмешательство.

ж) Список использованной литературы:
1. Irtan S et al: Minimally invasive surgery of neuroblastic tumors in children: Indications depend on anatomical location and image-defined risk factors. Pediatr Blood Cancer. ePub, 2014
2. Fendler WP et al: High ¹²³I-MIBG uptake in neuroblastic tumours indicates unfavourable histopathology. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 40( 11): 1701-10, 2013
3. Gahr N et al: Diffusion-weighted MRI for differentiation of neuroblastoma and ganglioneuroblastoma/ganglioneuroma. Eur J Radiol. Epub ahead of print, 2010

- Также рекомендуем "Рентгенограмма, МРТ лангергансоклеточного гистиоцитоза позвоночника"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 27.8.2019