1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Многоочаговая диффузная или гетерогенная гипоинтенсивность Т1-сигнала
• Локализация:
о Аксиальный скелет (красный костный мозг) >длинные трубчатые кости:
- Позвоночник, череп (нижняя челюсть), ребра, таз
о 87% переломов позвонков локализуются на уровнях T6-L4
2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Первичным методом исследования должно быть исследование костной системы:
- Рентгенография позволяет обнаружить очаги поражения, характеризующиеся деструкцией по меньшей мере 30% трабекулярной кости
о Диффузная остеопения: 85% о Множественные литические очаги: 80%:
- Примерно 1 % очагов характеризуются остеосклерозом
о Эндостальные вдавления
о Мягкотканный компонент рядом с очагом деструкции костной ткани
о Компрессионные переломы позвонков
3. КТ при множественной миеломе позвоночника:
• Бесконтрастная КТ (костный режим):
о Множественные литические очаги
о Деструкция и переломы позвонков
о КТ с сагиттальными и фронтальными реконструкциями:
- Нарушение целостности кортикального слоя, экстраоссальный мягкотканный компонент, возможная нестабильность
4. МРТ при множественной миеломе позвоночника:
• Изменений может не быть
• Очаговое поражение костного мозга:
о Низкая или промежуточная интенсивность сигнала (ИС) по сравнению с нормальным костным мозгом в Т1 -режиме
о Гиперинтенсивность сигнала в Т2- и STIR-режимах
о Усиление сигнала при контрастировании гадолинием
• Диффузное поражение костного мозга:
о Замещение костного мозга характеризуется низкой ИС в Т1 - режиме:
- Изо- или гипоинтенсивность сигнала по сравнению с межпозвонковыми дисками
о Диффузное контрастное усиление сигнала костного мозга
• Неоднородная МР-картина (микроузелковая, «соль с перцем»):
о Пятнистая или гетерогенная ИС в Т1 -режиме
о Гетерогенное усиление сигнала при контрастировании гадолинием
• Компрессионные переломы → различная степень стеноза спинномозгового канала
о 67% переломов позвонков выглядят как обычные (доброкачественные) переломы
о Нарушение целостности кортикального слоя → распространение опухоли в эпидуральное пространство с возможной компрессией спинного мозга
• МР-картина в условиях проводимой терапии
о Т1-ВИ: постепенное замещение инфильтратов красным костным мозгом, а затем жировой тканью
о STIR: однородное усиление ИС или краевое усиление ИС при регрессировании очагов
о Т1-ВИ с КУ: диффузное контрастное усиление → активное течение ММ:
- Периферическое контрастное усиление → ± жизнеспособные опухолевые клетки
о Фокусы ММ могут сохраняться до 58 месяцев
5. Радиоизотопные методы исследования:
• Костная сцинтиграфия:
о Результаты обычно отрицательны → ММ ингибирует активность остеобластов:
- Сцинтиграфия позволяет обнаружить лишь 10% очагов
о Очаги фотопении
• ПЭТ:
о Очаги ММ характеризуются повышенной метаболической активностью:
- Чувствительность 84-92%
- Специфичность 83-100%
о Позволяет обнаружить активные очаги ММ и эффективна в качестве метода мониторинга проводимой терапии:
- Отличается более высокой точностью в отношении диагностики экстрамедуллярных очагов поражения
о Одновременное использование результатов ПЭТ и МРТ всего тела позволяют увеличить специфичность и прогностическую ценность такой сочетанной методики до 100%
6. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о МРТ и ПЭТ/КТ с ФДГ характеризуются более высокой чувствительностью по сравнению с рентгенографией или сцинтиграфией костей:
- Эти методы являются взаимодополняющими в отношении оценки стадии заболевания и мониторинга проводимой терапии
(Слева) Сагиттальный срез, STIR МР-И: гетерогенность сигнала костного мозга, связанная с наличием в передних и задних элементах позвонков пояснично-крестцового отдела позвоночника множественных очагов поражения. Большинство компрессионных переломов при ММ имеют вид обычных (доброкачественных) переломов. Однако они могут характеризоваться и патологической картиной инфильтрации костного мозга, которая может быть очаговой, диффузной или микроузелковой.
(Справа) Сагиттальный срез, Т1-ВИ: множественные очаги поражения очень сложно разграничить друг с другом. Характерная картина костного мозга в виде «соли с перцем» служит основанием подозревать инфильтративный процесс.
1. Метастазы:
• При метастатическом поражении корни дуг позвонков нередко поражаются раньше, чем тела
• Усиление захвата изотопа при костной сцинтиграфии
2. Лейкоз/лимфома:
• Диффузное изменение и контрастное усиление сигнала костного мозга
3. Остеопороз:
• Отсутствие дискретных очагов поражения
• По МР-картине сложно отличить от диффузного поражения костного мозга
4. Гиперплазия костного мозга:
• Диффузная или пятнистая гипоинтенсивность Т1-сигнала
• Отсутствие дискретных очагов поражения
(Слева) Сагиттальный КТ-срез: признаки диффузной остеопении и множественные литические очаги в телах позвонков. На нескольких уровнях видны компрессионные переломы. Компрессионные переломы могут становиться причиной в различной степени выраженного стеноза спинномозгового канала.
(Справа) На ПЭТ-сцинтиграмме отмечается некоторая гетерогенность костного мозга позвонков. Позвоночник в данном случае отличается диффузно-пятнистым характером метаболической активности, на фоне которой на уровне L3 виден крупный гиперметаболический очаг. Ложноотрицательные результаты ПЭТ могут давать очаги, размеры которых не превышают 10 мм.
г) Патология:
1. Общие характеристики:
• Этиология:
о По большей части неизвестна
о Факторы риска:
- Ионизирующая радиация
- Воздействие пестицидов, гербицидов, диоксина
- Инфекция ВИЧ, вирус герпеса 8 типа
о Происхождение клеток: В-клетки памяти
• Генетика:
о Благоприятный прогноз:
- Усиление экспрессии белков клеточного цикла, гипердиплоидия
о Неблагоприятный прогноз:
- Некоторые хромосомные транслокации, гиподиплоидия, утрата гена-супрессора опухолей Р53, усиление пролиферации плазматических клеток, высокий уровень сывороточного β2-микроглобулина
2. Стадирование, степени и классификация множественной миеломы позвоночника:
• Классификационная система стадий заболевания Дьюри-Сальмона: основана на определении уровней гемоглобина и кальция в сыворотке крови, М-протеина (моноклонального иммуноглобулина) и распространенности костных поражений:
о I стадия: низкая опухолевая нагрузка:
- Нормальный или неравномерный характер изменений костного мозга на МР-томограммах
о II стадия: промежуточная опухолевая нагрузка:
- Фокальные или диффузные изменения на МР-томограммах
о III стадия: высокая опухолевая нагрузка:
- Фокальные или диффузные изменения на МР-томограммах
о Каждая стадия подразделяется на подстадии А (уровень креатинина < 2 мг/дл) или В (уровень креатинина > 2 мг/дл)
о Исходная классификация впоследствии была переработана с учетом применения современных методов лучевой диагностики и получила название «Дьюри и Сальмон ПЛЮС»:
- Число фокусов поражения размерами 5 мм и более
- Распространенность диффузных изменения костного мозга на основании результатов МРТ или ПЭТ/КТ с ФДГ
(Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ: диффузные гетерогенные изменения сигнала грудных позвонков, связанные с инфильтрацией костного мозга. Крупные очаги поражения на уровне Т2 и в задних отделах тела Т6 вызвали некоторую деформацию задней покровной пластинки позвонков. Разрушение кортикальной пластинки с распространением опухоли в эпидуральное пространство может приводить к сдавлению спинного мозга.
(Справа) На сагиттальном STIR МР-И неоднородные изменения костного мозга визуализируются лучше. Гиперинтенсивные очаги присутствуют в остистых отростках, более крупные очаги видны в телах Т2 и Т6 позвонков.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина множественной миеломы позвоночника:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Боль в костях: 75%
о Патологические переломы
о Нарушение костномозгового кроветворения: анемия, инфекционные заболевания
о Почечная недостаточность
о М-протеин (моноклональный иммуноглобулин): в крови ± моче
о Амилоидоз (10%)
о Гиперкальциемия
• Особенности клинического течения:
о у 20% пациентов на момент установки диагноза заболевания никак себя не проявляет
о Избыточная продукция нефункционального М-протеина: 60% - IgG, 20% - IgA, 20% — свободные легкие цепочки
о Сохраняющиеся лабораторные изменения свидетельствует
о наличии активных очагов заболевания даже при отсутствии соответствующих рентгенологических изменений
2. Демография:
• Возраст:
о Пик заболеваемости приходится на возраст 40-80 лет
• Пол:
о М:Ж = 3:2
• Этническая предрасположенность:
о У представителей афроамериканской популяции заболевание встречается в два раза чаще, чем у представителей белой расы
• Эпидемиология:
о Наиболее распространенная первичная опухоль костей:
- Составляет 10% всех онкогематологических заболеваний
3. Течение заболевания и прогноз:
• Средняя продолжительность жизни пациентов на фоне высокодозовой химиотерапии и трансплантации периферических стволовых клеток составляет 8,5 лет
о У 5% пациентов наступает полная ремиссия
• Стратификация риска прогрессирования заболевания осуществляется на основании определения уровня сывороточного М-протеина и процентного содержания плазматических клеток в костном мозге:
о Моноклональная гаммапатия неопределенного значения (MGUS):
- Риск прогрессирования с развитием ММ составляет 1% в год
о Моноклональная гаммапатия пограничного значения (MGBS):
- Содержание плазматических клеток в костном мозге 10-30% (тогда как при MGUS < 10%)
о Вялотекущая («тлеющая») ММ: отсутствие связанных с заболеванием органных поражений
о Развернутая (симптоматическая) ММ: требует лечения
о Другие формы:
- Плазмаклеточный лейкоз:
Более агрессивная форма, содержание плазматических клеток в периферической крови > 20%
- Несекреторная форма ММ:
Критерии поражения костного мозга соответствуют ММ, однако увеличения уровня М-протеина в сыворотке крови отсутствует
- POEMS-синдром: полинейропатия, органомегалия, эндокринные нарушения, моноклональная гаммапатия, изменения кожи
- Плазмацитома:
Более благоприятный прогноз → в некоторых случаях удается добиться ремиссии за счет только одной лучевой терапии
Во многих случаях отмечается прогрессирование с развитием ММ
• Факторы, определяющие неблагоприятный прогноз заболевания:
о Низкий уровень гемоглобина
о Гиперкальциемия
о Распространенные литические поражения
о Высокий уровень продукции иммуноглобулина
о Нарушение функции почек
4. Лечение множественной миеломы позвоночника:
• Симптоматическая терапия
• Местная лучевая терапия
• Химиотерапия
• Трансплантация:
о Аутологичных гемопоэтических стволовых клеток: обычно у пациентов < 65 лет с недавно диагностированной ММ
о Аллогенного костного мозга: уровень летальности достигает 50%
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• ММ следует подозревать при многоочаговом диффузном или гетерогенном снижении интенсивности Т1-сигнала костного мозга
• МРТ всего тела характеризуется более высокой чувствительностью и специфичностью, чем рентгенография костей скелета:
о Рекомендуется при солитарной плазмацитоме или моноклональной гаммапатии и отсутствии рентгенологических изменений или обнаружении < 5 очагов
• ПЭТ позволяет идентифицировать активные очаги заболевания
2. Советы по интерпретации изображений:
• Литические очаги на компьютерных томограммах практически всегда остаются видны даже несмотря на эффективно проводимую терапию заболевания
ж) Список использованной литературы:
1. Bianchl G et al: Understanding biology to tackle the disease: Multiple myeloma from bench to bedside, and back. CA Cancer J Clin. ePub, 2014
2. Hanrahan G et al: Current concepts in the evaluation of multiple myeloma with MR imaging and FDG PET/CT. Radiographics. 30(1):127-42, 2010
3. Dimopoulos M et al: International myeloma working group consensus statement and guidelines regarding the current role of imaging techniques in the diagnosis and monitoring of multiple Myeloma. Leukemia. 23(9): 1 545-56, 2009
4. Shortt CP et al: Whole-Body MRI versus PET in assessment of multiple myeloma disease activity. AJR Am J Roentgenol 192(4):980-6, 2009
