1. Общие характеристики изменений головного мозга при нарушении функции щитовидной железы:
• Лучший диагностический критерий:
о ГГ: симметричное увеличение размеров гипофиза обратимого при заместительной терапии гормоном щитовидной железы (ЗТЩЖ)
о ЭХ: Двустороннее фрагментарное или сливное повышение интенсивности сигнала на Т2-ВИ от субкортикального и перивентрикулярного белого вещества (БВ) на фоне относительной сохранности затылочных долей, двустороннего симметричного или одностороннего отека медиальных отделов височных долей
• Локализация:
о ГГ: увеличение размеров гипофиза, вариабельное супраселлярное распространение/масс эффект
о ЭХ: субкортикальное и перивентрикулярное БВ, медиальные отделы височных долей
• Размеры:
о Коррелирует с уровнем циркулирующего тиреотропина, ↑ при гипертиреозе и ↑ при гипотиреозе
(а) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у пациента с гипотиреозом определяется диффузная кальцификация базальных ганглиев и субкортикального белого вещества. Данная картина имитирует изменения при других заболеваниях щитовидной и паращитовидной желез.
(б) МРТ, Т1-ВИ, аксиальный срез: определяется очаговое повышение интенсивности сигнала от обоих бледных шаров, что обусловлено длительным гипотиреозом. По данным бесконтрастной КТ (изображение не представлено) была выявлена кальцификация базальных ганглиев, особенно, бледных шаров, что типично для гипотиреоза.
2. КТ изменения головного мозга при нарушении функции щитовидной железы:
• Бесконтрастная КТ:
о Объемное образование селлярной области ± супраселлярное распространение
о Базальные ганглии (БГ), вариабельная кальцификация мозжечка
о ЭХ: гиподенсные участки в субкортикальном и перивентрикулярном БВ
• КТ с контрастированием:
о Накопление контраста интра-/супраселлярным объемным образованием
3. МРТ изменения головного мозга при нарушении функции щитовидной железы:
• Т1-ВИ:
о Увеличенный гипофиз изоинтенсивен БВ большого мозга
о При ЗТЩЖ: ↑ размеров головного мозга, ↓ размеров желудочков
о Вариабельное повышение интенсивности сигнала от базальных ганглиев (Са++)
о Эндемический неврологический кретинизм:
- Двустороннее повышение интенсивности сигнала от бледных шаров, черной субстанции
- Легкая генерализованная атрофия
- Расширение сильвиевых борозд
• Т2-ВИ:
о Гиперплазия гипофиза:
- Равномерное диффузное увеличение размеров гипофиза ± супраселлярное распространение ± частичная или полная облитерация воронки гипофиза ± компрессия перекреста зрительных нервов
- Увеличенный гипофиз изоинтенсивен БВ большого мозга
о Энцефалопатия Хашимото:
- Диффузное/очаговое повышение интенсивности сигнала от субкортикального и перивентрикулярного БВ на фоне относительной сохранности затылочных долей
- Двусторонний или односторонний отек медиальных отделов височных долей
о У пациентов с атаксией, связанной с тиреоидитом Хашимото:
- Атрофия червя мозжечка или оливомостомозжечковая атрофия
о Эндемический неврологический кретинизм:
- Гипоинтенсивный сигнал в области бледных шаров и черной субстанции
- Легкая генерализованная атрофия и расширение сильвиевых борозд при гипотиреозе
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о Гомогенное интенсивное контрастное усиление увеличенного в размерах гипофиза, схожий с контрастированием пещеристого синуса характер
о Очаговые гипоинтенсивные изменения отсутствуют (признак аденомы)
о ЭХ: обычно контрастное усиление не наблюдается
• МР-спектроскопия:
о ↑ пика Cho при врожденном гипотиреозе, отражающем «блокаду» созревания миелина, в условиях отсутствия лечения
(а) MPT, Т1 -ВИ, аксиальный срез: у пациента после тиреоидэктомии в медиальных отделах бледных шаров определяются гиперинтенсивные очаги.
(б) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: хорошо заметно симметричное повышение интенсивности сигнала от белого вещества сливного характера с вовлечением субкортикальных U-волокон. Такое диффузное повышение интенсивности сигнала от белого вещества наблюдается очень редко, однако является характерным проявлением гипотиреоза. Развивающееся в таких случаях состояние иногда называют «микседематозное сумасшествие», но оно также известно как энцефалопатия Хашимото.
5. Данные других методов исследования:
• ОФЭКТ с Тс-99m ГМПАО: обратимая гипоперфузия большого мозга (I среднего CBF на 25%) при обратимой деменции, вызванной гипотиреозом
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о МРТ
• Совет по протоколу исследования:
о Постконтрастные корональные Т1-ВИ, аксиальные и корональные T2-ВИ/FLAIR для оценки белого вещества, височных долей
в) Дифференциальная диагностика:
1. Макроаденома гипофиза:
• Отличить аденому гипофиза от его гиперплазии достаточно трудно
• Т1-ВИ:
о Аденомы могут иметь гомогенный или гетерогенный характер, обычно имеют более низкую интенсивность сигнала по отношению к ткани нормального гипофиза
о Изоинтенсивный сигнал от геморрагического или некротического компонента аденомы
• Постконтрастные Т1-ВИ: гипоинтенсивный очаг предполагает макро- или микроаденому
2. Физиологическая гиперплазия гипофиза:
• Половое созревание, беременность, послеродовой период (1-я неделя)
• При диагностической визуализации может быть неотличима от ГГ при ЭХ
3. Увеличение размеров гипофиза со спонтанной внутричерепной гипотензией:
• Выполните поиск диффузного утолщения твердой мозговой оболочки, «провисания среднего мозга», вклинения миндалин мозжечка
4. Сливные поражения белого вещества:
• Артериосклероз: обычно множественные гиперинтенсивные на Т2-ВИ очаги, у пожилых людей могут приобретать сливной характер
• Хроническая гипертензивная энцефалопатия: лакуны в БГ сливные гиперинтенсивные на Т2-ВИ очаги в глубоком перивентрикулярном БВ
• Церебральный амилоидоз: часто наблюдаются мультифокальные юкстакортикальные мелкие инфаркты и кровоизлияния различной давности с минимально выраженным поражением БГ или его отсутствием
(а) МРТ, FLAIR, аксиальный срез: у женщины 40 лет, которая поступила в лечебное учреждение с изменением психического состояния, галлюцинациями и судорогами, на фоне относительной сохранности затылочных долей определяется диффузное повышение интенсивности сигнала от белого вещества больших полушарий сливного характера.
(б) МРТ, FLAIR, аксиальный срез: у этой же пациентки определяется диффузное повышение интенсивности сигнала от белого вещества с распространением на субкортикальные U-волокна. Обратите внимание на относительную сохранность затылочных долей.
г) Патология. Общие характеристики:
• Этиология:
о Первичный гипотиреоз:
- Наиболее частая причина в США: аутоиммунная реакция
- Ятрогенный гипотиреоз (второй по частоте): состояние после тиреоидэктомии, терапии радиоактивным йодом (I-131)
- Врожденный гипотиреоз: аплазия/гипоплазия или эктопия щитовидной железы, дефекты ферментов, участвующих в синтезе гормонов щитовидной железы
- Зобный гипотиреоз: эндемический йододефицит; не встречается в США, однако является основной причиной когнитивной недостаточности во всем мире
о Вторичный гипотиреоз: нечастая причина:
- Нарушение гипоталамо-гипофизарной системы (↓ тиреотропин-рилизинг-гормон [ТТРГ]/тиреотропный гормон [ТТГ])
о Отсутствие ингибирования гипоталамического ТТРГ, гипофизарного ТТГ вследствие недостаточного уровня гормонов щитовидной железы
о Высокие уровни ТТРГ увеличивают секрецию ТТГ и пролактина гипофизом
о 2 механизма дисфункции мозжечка при гипотиреозе:
- Эндокринные нарушения (обратимые в условиях ЗТЩЖ)
- Аутоиммунный тиреоидит Хашимото (в условиях ЗТЩЖ необратим)
о ЭХ:
- Редкое заболевание, конкретная причина которого неизвестна
- Высокие титры антитиреоидных антител или анти-ТПО (антимикросомальные) антител
- Высокие титры антитиреоидных антител не являются достаточным условием для постановки диагноза
- В различных исследованиях признаков роли антител в патогенезе ЭХ обнаружено не было
- Практически в каждом случае наблюдается сочетание энцефалопатии и высокого уровня сывороточых антитиреоидных антител с ответом на стероидную терапию
• Ассоциированные аномалии:
о Гипотиреоз связан с другими аутоиммунными заболеваниями:
- Ревматоидный артрит, системная красная волчанка (СКВ), инсулинзависимый сахарный диабет, язвенный колит, миастения, PC, витамин-В12-дефицитная анемия
о Кретинизм:
- Нарушение образования извилин коры головного мозга, плохая дифференцировка ее слоев, уменьшение количества БВ, задержка миелинизации
д) Клиническая картина:
1. Проявления изменений головного мозга при нарушении функции щитовидной железы:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Гипотиреоз: ухудшение памяти, замедление психомоторных реакций, депрессия, обратимая деменция
о Приобретенная мозжечковая атаксия
о ЭХ:
- Выделяют два вида манифестации: острый инсульт (васкули-тический тип) и постепенное ухудшение когнитивного статуса
- Спутанность сознания, парциальные/генерализованные судорожные приступы, очаговые неврологические симптомы, ухудшение когнитивного статуса, деменция
о Другие: головная боль, нарушение зрения (битемпоральная гемианопсия) при увеличении размеров гипофиза
2. Демография:
• Возраст:
о Встречаемость приобретенного гипотиреоза растет с возрастом
о Имеются сообщения
о ЭХ у пациентов детского и взрослого возраста
• Пол:
о Приобретенный гипотиреоз чаще встречается у женщин
• Эпидемиология:
о Приобретенный гипотиреоз: 8-9 млн американцев
о Врожденный гипотиреоз: 1:2000-4000 новорожденных
3. Течение и прогноз:
• При остром развитии гипотиреоза доказано быстрое прогрессирование (три недели) гиперплазии передней доли гипофиза
• При врожденном гипотиреозе основная задержка развития наступает в первые три месяца после рождения
4. Лечение:
• Быстрая регрессия увеличения размеров гипофиза в условиях ЗТЩЖ
• ↑ размеров головного мозга и ↓ размеров желудочков по ходу курса лечения коррелируете изменением уровней циркулирующих гормонов щитовидной железы
• Врожденный гипотиреоз требует как можно более скорого начала заместительной терапии гормоном щитовидной железы (< 13 дней):
о У пациентов с врожденным гипотиреозом, которым лечение начиналось в ранние сроки, часто наблюдаются субнормальное развитие и незначительные неврологические нарушения
• Эндемический кретинизм диагностируется внутриутробно, необратим при постнатальном лечении
• В условиях ЗТЩЖ приобретенная мозжечковая атаксия обычно обратима:
о У некоторых пациентов атаксия сохраняется несмотря на ЗТЩЖ
• ЭХ: ответ на терапию глюкокортикостероидами
е) Диагностическая памятка. Обратите внимание:
• У всех пациентов с увеличением размеров гипофиза до операции должны выполняться срочные лабораторные исследования функции щитовидной железы для исключения гиперплазии гипофиза, индуцированной гипотиреозом
• Предполагайте гипотиреоз у детей (особенно мальчиков) с диагнозом «аденома гипофиза»
• ЭХ: необходимо исключить другие токсические метаболические или инфекционные причины, высокие уровни антитиреоидных антител
ж) Список литературы:
1. Nandi-Munshi D et al: Thyroid-related neurological disorders and complications in children. Pediatr Neurol. 52(4):373-82, 2015
2. Johnston PC et al: Thyrotroph hyperplasia. Postgrad Med J. 90(1059):56-7,2014
3. Kirshner HS: Hashimoto's encephalopathy: a brief review. Curr Neurol Neurosci Rep. 14(9):476, 2014
4. Mills NJ et al: Reactive pituitary hyperplasia associated with paediatric primary hypothyroidism. J Paediatr Child Health. 49(5):421 —2, 2013
5. Zhang WH et al: Magnetic resonance imaging findings of pituitary hyperplasia due to primary hypothyroidism. Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao. 34(5):468-73, 2012
