МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Лучевая диагностика:
Лучевая диагностика
Пироговские срезы
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Пренатальная диагностика
Суставы, мышцы, связки - анатомия
Суставы, мышцы, связки - травмы
Суставы, мышцы, связки - болезни
Рентгенология
Видео по лучевой диагностике
УЗИ и ЭхоКГ:
УЗИ шеи и головы
УЗИ органов брюшной полости и малого таза
УЗИ органов мочеполовой системы
УЗИ при беременности (плода и беременной)
УЗИ в дерматологии
УЗИ суставов и костно-мышечной системы
Все разделы УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео уроки по УЗИ и ЭхоКГ
Форум
 

Диагностика алкогольной энцефалопатии по КТ, МРТ головного мозга

а) Терминология:

1. Сокращения:
• Алкогольная (EtOH) энцефалопатия
• Энцефалопатия Вернике (ЭВ)
• Болезнь Маркиафавы-Биньями (БМБ)

2. Определение:
• Острое/подострое/хроническое токсическое воздействие этанола (EtOH) на ЦНС
• Может иметь первичный (прямой) или вторичный (косвенный) характер
о Эффекты первичного (прямого) воздействия этанола (EtOH) = нейротоксичность:
- Дегенерация коры/мозжечка, периферическая полинейропатия
о Эффекты вторичного (косвенного) воздействия:
- Травма, истощение, коагулопатия
• Редкое осложнение, поддающееся купированию = ЭВ

б) Визуализация:

1. Общие характеристики алкогольной энцефалопатии:
• Лучший диагностический критерий:
о Алкогольная (EtOH) энцефалопатия: диспропорциональная атрофия верхних отделов червя мозжечка
о Энцефалопатия Вернике (ЭВ): аномальный сигнал/контрастное усиление в области сосцевидных тел, медиальных отделов таламусов, гипоталамуса, центрального серого вещества
о Болезнь Маркиафавы-Биньями (БМБ): аномальные изменения сигнала с последующим развитием некроза в мозолистом теле
• Локализация:
о Алкогольная (EtOH) энцефалопатия:
- Большие полушария, особенно лобные доли
- Мозжечок, верхние отделы червя
- Диффузная токсическая демиелинизация = нетипичное проявление алкогольной энцефалопатии
- Базальные ганглии (при сочетании с заболеванием печени) О Энцефалопатия Вернике (ЭВ):
- Сосцевидные тела, центральное серое вещество, гипоталамус
- Таламусы (прилежащие к III желудочку отделы)
о Болезнь Маркиафавы-Биньями (БМБ):
- Мозолистое тело ± латеральное распространение в смежное белое вещество

2. КТ признаки алкогольной энцефалопатии:
• Бесконтрастная КТ:
о EtOH: генерализованная атрофия; атрофия верхних отделов червя мозжечка
о ЭВ (острая): часто изменений не наблюдается:
- Может наблюдаться снижение плотности центрального серого вещества, сосцевидных тел и медиальных отделов таламусов
о БМБ: снижение плотности мозолистого тела

Алкогольная энцефалопатия на МРТ
(а) МРТ, ДВИ, аксиальный срез: у пациента с острой энцефалопатией Вернике отмечается ограничение диффузии в области перироландовой коры, заднемедиальных отделах таламусов, в центральном сером веществе и дорсальных отделах продолговатого мозга.
(б) MPT, FLAIR, аксиальный срез: у этого же пациента наблюдается повышение интенсивности сигнала от дорсомедиальных отделов таламусов, а также от сосцевидных тел. Дефицит тиамина является причиной развития острой энцефалопатии Вернике.

3. МРТ признаки алкогольной энцефалопатии:
• Т1-ВИ:
о EtOH:
- Симметричное расширение боковых желудочков, борозд при хроническом воздействии EtOH
- Расширение борозд больших полушарий, межполушарных/ сильвиевых борозд
- ± повышение интенсивности сигнала от базальных ганглиев (дисфункция печени)
о ЭВ:
- Может наблюдаться снижение интенсивности сигнала от центрального серого вещества, сосцевидных тел, гипоталамуса и медиальных отделов таламусов
- Хроническая стадия: атрофия сосцевидных тел (на сагиттальных срезах) и расширение III желудочка
• Т2-ВИ:
о Алкогольная (EtOH) энцефалопатия:
- Неспецифическое мультифокальное повышение интенсивности сигнала от белого вещества
- Менее часто: диффузное повышение интенсивности сигнала от белого вещества вследствие токсической демиелинизации
о Энцефалопатия Вернике (ЭВ):
- Повышение интенсивности сигнала вокруг III желудочка, от сосцевидных тел, гипоталамуса, медиальных отделов таламусов, среднего мозга (покрышки и центрального серого вещества)
- Атипичные изменения: повышение интенсивности сигнала от ткани мозжечка, ядер черепных нервов, красных ядер, зубчатых ядер, валика мозолистого тела и коры больших полушарий
о Болезнь Маркиафавы-Биньями (БМБ):
- Острая стадия: повышение интенсивности сигнала от мозолистого тела (средние слои) является практически патогно-моничным признаком
- Хроническая стадия: некроз мозолистого тела
• FLAIR:
о Обычно все изменения характеризуются гиперинтенсивным сигналом
• ДВИ:
о ЭВ: ограничение диффузии в области или вокруг III желудочка, центрального серого вещества, заднемедиальных отделов таламусов и ствола мозга
о БМБ: ограничение диффузии в валике мозолистого тела
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о ЭВ: контрастирование сосцевидных тел, центрального серого вещества, медиальных отделов таламусов о БМБ: в острой фазе возможно контрастирование участков поражения белого вещества
• МР-спектроскопия:
о EtOH: снижение NAA/Cr, Cho/Cr в ткани лобных долей, мозжечка; восстановление их нормальных значений после детоксикации

4. Радионуклидная диагностика:
• ПЭТ:
о EtOH:
- ПЭТ с 18Б-ФДГ: значительное снижение метаболизма радиофармпрепарата во всех отделах головного мозга при хроническом воздействии EtOH
о ПЭТ с 18Е-ФДГ при ЭВ: гипометаболизм в промежуточном мозге, медиальных отделах височных долей, структурах лимбической системы и ретросплениальных отделах

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о Бесконтрастная КТ для визуализации осложнений, таких как субдуральная гематома притравме/коагулопатии
о МРТ для исключения возможной энцефалопатии Вернике
- Отсутствие изменений МР-картины не исключает ЭВ
• Совет по протоколу исследования:
о МРТ с контрастированием + ДВИ

Алкогольная энцефалопатия на МРТ
(а) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у пациента 45 лет с хроническим алкоголизмом в анамнезе определяется расширение желудочков и борозд полушарий вследствие диффузной атрофии.
(б) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у этого же пациента через четыре года отмечается прогрессирование диффузной атрофии в сочетании с появлением повышения интенсивности сигнала от перивентрикулярного и глубокого белого вещества. Алкоголь легко проникает сквозь гематоэнцефалический барьер и оказывает как прямое, так и косвенное нейротоксическое воздействие.

в) Дифференциальная диагностика:

1. Неалкогольная атрофия:
• Болезнь Альцгеймера (БА) = атрофия гиппокампов, височных долей, гипометаболизм
• Картина мультиинфарктной деменции = локальные инфаркты ± генерализованная атрофия
• Истощение, нарушение питания = генерализованный характер изменений
• Давняя травма = часто атрофия + кровоизлияния в БВ при аксональном повреждении/в кору
• Наследственные синдромы мозжечковой дегенерации (атаксия Мари, оливопонтоцеребеллярная дегенерация, и т.д.)
• Продолжительный прием фенитоина (дилантин) = атрофия мозжечка + утолщение костей черепа

2. Диффузная демиелинизация:
• Токсическая демиелинизация, включая ее развитие при химиотерапии, отравлении СО и ингаляционном употреблении героина (синдром «погони за драконом»)
• Приобретенные/наследственные нарушения обмена веществ:
о Синдром осмотической демиелинизации = вовлечение в патологический процесс моста мозга > скорлупа, коры

3. Повышение интенсивности сигнала от мозолистого тела:
• Эпилептический статус
• Лекарственная токсичность
• Энцефалит
• Гипогликемия

г) Патология:

1. Общие характеристики алкогольной энцефалопатии:
• Этиология:
о Алкогольная (EtOH) энцефалопатия:
- Алкоголь легко проникает сквозь гематоэнцефалический барьер
- Оказывает как прямое, так и косвенное нейротоксическое воздействие
о Энцефалопатия Вернике (ЭВ):
- Дефицит тиамина (витамина В1) ухудшает работу тиамин-зависимых ферментов, что приводит к накоплению глутамата/повреждению клеток
- ЭВ может иметь алкогольную или неалкогольную природу
- Алкогольная ЭВ: хронический дефициттиамина вследствие недостаточного его поступления с пищей
Неалкогольная ЭВ: тот же механизм развития, но другая причина:
Вторичная мальабсорбция вследствие новообразования ЖКТ/операции на ЖКТ
Неукротимая рвота (рвота беременных, химиотерапия)
Истощение (голодание, нервная анорексия)
Длительное переедание
о Болезнь Маркиафавы-Биньями (БМБ):
- Хроническое злоупотребление этанолом (EtOH), связь с употреблением красного вина в единичных случаях
• Ассоциированные аномалии:
о EtOH:
- Возможно ↑ риска развития инсульта (особенно в скорлупе, бассейне кровоснабжения передней мозговой артерии)
- Печеночная энцефалопатия
о Хроническое злоупотребление этанола (EtOH)
- Степень атрофических изменений головного мозга, атрофии коры головного мозга коррелируют с продолжительностью жизни
- EtOH модулирует процессы ГАМК-ергической нейропередачи

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Алкогольная (EtOH) энцефалопатия:
о Атрофия (особенно лобных долей), расширение желудочков, борозд
о Атрофия листков верхних отделов червя мозжечка и передне-верхних отделов полушарий мозжечка
• Энцефалопатия Вернике (ЭВ):
о Сосцевидные тела; перивентрикулярные отделы среднего мозга/ствола мозга:
- Петехиальное кровоизлияние (острая стадия)
- Атрофия сосцевидных тел (хроническая стадия)
о Дорсомедиальные ядра таламуса (могут вызвать корсаковский психоз)
• Болезнь Маркиафавы-Биньями (БМБ):
о Некроз мозолистого тела, атрофия

3. Микроскопия:
• Аксональная дегенерация, демиелинизация (алкогольная полинейропатия)
• Потеря клеток Пуркинье (алкогольная дегенерация мозжечка)
• ЭВ: демиелинизация, потеря нейронов в пораженных областях
• БМБ: демиелинизация средних слоев мозолистого тела

Алкогольная энцефалопатия на МРТ
(а) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у пациента с острым алкогольным отравлением на фоне алкоголизма во внутренних капсулах, мозолистом теле и других отделах белого вещества больших полушарий визуализируются симметричные сливные гиперинтенсивные зоны. Острая алкогольная интоксикация может вызывать выраженную демиелинизацию, подобную той, которая наблюдается в данном случае.
(б) МРТ, постконтрастное Т1 - ВИ, аксиальный срез: у этого же пациента с острой алкоголь - индуцированной демиелинизацией отмечаются участки контрастирования валика мозолистого тела и больших щипцов.

д) Клиническая картина:

1. Проявления алкогольной энцефалопатии:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Хроническое злоупотребление EtOH:
- Когнитивные нарушения, нарушение памяти
- Наиболее частое неврологическое нарушение = полинейропатия
- Нарушение походки, нистагм (мозжечковая дегенерация) о ЭВ: триада, включающая атаксию, офтальмоплегию, спутанность сознания:
- Классическая клиническая триада наблюдается лишь у немногих пациентов
- В 50% случаев неалкогольная природа заболевания
- Осложнением ЭВ может быть корсаковский психоз (амнестический синдром)
о БМБ: резкое нарушение психического состояния, судороги, дизартрия, атаксия, гипертония, пирамидная симптоматика

2. Демография:
• Возраст:
о Любой возраст (нейробластома: ЭВ можем встречаться у детей)
• Эпидемиология:
о EtOH, атрофия головного мозга = дозозависима, не зависима от пола/этнической принадлежности

3. Течение и прогноз:
• EtOH: расширение желудочков, борозд часто носит обратимый характер
• ЭВ: в ответ на введение тиамина вначале происходит разрешение проявлений офтальмоплегии; разрешение атаксии, апатии и спутанности сознания происходит медленнее
о Высокая смертность при отсутствии лечения о Только у 25% пациентов с корсаковским психозом происходит полное восстановление
• МББ: тяжелые резидуальные неврологические нарушения

4. Лечение:
• EtOH: прекращение приема алкоголя, соблюдение адекватного питания
• ЭВ: немедленное внутривенное введение тиамина → быстрый ответ
• БМБ: комплекс витаминов группы В и стероидных гормонов могут обратить процесс развития БМБ в остром периоде

е) Диагностическая памятка. Обратите внимание:
• В 50% случаев ЭВ встречаются у лиц, не злоупотребляющих алкоголем, включая детей

ж) Список литературы:
1. Dujmovic I et аI: Teaching Neuroimages: Reversible widespread brain MRI lesions in Marchiafava-Bignami disease. Neurology. 84(11): e81-2, 2015
2. Kim ТЕ et at: Wernicke encephalopathy and ethanol-related syndromes. Semin Ultrasound CT MR. 35(2):85-96, 2014
3. Leon-Hernandez A et al: [Marchiafava-Bignami disease.] Rev Neurol. 5800:516-7,2014
4. Manzo G et al: MR imaging findings in alcoholic and nonalcoholic acute Wernicke's encephalopathy: a review. Biomed Res Int. 2014:503596, 2014

- Также рекомендуем "Печеночная энцефалопатия на МРТ головного мозга"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 28.4.2019

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.