1. Общие характеристики микроаденомы гипофиза:
• Лучший диагностический критерий:
о Образование внутри гипофиза, которое накапливает контраст медленнее, чем окружающая нормальная ткань железы
• Локализация:
о Интраселлярная
о Редко: эктопическое развитие за пределами турецкого седла:
- Основная пазуха, пещеристый синус, скат
- Стебель гипофиза, III желудочек
- Носоглотка
• Размеры:
о По определению микроаденома < 10 мм в диаметре
• Морфология:
о Окруженное серповидным ободком сдавленной передней доли гипофиза объемное образование с четкими контурами
• Редко микроаденомы могут содержать геморрагический или кистозный компонент
2. КТ признаки микроаденомы гипофиза:
• Бесконтрастная КТ:
о При отсутствии осложнений (без кровоизлияний, кист) микроаденомы изоденсны, не визуализируются
• КТ с контрастированием:
о При динамическом сканировании 2/3 аденом гиподенсны по отношению к нормальной ткани гипофиза
(Слева) МРТ, Т1 -ВИ, корональный срез: у женщины 32 лет с повышенным уровнем пролактина и галактореей визуализируется минимальное увеличение правых отделов гипофиза с легким истончением дна турецкого седла.
(Справа) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ: у этой же пациентки в правых передних отделах гипофиза определяется объемное образование, которое накапливает контраст в меньшей степени, чем нормальная ткань гипофиза слева. Воронка имеет нормальное срединное расположение. Было проведено транссфеноидальное хирургическое удаление опухоли после выявления ее роста на фоне медикаментозной терапии. При резекции была выявлена пролактинома.
3. МРТ признаки микроаденомы гипофиза:
• Т1-ВИ:
о Вариабельный характер интенсивности сигнала:
- Микроаденомы обычно изоинтенсивны по отношению к нормальной ткани гипофизом
- Могут быть слегка гипоинтенсивными по отношению к железе
- Могут быть гиперинтенсивными при наличии кровоизлияний, некроза
• Т2-ВИ:
о Обычно изоинтенсивны по отношению к нормальной ткани гипофиза
о Могут быть гипоинтенсивными (продукты распада крови) или гиперинтенсивными (кистозный компонент)
• Т2* GRE:
о При наличии геморрагического компонента может наблюдаться «выцветание» изображения
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о 70-90% микроаденом относительно гипоинтенсивны по отношению к интенсивно накапливающему контраст гипофизу, пещеристому синусу:
- Обычно накапливают контраст медленнее, чем нормальная ткань гипофиза
о Будьте внимательны: в 10-30% случаев микроаденома может визуализироваться только на динамических постконтрастных изображениях
4. Данные других методов исследования:
• Исследование концентрации гормонов гипофиза в пещеристом/нижнем каменистом синусе (10% ложнонегативных результатов) у пациентов с АКТГ-зависимым синдромом Кушинга
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о МРТ с получением динамических постконтрастных тонкосрезовых Т1-ВИ
• Совет по протоколу исследования:
о Корональныетонкосрезовые Т1-ВИ, получаемые во время инфузии контрастного вещества:
- Изображения, получаемые через 5-10 секунд после быстрого болюсного введения контраста
- Не менее трех срезов (3 мм или менее, без промежутка между срезами) через гипофиз
(Слева) МРТ, постконтрастное Т1 -ВИ, корональный срез: в структуре слегка увеличенного гипофиза визуализируется очаг, менее интенсивно накапливающий контраст. У этого паци ента отсутствовала симптоматика, и образование было выявлено случайно. «Инсиденталомы» гипофиза встречаются часто и могут быть нефункционирующими аденомами или неопухолевыми кистами.
(Справа) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, корональный срез: у пациента 36 лет с синдромом Кушинга в правых отделах железы визуализируется объемное образование, представляющее собой АКТГ -секрети-рующую аденому гипофиза. АКТГ-секретирующие опухоли часто локализуются в центральных отделах железы.
1. Киста кармана Ратке:
• Гипо-/гиперинтенсивная по отношению к нормальной железе на Т1-/Т2-ВИ
• Отсутствие контрастного усиления
• До 75% имеют внутрикистозный узел
2. Краниофарингиома:
• Расположение краниофарингиомы только в пределах турецкого седла встречается нечасто
• Может содержать Са++
• Смещает/компримирует нормальный гипофиз
3. Гиперплазия гипофиза:
• Железа выглядит слегка диффузно увеличенной
• Может наблюдаться легкая неоднородность структуры, но обычно дискретные гипоинтенсивные очаги на постконтрастных изображениях отсутствуют
4. Другая неопухолевая киста (например, киста промежуточной доли гипофиза):
• Вариабельная интенсивность сигнала
• Отсутствие накопления контраста
• Невозможно отличить от интраселлярной кисты кармана Ратке
(Слева) МРТ, постконтрастное Т1 -ВИ, корональный срез: у пациента с акромегалией визуализируется микроаденома в виде объемного образования с менее интенсивным накоплением контраста, расположенного в правых отделах аденогипофиза. При резекции была выявлена соматотропинома.
(Справа) МРТ, Т1-ВИ, сагиттальный срез: у молодого взрослого мужчины с легким повышением уровня пролактина отмечается гиперинтенсивный очаг, не связанный с ярким нейрогипофизом и, вероятно, представляющий собой нефункционирующую микроаденому с геморрагическим компонентом. При кисте кармана Ратке может наблюдаться похожая картина.
г) Патология:
1. Общие характеристики микроаденомы гипофиза:
• Этиология:
о Одна возможная модель образования опухоли гипофиза:
- Избыток гипофизотропных гормонов гипоталамуса, недостаточность гормонов-статинов или избыток фактора роста приводят к гиперплазии
- Повышение пролиферации предрасполагает к геномной нестабильности: формируется аденома
о Выделяют пять типов эндокринных клеток в передней доле гипофиза (каждая секретирует специфический гормон, может трансформироваться в микроаденому или макроаденому):
- Лактотрофы: пролактин (ПЛ):
30% аденом
Клетки, секретирующие пролактин, расположены латерально
- Соматотрофы: соматотропный гормон (СТГ):
20% аденом
- Кортикотрофы: адренокортикотропный гормон (АКТГ):
10% аденом
АКТГ-секретирующие клетки расположены центрально
- Тиротрофы: тиреотропный гормон (ТТГ):
1-2% аденом
Клетки, секретирующие ТТГ, расположены центрально
- Гонадотрофы: гонадотропины, лютеинизирующий гормон (ЛГ), фолликулостимулирующий гормон (ФСГ):
ФСГ/ЛГ (10%); диффузное расположение в железе ПЛ/СТГ (5%)
о Нуль-клеточная аденома гипофиза (нефункциональная): 20-30% аденом
• Генетика:
о Стойкие потери аллелей или точечные мутации не выявлены:
- Для нормального функционирования передней доли гипофиза необходимы две нормальные копии гена POU-фактора транскрипции Pit-1 (POU1F1)
о Может являться компонентом МЭН 1 типа, комплекса Карни или синдрома Мак-Кьюна-Олбрайта:
- Опухоли гипофиза встречаются у 40% пациентов с синдромом МЭН 1 типа
МЭН 1-ассоциированные аденомы часто плюригормональные, имеют более крупные размеры и более инвазивный характер роста
о Синдром семейной изолированной аденомы гипофиза:
- Описан недавно
- У всех членов семьи развиваются только опухоли гипофиза
- Пролактиномы - у 40%, соматотропиномы у 30%, несекретирующие аденомы - у 13% пациентов
• Ассоциированные аномалии:
о Аденома, секретирующая соматотропный гормон:
- Акромегалия у взрослых
- Гигантизм у подростков
2. Стадирование и классификация микроаденомы гипофиза:
• Аденомы практически всегда имеют I степень злокачественности по классификации ВОЗ (grade I)
• Карцинома гипофиза встречается чрезвычайно редко
• Модифицированная классификация Kovacs и Horvath (по типу клеток с характеристиками окрашивания и продуцируемыми гормонами):
о Соматотропинома
о Пролактинома
о Смешанная соматотрофная и лактотрофная аденома
о Аденома, развивающаяся из ацидофильных клеток
о Маммосоматотрофная аденома
о Кортикотропинома
о Тиреотропинома
о Гонадотрофная аденома
о Нефункционирующая аденома
о Плюригормональная аденома
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Небольшой красновато-розовый узел
4. Микроскопия:
• Однотипные слои однородных клеток
• Типы клеток варьируют, имеют вариабельное окрашивание красителем трихром, специфическое иммуногистохимическое окрашивание
д) Клиническая картина:
1. Проявления микроаденомы гипофиза:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Наиболее часто бессимптомное течение/нефункционирующий тип
о Симптомы секретирующих опухолей варьируют в зависимости от их типа:
- Симптомы также могут возникать при пролактин-несекретирующих опухолях
о Повышение уровня пролактина вследствие масс-эффекта на стебель гипофиза («эффект стебля»):
Макропролактинемия может быть идиопатической
• Клинический профиль:
о Молодая женщина с первичной или вторичной аменореей и бесплодием, галактореей
• Неинвазивные лабораторные методы: тест на подавление дек-саметазона, стимуляция метирапоном, стимуляция продукции периферического яичникого кортикотропин-рилизинг гормона (КРГ)
2. Демография:
• Возраст:
о Пролактинома: 20-35 лет
о Соматотропинома: 30-50 лет
• Пол:
о Пролактиномы обычно наблюдаются у женщин, но могут встречаться и у мужчин с задержкой полового созревания, первичным гипогонадизмом
о Пролактиномы у мужчин обычно имеют более крупные размеры, более часто имеют кистозный/геморрагический компоненты
• Эпидемиология:
о 10-15% всех внутричерепных опухолей (повышение встречаемости вследствие улучшения методов диагностической визуализации):
- Около 20-25% выявляются случайно при аутопсии
- В 1 % случаев наблюдаются множественные микроаденомы
о Пролактин-секретирующие = 30-40% симптоматических аденом
о При патоморфологических исследованиях: микроаденома » макроаденома:
- Большинство являются инсиденталомами (выявляются при аутопсии или диагностической визуализации)
- «Инсиденталома» гипофиза наблюдается в 6-27% случаев при МРТ (выявляется часто даже у детей)
- Частота распространения среди населения в целом составляет 10-20% (большинство из них нефункционирующие)
3. Течение и прогноз:
• Доброкачественное течение, медленный рост
• Большинство являются инсиденталомами
4. Лечение микроаденомы гипофиза:
• «Инсиденталома»: консервативное лечение (клиническое, рентгенологическое наблюдение в динамике кроме случаев изменения размеров аденомы, оценка офтальмологического/эндокриноло-гического профилей)
• Функционирующие микроаденомы:
о Медикаментозное лечение (бромокриптин, другие агонисты допамина, такие как каберголин) снижает секрецию ПЛ до нормального уровня в 80% случаев
о Хирургическое лечение (трансфеноидальный метод) эффективно в 60-90% случаев
• Лучевая терапия применяется при неполной резекции или рецидивах опухолей:
о Также полезна у пациентов, у которых не может быть проведено оперативное вмешательство
е) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• «Дефект наполнения» внутри гипофиза может представлять собой как доброкачественную неопухолевую кисту, так и случайно выявленную микроаденому
2. Советы по интерпретации изображений:
• Микроаденомы накапливают контраст, но медленнее, чем нормальная ткань гипофиза, поэтому динамические исследования имеют большое значение
ж) Список литературы:
1. Esteves С et al: Pituitary incidentalomas: analysis of a neuroradiological cohort. Pituitary. ePub, 2015
2. Karppinen A et al: Transition from microscopic to endoscopic transsphenoidal surgery for nonfunctional pituitary adenomas. World Neurosurg. ePub, 2015
3. Kinoshita M et al: Pituitary-targeted dynamic contrast-enhanced multisection CT for detecting MR imaging-occult functional pituitary microadenoma. AJNR Am J Neuroradiol. ePub, 2015
