1. Общие характеристики макроаденомы гипофиза:
• Лучший диагностический критерий:
о Объемное образование селлярной области без дифференцируемого отдельно гипофиза; объемное образование является железой
• Локализация:
о Наиболее часто: интра- или комбинированная интра-/супраселлярная локализация:
- Восходящее распространение макроаденомы = наиболее частое супраселлярное объемное образование у взрослых
о Нечасто: гигантская аденома:
- Возможна инвазия в область основания черепа, распространение в переднюю/среднюю/заднюю черепную ямку
- Может имитировать метастатическое поражение или другое злокачественное новообразование
о Редко: «эктопическая» аденома гипофиза:
- Наиболее часто в основной пазухе носа
- Пещеристый синус, скат черепа, III желудочек, воронка
• Размеры:
о > 10 мм
о «Гигантская» аденома: > 4 см в диаметре (< 0,5%)
• Морфология:
о Наиболее часто: по типу цифры «8» или в форме «снеговика»:
- Выемка: сужение за счет сдавливания диафрагмой седла
о Менее часто: многодольчатые края
(Слева) КТ, аксиальный срез: визуализируется инвазивная макроаденома, вызывающая эрозию передних отделов ската черепа и распространяющаяся кпереди в основную пазуху носа и задние отделы решетчатого лабиринта.
(Справа) МРТ, Т1-ВИ, сагиттальный срез: у мужчины 30 лет с длительным анамнезом акромегалии наблюдается макроаденома гипофиза, которая вызывает расширение турецкого седла и распространяется в основную пазуху носа. Обратите внимание на утолщение черепа и увеличение объема лобных пазух, что наблюдается при акромегалии. При резекции была обнаружена аденома, секретирующая гормон роста.
2. КТ признаки макроаденомы гипофиза:
• Бесконтрастная КТ:
о Вариабельная плотность:
- Обычно опухоль изоденсна по отношению к серому веществу (типичный случай)
- Кистозный, некротический компоненты выявляются часто (15-20%)
- Кровоизлияние (10%), кальцификация (1-2%)
• КТ с контрастированием:
о Умеренно интенсивное неоднородное контрастное усиление
• КТ, костное окно:
о Крупные аденомы вызывают расширение седла, могут вызывать эрозию его дна
о Агрессивные аденомы распространяются книзу, инвазируют клиновидную кость, могут вызывать деструкцию верхних отделов ската черепа
3. МРТ признаки макроаденомы гипофиза:
• Т1-ВИ:
о Обычно изоинтенсивный относительно серого вещества сигнал:
- Подострое кровоизлияние (укорочение Т1)
- Могут наблюдаться уровни жидкость-жидкость, особенно при апоплексии гипофиза (острое кровоизлияние или инфаркт аденомы)
о «Яркое пятно» задней доли гипофиза смещается в супрадиафрагмальные отделы в 80% случаев:
- Яркое пятно» задней доли гипофиза отсутствует в 20% случаев крупных аденом
о Инвазию пещеристого синуса определить трудно (его медиальная стенка тонкая и слабая):
- Если компонент опухоли находится между пещеристым сегментом внутренней сонной артерии и латеральными отделами твердой мозговой оболочки = инвазия пещеристого синуса
• Т2-ВИ:
о В большинстве случаев: изоинтенсивный по отношению к серому веществу сигнал
о Реже:
- Кисты (гиперинтенсивный сигнал), кровоизлияние (сигнальные характеристики варьируют в зависимости от давности)
- Плотно гранулированные, продуцирующие гормон роста аденомы часто имеют гипоинтенсивный сигнал
о Нечасто: высокая интенсивность сигнала по ходу зрительных трактов:
- Наблюдается в 15-20% случаев аденомы, которые соприкасаются/компримируют структуры зрительных путей
• Т2* GRE:
о Артефакт восприимчивости («выцветание» изображения) при наличии кровоизлияния
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о Большинство аденом накапливают контраст интенсивно, но неоднородно:
- Для некоторых макроаденом (тиреотропин-секретирующие аденомы, некротические аденомы) характерно гипоконтрастирование
- Может наблюдаться минимально/слабо выраженное утолщение твердой мозговой оболочки («дуральный хвост»)
• МР-ангиография:
о Часто (20%) происходит смещение и обволакивание внутренних сонных артерий (ВСА) опухолью, однако их окклюзия возникает редко
(Слева) МРТ, Т1-ВИ, сагиттальный срез: у женщины 28 лет с изменениями со стороны зрения и повышением уровня пролактина определяется инвазивная макроаденома гипофиза, вызывающая эрозирование ската черепа и распространяющаяся в основную пазуху, а также носоглотку. В рентгенологический дифференциально диагностический ряд при оценке доконтрастных изображений включают поражения основания черепа, такие как хордома, метастатическое поражение или миелома.
(Справа) МРТ, постконтрастное Т1- ВИ, корональный срез: у этой же пациентки визуализируется интенсивное неоднородное контрастное усиление макроаденомы. Кроме того, отмечается компрессия зрительного перекреста.
4. Ангиография:
• При супраселлярном распространении отмечается смещение супраклиноидных отделов ВСА, передних хориоидальных артерий латерально
• В норме в области гипофиза наблюдается сосудистый «румянец»:
о При макроаденоме может происходить расширение менингогипофизарного ствола, что обусловливает появление заметного сосудистого «пятна»
5. Данные других методов исследования:
• Исследование концентрации гормонов гипофиза в пещеристом/ нижнем каменистом синусе может быть полезно для выявления АКТГ-зависимого синдрома Кушинга
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о МРТ с получением сагиттальных/корональных тонких срезов через седло:
- Пре- и постконтрастные Т1-ВИ в режиме подавления сигнала от жира
в) Дифференциальная диагностика:
1. Гиперплазия гипофиза:
• У 25-50% женщин в возрасте 18-35летнаблюдается выпуклость верхнего контура гипофиза:
о Обычно его вертикальный размер < 10 мм, кроме случаев беременности, лактации
о Однородное контрастное усиление
о Функция гипофиза в норме
• Может возникать при недостаточности органов-мишеней (например, яичников, щитовидной железы)
• При выявлении у девочки предподросткового возраста или молодого мужчины увеличения гипофиза, схожего с аденомой, оцените эндокринный статус
2. Мешотчатая аневризма:
• Обычно эксцентриковая, а не непосредственно супраселлярная локализация
• Гипофиз визуализируется и дифференцируется отдельно от объемного образования
• При МРТ часто определяется потеря сигнала за счет эффекта потока; при МР- /КТ-ангиографии выявляется сосуд-источник аневризмы
• Кальцификация встречается чаще (редко наблюдается при аденоме)
3. Менингиома (диафрагмы турецкого седла):
• Гипофиз визуализируется и может быть отдифференцирован отдельно от объемного образования:
о Диафрагма седла идентифицируется как тонкая темная линейная структура между объемным образованием (сверху) и гипофизом (снизу)
• Утолщение твердой мозговой оболочки более протяженное, чем при аденоме
4. Метастатическое поражение:
• Диффузная инвазия основания черепа аденомой может имитировать более злокачественное поражение
• Возможны системные метастазы злокачественных опухолей в ножку гипофиза или саму железу
5. Лимфоцитарный гипофизит:
• Может клинически имитировать аденому при диагностической визуализации
• Наиболее часто у женщин в околородовом периоде
6. Краниофарингиома:
• Кальцификация, кистозный компонент; дети > взрослые
• Ободковый/узловой > солидный характер контрастного усиления
(Слева) МРТ, постконтрастное Т1 -ВИ, корональный срез: у женщины 19 лет с аменореей и заметным повышением уровня пролактина определяется кистозная макроаденома с левосторонним латеральным смещением воронки и остатка нормальной ткани железы. Визуализационные проявления имитируют кисту кармана Ратке.
(Справа) Макропрепарат: определяется макроаденома гипофиза, распространяющаяся кверху через диафрагму седла в супраселлярную цистерну, а также латерально в пещеристый синус, который частично лишен своей верхней стенки.
г) Патология:
1. Общие характеристики макроаденомы гипофиза:
• Этиология:
о Генетические, эпигенетические факторы, гормональная стимуляция, факторы роста и их рецепторы вовлеченные в патогенез опухолей гипофиза
• Генетика:
о Потеря аллелей на 11q в области MEN1
о Ген MEN1 (вероятно, супрессор опухоли) участвует в процессе формирования аденомы
• Ассоциированные аномалии:
о Акромегалия, гигантизм (макроаденомы, секретирующие гормон роста)
о Синдром МЭН 1 типа (опухоли паращитовидных, поджелудочной желез в сочетании с мультицентрическими аденомами гипофиза в 50%)
о Также возможна связь с синдромом МакКуна-Олбрайта, комплексом Карни, синдромом семейных изолированных аденом гипофиза или изолированных семейных соматотропином
2. Стадирование и классификация макроаденомы гипофиза:
• I степень злокачественности по классификации ВОЗ (grade I)
• MIB-1 > 1% является предиктором раннего рецидива, быстрого восстановления размеров опухоли
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Красновато-бурое дольчатое объемное образование
• «Капсула» макроаденомы - компримированная нормальная ткань гипофиза
• Частый характер роста: выпячивание кверху в супраселлярную цистерну
• Инвазия пещеристого синуса при аутопсии макроскопически идентифицируете в 5-10% случаев, микроскопически - в 45% случаев
• Инвазивная доброкачественная аденома >> карцинома гипофиза (чрезвычайно редко)
д) Клиническая картина:
1. Проявления макроаденомы гипофиза:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Эндокринные аномалии:
- 75% макроаденом эндокринологически активны (симптомы различны)
о Дефекты полей зрения:
- В 20-25% случаев: нарушения зрения/паралич черепного нерва
- Битемпоральная гемианопсия
о Редко: синдром Нельсона:
- Развитие макроаденомы с повышением уровней АКТГ, МСГ после двусторонней адреналэктомии
• Клинический профиль:
о Женщина среднего возраста с битемпоральной гемианопсией
о Менее часто: мужчина с эректильной дисфункцией, снижением либидо, зрительными нарушениями
о Редко: апоплексия гипофиза (может иметь острый, жизнеугрожающий характер)
2. Демография:
• Возраст:
о Пик: 20-40 лет
о Нечасто: в детстве/юношестве:
- Аденомы гипофиза составляют < 6% внутричерепных опухолей у подростков, еще реже встречаются у детей
- Около 60% - макроаденомы, 40% - микроаденомы
- Аденомоподобное объемное образование у лиц мужского пола подросткового/предподросткового возраста может представлять собой гиперплазию вследствие недостаточности органа-мишени
• Пол:
о Варьирует в зависимости от секреторного статуса; опухоли, секретирующие пролактин, гораздо чаще встречаются у женщин
• Эпидемиология:
о 10-15% внутричерепных новообразований
о Секретирование пролактина: наиболее часто (частота: приблизительно 500 случаев на 1 млн человек)
3. Течение и прогноз:
• Доброкачественное течение; обычно медленный, но сильно вариабельный темп роста:
о Злокачественная трансформация происходит чрезвычайно редко
• «Гигантская» аденома:
о Уровень пролактина часто > 1000 нг/мл
• Метастазирующая аденома гипофиза (карцинома гипофиза)
о Встречается, но очень редко (метастазирование как через СМЖ, так и в органы вне ЦНС)
о Диагноз карцинома выставляется только при наличии метастазов
• Некоторые аденомы (например, клинически бессимптомные кортикотрофные аденомы) ведут себя более агрессивно и характеризуются высокой частотой рецидивов:
о Апоптоз-связанные белки (Bcl-2, ВАХ, р53), связаны с локальным контролем опухолевого роста, рецидивированием
4. Лечение макроаденомы гипофиза:
• Резекция является методом лечения первичной опухоли (рецидивирование в течение восьми лет- 15% случаев, в течение 20 лет-35%)
• Другие методы: медикаментозное лечение, стереотаксическая радиохирургия, традиционная лучевая терапия
е) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• Определите, может ли объемное образование селлярной области иметь неопухолевый характер (например, гиперплазия гипофиза, гипофизит и т.д.)
• У мужчин с гигантским объемным образованием с инвазией в основание черепа проверьте уровень пролактина; этим образованием может быть гигантская аденома
2. Советы по интерпретации изображений:
• Независимо от того, насколько агрессивными/инвазивными выглядят опухоли гипофиза, они практически никогда не являются злокачественными
ж) Список литературы:
1. Dallapiazza RF et al: Outcomes of endoscopic transsphenoidal pituitary surgery. Endocrinol MetabClin North Am. 44(1): 105-115, 2015
2. Lenzi J et al: Evaluation of trans-sphenoidal surgery in pituitary GH-secreting micro- and macroadenomas: a comparison between microsurgical and endoscopic approach. J Neurosurg Sci. 59(1 ):1 1-8, 2015
3. Tong T et al: Comparison of contrast-enhanced SPACE and CISS in evaluating cavernous sinus Invasion by pituitary macroadenomas on 3-T magnetic resonance. J Comput Assist Tomogr. 39(2):222—7, 2015
