МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Диагностика макроаденомы гипофиза по КТ, МРТ

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Макроаденома, аденома гипофиза, пролактинома
2. Определение:
• Доброкачественное новообразование аденогипофиза

б) Визуализация:

1. Общие характеристики макроаденомы гипофиза:
• Лучший диагностический критерий:
о Объемное образование селлярной области без дифференцируемого отдельно гипофиза; объемное образование является железой
• Локализация:
о Наиболее часто: интра- или комбинированная интра-/супраселлярная локализация:
- Восходящее распространение макроаденомы = наиболее частое супраселлярное объемное образование у взрослых
о Нечасто: гигантская аденома:
- Возможна инвазия в область основания черепа, распространение в переднюю/среднюю/заднюю черепную ямку
- Может имитировать метастатическое поражение или другое злокачественное новообразование
о Редко: «эктопическая» аденома гипофиза:
- Наиболее часто в основной пазухе носа
- Пещеристый синус, скат черепа, III желудочек, воронка
• Размеры:
о > 10 мм
о «Гигантская» аденома: > 4 см в диаметре (< 0,5%)
• Морфология:
о Наиболее часто: по типу цифры «8» или в форме «снеговика»:
- Выемка: сужение за счет сдавливания диафрагмой седла
о Менее часто: многодольчатые края

Макроаденома гипофиза на КТ, МРТ
(Слева) КТ, аксиальный срез: визуализируется инвазивная макроаденома, вызывающая эрозию передних отделов ската черепа и распространяющаяся кпереди в основную пазуху носа и задние отделы решетчатого лабиринта.
(Справа) МРТ, Т1-ВИ, сагиттальный срез: у мужчины 30 лет с длительным анамнезом акромегалии наблюдается макроаденома гипофиза, которая вызывает расширение турецкого седла и распространяется в основную пазуху носа. Обратите внимание на утолщение черепа и увеличение объема лобных пазух, что наблюдается при акромегалии. При резекции была обнаружена аденома, секретирующая гормон роста.

2. КТ признаки макроаденомы гипофиза:
• Бесконтрастная КТ:
о Вариабельная плотность:
- Обычно опухоль изоденсна по отношению к серому веществу (типичный случай)
- Кистозный, некротический компоненты выявляются часто (15-20%)
- Кровоизлияние (10%), кальцификация (1-2%)
• КТ с контрастированием:
о Умеренно интенсивное неоднородное контрастное усиление
• КТ, костное окно:
о Крупные аденомы вызывают расширение седла, могут вызывать эрозию его дна
о Агрессивные аденомы распространяются книзу, инвазируют клиновидную кость, могут вызывать деструкцию верхних отделов ската черепа

3. МРТ признаки макроаденомы гипофиза:
• Т1-ВИ:
о Обычно изоинтенсивный относительно серого вещества сигнал:
- Подострое кровоизлияние (укорочение Т1)
- Могут наблюдаться уровни жидкость-жидкость, особенно при апоплексии гипофиза (острое кровоизлияние или инфаркт аденомы)
о «Яркое пятно» задней доли гипофиза смещается в супрадиафрагмальные отделы в 80% случаев:
- Яркое пятно» задней доли гипофиза отсутствует в 20% случаев крупных аденом
о Инвазию пещеристого синуса определить трудно (его медиальная стенка тонкая и слабая):
- Если компонент опухоли находится между пещеристым сегментом внутренней сонной артерии и латеральными отделами твердой мозговой оболочки = инвазия пещеристого синуса
• Т2-ВИ:
о В большинстве случаев: изоинтенсивный по отношению к серому веществу сигнал
о Реже:
- Кисты (гиперинтенсивный сигнал), кровоизлияние (сигнальные характеристики варьируют в зависимости от давности)
- Плотно гранулированные, продуцирующие гормон роста аденомы часто имеют гипоинтенсивный сигнал
о Нечасто: высокая интенсивность сигнала по ходу зрительных трактов:
- Наблюдается в 15-20% случаев аденомы, которые соприкасаются/компримируют структуры зрительных путей
• Т2* GRE:
о Артефакт восприимчивости («выцветание» изображения) при наличии кровоизлияния
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о Большинство аденом накапливают контраст интенсивно, но неоднородно:
- Для некоторых макроаденом (тиреотропин-секретирующие аденомы, некротические аденомы) характерно гипоконтрастирование
- Может наблюдаться минимально/слабо выраженное утолщение твердой мозговой оболочки («дуральный хвост»)
• МР-ангиография:
о Часто (20%) происходит смещение и обволакивание внутренних сонных артерий (ВСА) опухолью, однако их окклюзия возникает редко

Макроаденома гипофиза на МРТ
(Слева) МРТ, Т1-ВИ, сагиттальный срез: у женщины 28 лет с изменениями со стороны зрения и повышением уровня пролактина определяется инвазивная макроаденома гипофиза, вызывающая эрозирование ската черепа и распространяющаяся в основную пазуху, а также носоглотку. В рентгенологический дифференциально диагностический ряд при оценке доконтрастных изображений включают поражения основания черепа, такие как хордома, метастатическое поражение или миелома.
(Справа) МРТ, постконтрастное Т1- ВИ, корональный срез: у этой же пациентки визуализируется интенсивное неоднородное контрастное усиление макроаденомы. Кроме того, отмечается компрессия зрительного перекреста.

4. Ангиография:
• При супраселлярном распространении отмечается смещение супраклиноидных отделов ВСА, передних хориоидальных артерий латерально
• В норме в области гипофиза наблюдается сосудистый «румянец»:
о При макроаденоме может происходить расширение менингогипофизарного ствола, что обусловливает появление заметного сосудистого «пятна»

5. Данные других методов исследования:
• Исследование концентрации гормонов гипофиза в пещеристом/ нижнем каменистом синусе может быть полезно для выявления АКТГ-зависимого синдрома Кушинга

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о МРТ с получением сагиттальных/корональных тонких срезов через седло:
- Пре- и постконтрастные Т1-ВИ в режиме подавления сигнала от жира

в) Дифференциальная диагностика:

1. Гиперплазия гипофиза:
• У 25-50% женщин в возрасте 18-35летнаблюдается выпуклость верхнего контура гипофиза:
о Обычно его вертикальный размер < 10 мм, кроме случаев беременности, лактации
о Однородное контрастное усиление
о Функция гипофиза в норме
• Может возникать при недостаточности органов-мишеней (например, яичников, щитовидной железы)
• При выявлении у девочки предподросткового возраста или молодого мужчины увеличения гипофиза, схожего с аденомой, оцените эндокринный статус

2. Мешотчатая аневризма:
• Обычно эксцентриковая, а не непосредственно супраселлярная локализация
• Гипофиз визуализируется и дифференцируется отдельно от объемного образования
• При МРТ часто определяется потеря сигнала за счет эффекта потока; при МР- /КТ-ангиографии выявляется сосуд-источник аневризмы
• Кальцификация встречается чаще (редко наблюдается при аденоме)

3. Менингиома (диафрагмы турецкого седла):
• Гипофиз визуализируется и может быть отдифференцирован отдельно от объемного образования:
о Диафрагма седла идентифицируется как тонкая темная линейная структура между объемным образованием (сверху) и гипофизом (снизу)
• Утолщение твердой мозговой оболочки более протяженное, чем при аденоме

4. Метастатическое поражение:
• Диффузная инвазия основания черепа аденомой может имитировать более злокачественное поражение
• Возможны системные метастазы злокачественных опухолей в ножку гипофиза или саму железу

5. Лимфоцитарный гипофизит:
• Может клинически имитировать аденому при диагностической визуализации
• Наиболее часто у женщин в околородовом периоде

6. Краниофарингиома:
• Кальцификация, кистозный компонент; дети > взрослые
• Ободковый/узловой > солидный характер контрастного усиления

Макроаденома гипофиза на МРТ, макропрепарате
(Слева) МРТ, постконтрастное Т1 -ВИ, корональный срез: у женщины 19 лет с аменореей и заметным повышением уровня пролактина определяется кистозная макроаденома с левосторонним латеральным смещением воронки и остатка нормальной ткани железы. Визуализационные проявления имитируют кисту кармана Ратке.
(Справа) Макропрепарат: определяется макроаденома гипофиза, распространяющаяся кверху через диафрагму седла в супраселлярную цистерну, а также латерально в пещеристый синус, который частично лишен своей верхней стенки.

г) Патология:

1. Общие характеристики макроаденомы гипофиза:
• Этиология:
о Генетические, эпигенетические факторы, гормональная стимуляция, факторы роста и их рецепторы вовлеченные в патогенез опухолей гипофиза
• Генетика:
о Потеря аллелей на 11q в области MEN1
о Ген MEN1 (вероятно, супрессор опухоли) участвует в процессе формирования аденомы
• Ассоциированные аномалии:
о Акромегалия, гигантизм (макроаденомы, секретирующие гормон роста)
о Синдром МЭН 1 типа (опухоли паращитовидных, поджелудочной желез в сочетании с мультицентрическими аденомами гипофиза в 50%)
о Также возможна связь с синдромом МакКуна-Олбрайта, комплексом Карни, синдромом семейных изолированных аденом гипофиза или изолированных семейных соматотропином

2. Стадирование и классификация макроаденомы гипофиза:
• I степень злокачественности по классификации ВОЗ (grade I)
• MIB-1 > 1% является предиктором раннего рецидива, быстрого восстановления размеров опухоли

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Красновато-бурое дольчатое объемное образование
• «Капсула» макроаденомы - компримированная нормальная ткань гипофиза
• Частый характер роста: выпячивание кверху в супраселлярную цистерну
• Инвазия пещеристого синуса при аутопсии макроскопически идентифицируете в 5-10% случаев, микроскопически - в 45% случаев
• Инвазивная доброкачественная аденома >> карцинома гипофиза (чрезвычайно редко)

д) Клиническая картина:

1. Проявления макроаденомы гипофиза:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Эндокринные аномалии:
- 75% макроаденом эндокринологически активны (симптомы различны)
о Дефекты полей зрения:
- В 20-25% случаев: нарушения зрения/паралич черепного нерва
- Битемпоральная гемианопсия
о Редко: синдром Нельсона:
- Развитие макроаденомы с повышением уровней АКТГ, МСГ после двусторонней адреналэктомии
• Клинический профиль:
о Женщина среднего возраста с битемпоральной гемианопсией
о Менее часто: мужчина с эректильной дисфункцией, снижением либидо, зрительными нарушениями
о Редко: апоплексия гипофиза (может иметь острый, жизнеугрожающий характер)

2. Демография:
• Возраст:
о Пик: 20-40 лет
о Нечасто: в детстве/юношестве:
- Аденомы гипофиза составляют < 6% внутричерепных опухолей у подростков, еще реже встречаются у детей
- Около 60% - макроаденомы, 40% - микроаденомы
- Аденомоподобное объемное образование у лиц мужского пола подросткового/предподросткового возраста может представлять собой гиперплазию вследствие недостаточности органа-мишени
• Пол:
о Варьирует в зависимости от секреторного статуса; опухоли, секретирующие пролактин, гораздо чаще встречаются у женщин
• Эпидемиология:
о 10-15% внутричерепных новообразований
о Секретирование пролактина: наиболее часто (частота: приблизительно 500 случаев на 1 млн человек)

3. Течение и прогноз:
• Доброкачественное течение; обычно медленный, но сильно вариабельный темп роста:
о Злокачественная трансформация происходит чрезвычайно редко
• «Гигантская» аденома:
о Уровень пролактина часто > 1000 нг/мл
• Метастазирующая аденома гипофиза (карцинома гипофиза)
о Встречается, но очень редко (метастазирование как через СМЖ, так и в органы вне ЦНС)
о Диагноз карцинома выставляется только при наличии метастазов
• Некоторые аденомы (например, клинически бессимптомные кортикотрофные аденомы) ведут себя более агрессивно и характеризуются высокой частотой рецидивов:
о Апоптоз-связанные белки (Bcl-2, ВАХ, р53), связаны с локальным контролем опухолевого роста, рецидивированием

4. Лечение макроаденомы гипофиза:
• Резекция является методом лечения первичной опухоли (рецидивирование в течение восьми лет- 15% случаев, в течение 20 лет-35%)
• Другие методы: медикаментозное лечение, стереотаксическая радиохирургия, традиционная лучевая терапия

е) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• Определите, может ли объемное образование селлярной области иметь неопухолевый характер (например, гиперплазия гипофиза, гипофизит и т.д.)
• У мужчин с гигантским объемным образованием с инвазией в основание черепа проверьте уровень пролактина; этим образованием может быть гигантская аденома
2. Советы по интерпретации изображений:
• Независимо от того, насколько агрессивными/инвазивными выглядят опухоли гипофиза, они практически никогда не являются злокачественными

ж) Список литературы:
1. Dallapiazza RF et al: Outcomes of endoscopic transsphenoidal pituitary surgery. Endocrinol MetabClin North Am. 44(1): 105-115, 2015
2. Lenzi J et al: Evaluation of trans-sphenoidal surgery in pituitary GH-secreting micro- and macroadenomas: a comparison between microsurgical and endoscopic approach. J Neurosurg Sci. 59(1 ):1 1-8, 2015
3. Tong T et al: Comparison of contrast-enhanced SPACE and CISS in evaluating cavernous sinus Invasion by pituitary macroadenomas on 3-T magnetic resonance. J Comput Assist Tomogr. 39(2):222—7, 2015

- Также рекомендуем "Апоплексия гипофиза на МРТ"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 8.5.2019

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.