МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Диагностика апоплексии гипофиза по КТ, МРТ

а) Терминология:

1. Сокращения:
• Апоплексия гипофиза (АпГ)

2. Синонимы:
• Некроз гипофиза; кровоизлияние в объемное образование гипофиза

3. Определение:
• Острый клинический синдром, включающий головную боль, зрительные нарушения/офтальмоплегию, изменение психического статуса, эндокринную недостаточность различного рода:
о Развитие обусловлено либо кровоизлиянием в гипофиз, либо его инфарктом
о Часто развивается на фоне существующей макроаденомы гипофиза

б) Визуализация:

1. Общие характеристики апоплексии гипофиза:
• Лучший диагностический критерий:
о Объемное образование гипофиза с периферическим или гетерогенным накоплением контрастного вещества ± кровоизлияние
• Локализация:
о Интраселлярная или комбинированная интра- и супраселлярная
• Размеры:
о Вариабельны, но обычно > 1 см
• Морфология:
о Объемное образование селлярной и супраселлярной областей в форме «снеговика» или цифры «8»

Апоплексия гипофиза на МРТ
(Слева) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у пациента с острой интенсивной головной болью и битемпоральной гемианопсией в супраселлярной цистерне визуализируется преимущественно изоденсное объемное образование. При операции было выявлено кровоизлияние в периферические отделы крупной макроаденомы.
(Справа) МРТ, Т2-ВИ, сагиттальный срез: у пациента с ранее диагностированной пролактин-секретирующей макроаденомой (проводилось лечение агонистом дофаминовых рецепторов (каберголин)), определяется уровень раздела кровь-жидкость. Пациент поступил в лечебное учреждение с жалобами на острое развитие головной боли и ухудшение зрения.

2. КТ признаки апоплексии гипофиза:
• Бесконтрастная КТ:
о Острый:
- Фрагментарно или более диффузно гиперденсное объемное образование селлярной/супраселларной области (20-25%)
- Редко может сопровождаться субарахноидальным кровоизлиянием
о В острую стадию может наблюдаться нормальная КТ-картина
о Хроническая стадия: пустое турецкое седло
• КТ с контрастированием:
о Контрастное усиление минимальное или отсутствует:
- Ободковый характер контрастного усиления должен наводить на мысль об апоплексии гипофиза (но не является диагностическим критерием)
• КТ-ангиография:
о Аваскулярный или гиповаскулярный масс-эффект на смежные сосуды
о Проводится для исключения аневризмы

3. МРТ признаки апоплексии гипофиза:
• Т1-ВИ:
о Ранняя острая стадия: увеличение железы в размерах, изо-/гипоинтенсивный по отношению к мозговой ткани сигнал
о Поздняя острая/подострая стадия: гиперинтенсивный сигнал
о Хроническая стадия: гипоинтенсивный сигнал:
- Пустое турецкое седло (заполнено СМЖ)
- Мелкий изоинтенсивный остаток гипофиза
• Т2-ВИ:
о Острая стадия:
- Увеличение в размерах и неоднородность структуры объемного образования гипофиза
- Может наблюдаться уровень жидкости
- Острая компрессия гипоталамуса, зрительного перекреста могут обусловливать повышение интенсивности сигнала по ходу структур зрительных путей
о Подострая стадия: гиперинтенсивный сигнал
о Хроническая стадия: гиперинтенсивный сигнал (пустое турецкое седло, заполненное СМЖ)
• FLAIR:
о Острая стадия: гиперинтенсивное объемное образование с неоднородной структурой
о Хроническая стадия: гипоинтенсивный сигнал (подавление сигнала от СМЖ в пустом турецком седле)
• Т2* GRE:
о Эффект «выцветания» изображения при наличии продуктов распада гемоглобина
• ДВИ:
о Ограничение диффузии в аденоме может являться ранним признаком апоплексии
о Карта ИКД: заметное снижение интенсивности сигнала
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о Ободковое контрастное усиление
о Может наблюдаться неоднородно контрастируемое объемное образование с участками без накопления контраста
о Утолщение, контрастное усиление твердой мозговой оболочки в смежных отделах в 50% случаев
о Утолщение слизистой оболочки основной пазухи носа в 80% случаев

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о МРТ центральных отделов основания черепа
• Совет по протоколу исследования:
о МРТ ± последовательности с динамическим контрастным усилением; добавьте последовательность GRE
о Рассмотрите возможность добавления последовательностей GRE/SWI, ДВИ

Апоплексия гипофиза на МРТ
(Слева) МРТ, Т2-ВИ, корональный срез: у мужчины 60 лет с апоплексией гипофиза и жалобами на головную боль, острые зрительные нарушения и тошноту визуализируется гиперинтенсивное селлярное и супраселлярное образование с гипоинтенсивным ободком. Обратите внимание на смещение кверху зрительного перекреста.
(Справа) МРТ, постконтрастное Т1 -ВИ, режим подавления сигнала от жира, корональный срез: у этого же пациента определяется объемное образование селлярной/супра-селлярной областей с зоной центрального некроза и накоплением контрастного вещества по периферии - картина апоплексии гипофиза. Обратите внимание на смещение кверху зрительного перекреста.

в) Дифференциальная диагностика апоплексии гипофиза:

1. Макроаденома гипофиза (негеморрагическая):
• Клиническое течение подострое/хроническое
• Преимущественно супраселлярная, а не интраселлярная локализация
• Кисты, мелкие геморрагические очаги могут возникать без некроза

2. Краниофарингиома:
• Часто наблюдаются кальцификация, множественные кистозные компоненты с вариабельным содержимым и смешанная интенсивность сигнала
• Обычно возможно идентифицировать нормальный/компримиро-ванный гипофиз отдельно от объемного образования

3. Киста кармана Ратке:
• Белковая жидкость может проявляться гиперинтенсивным сигналом, имитирующим кровоизлияние
• Киста обычно идентифицируется отдельно от гипофиза
• Не накапливает контраст
• Клинические симптомы имеют подострый/хронический характер

4. Гигантская тромбированная интраселлярная аневризма:
• Острый тромбоз может проявляться пангипопитуитаризмом, субарахноидальным кровоизлиянием
• Для интактной аневризмы часто характерна потеря сигнала за счет эффекта потока на МР-томограммах
• В частично/полностью тромбированной аневризме может визуализироваться слоистый сгусток крови смешанной давности
• КТ-ангиография полезна в определении причинного сосуда
• Редко

5. Лимфоцитарный гипофизит:
• Характерно только небольшое увеличение размеров железы
• Острое воспаление железы
• Обычно встречается у беременных или женщин в послеродовом периоде

6. Абсцесс гипофиза:
• Редко
• Клинические признаки инфекции могут отсутствовать
• Отличить абсцесс от ишемического инфаркт при диагностической визуализации может быть затруднительно
• Укорочение времени Т1 по ходу края > центральных отделов объемного образования
• Как при апоплексии, так и при абсцессе может наблюдаться ограничение диффузии на ДВИ

7. Первичное кровоизлияние в гипофиз:
• Кровоизлияние в неаденоматозную ткань встречается редко
• Имеются сообщения о его возникновении при инфекционном поражении (хантавирус), других новообразованиях (герминома)

г) Патология:

1. Общие характеристики апоплексии гипофиза:
• Этиология:
о Геморрагический или ишемический инфаркт гипофиза
о Часто развивается на фоне существующей макроаденомы, однако может возникать и на фоне нормального гипофиза или микроаденомы
• Генетика:
о Редко, синдром МЭН 1 типа
• Ассоциированные аномалии:
о Апоплексия гипофиза (АпГ) развивается на фоне существующей макроаденомы в 65-90% случаев
о Множественная острая недостаточность эндокринных желез (гипофиза, надпочечников)
о На фоне существующей макроаденомы может развиваться как геморрагическая или ишемическая апоплексия гипофиза

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Геморрагическое объемное образование селлярной/супраселлярной областей
• Негеморрагический (ишемический) инфаркт гипофиза = набухание, отек гипофиза

3. Микроскопия:
• Питуициты единообразны, но уменьшены в размерах, имеют темные пикнотические ядра
• Наиболее часто апоплексия гипофиза (АпГ) возникает в нефункциональной аденоме (нуль-клеточная аденома гипофиза)

Апоплексия гипофиза на МРТ, макропрепарате
(Слева) Макропрепарат пациента, который умер от осложнений апоплексии гипофиза, коро-нальный срез через турецкое седло: геморрагический некроз аденомы гипофиза, распространяющейся в оба пещеристых синуса.
(Справа) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: у мужчины 48 лет с острым возникновением головной боли, гипопитуитаризмом и зрительными нарушениями отмечается периферическое контрастное усиление крупного объемного образования селлярной/супраселляр-ной областей - апоплексия гипофиза. Обратите внимание на увеличение размеров турецкого седла.

д) Клиническая картина:

1. Проявления апоплексии гипофиза:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Головная боль наблюдается практически в 100% случаев:
- Тошнота (80%)
- Пангипопитутаризм (- 80%)
- Часто нарушение зрения, офтальмоплегия (- 70%)
- Иногда могут внезапно появляться птоз, диплопия
о Другие признаки/симптомы:
- Жизнеугрожающая гипофизарная недостаточность, острая надпочечниковая недостаточность
- Гиповолемия, шок, диссеминированное внутрисосудистое свертывание
- Редко осложняется субарахноидальным кровоизлиянием или острой ишемией головного мозга (вследствие компрессии сонных артерий или вазоспазма)
о Редко: синдром Шихана:
- Часто: эндокринная недостаточность передней доли гипофиза через долгий промежуток времени после беременности (до 15-20 лет)
- Реже: острые (околородовые) проявления
о Редко связан с синдромом HELLP:
- У пациентов синдромом HELLP (гемолиз, повышение уровней печеночных ферментов и низкое число тромбоцитов) может развиться АпГ с пангипопитуитаризмом и несахарным диабетом
• Клинический профиль:
о Мужчина с аденомой гипофиза и острой головной болью, тошнотой и офтальмоплегией
о Женщина в поспе-/околородовом периоде с гиповолемией, шоком

2. Демография:
• Возраст:
о Среднее: 57 лет (обычно 50-60 лет)
о Редко < 15 лет
• Пол:
о М: Ж = 2:1
• Эпидемиология:
о Апоплексия гипофиза (АпГ) встречается примерно в 1% случаев макроаденом гипофиза
о Другие сообщаемые клинические факторы риска:
- Антикоагуляция
- Эндокринологическое тестирование (динамические тесты функция гипофиза)
- Облучение, терапия бромокриптином или каберголином (агонист допамина) существующей макроаденомы
- Травма, хирургическое вмешательство (особенно на сердце)
- После- или околородовой период
- Повышенние уровней эстрогена (беременность, экзогенный прием гормонов)
- Диабет

3. Течение и прогноз:
о Вариабельны: от клинически доброкачественного события до катастрофических проявлений с развитием стойкой неврологической недостаточности или летальным исходом
о Часто у перенесших АпГ развивается длительная гипофизарная недостаточность

4. Лечение апоплексии гипофиза:
• Для предотвращения заболеваемости/смертности необходимы ранние диагностика и лечение острой апоплексии гипофиза (АпГ):
о Лучшие результаты дает хирургическая декомпрессия
о Стероиды, компенсация водно-электролитного баланса

е) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• Может ли гиперденсное/гиперинтенсивное интраселлярное объемное образование представлять собой не апоплексия гипофиза (АпГ), а иное состояние:
о Гигантская интраселлярная аневризма
о Краниофарингиома или киста кармана Ратке с высоким содержанием белка
2. Советы по интерпретации изображений:
• Оцените, дифференцируется ли гипофиз отдельно от объемного образования (при апоплексии гипофиза (АпГ) наиболее вероятно, нет)
• Объемное образование селлярной/супраселлярной областей в форме «снеговика» с ободковым характером контрастирования может представлять собой апоплексию гипофиза (АпГ)

ж) Список литературы:
1. Briet С et al: Pituitary apoplexy. Endocrinol Metab Clin North Am. 44(1): 199-209, 2015
2. Jahangiri A et al: Incidence of headache as a presenting complaint in over 1000 patients with sellar lesions and factors predicting postoperative improvement. Clin Neurol Neurosurg. 132:16-20, 2015
3. Banerjee C et al: Bilateral cerebral infarction in the setting of pituitary apoplexy: a case presentation and literature review. Pituitary. ePub, 2014
4. Boellis A et al: Pituitary apoplexy: an update on clinical and imaging features Insights Imaging. 5(6):753-62, 2014
5. Rebeiz T et al: Unusual case of bilateral caudate infarcts following pituitary apoplexy. JAMA Neurol. 71 (2):226-7, 2014

- Также рекомендуем "Краниофарингиома на МРТ головного мозга"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 8.5.2019

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.