Диагностика метастазов во внутригрудные лимфатические узлы на рентгене, КТ, МРТ
а) Лучевые признаки:
1. Основные особенности метастазов во внутригрудные лимфатические узлы:
• Оптимальный диагностический ориентир:
о Внутригрудные лимфатические узлы размером >10 мм в поперечнике, измеренные при КТ
о Визуализация накопления ФДГ лимфатическими узлами при ПЭТ/КТ
• Локализация:
о Обычно поражаются лимфатические узлы средостения
• Морфологические особенности:
о Пониженная плотность, накопление контрастного вещества, кальцификация
(а) Пациент с метастазами меланомы. При рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции в правой половине средостения определяется крупное мягкотканное объемное образование, обусловившее утолщение правой паратрахеальной полосы.
(б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением в претрахеальном отделе средостения визуализируется крупное мягкотканное объемное образование гетерогенной структуры. Образование сдавливает трахею, смещает и сдавливает прилежащие сосуды средостения. Картина соответствует конгломерату метастатически измененных лимфатических узлов средостения.
2. Рентгенография метастазов во внутригрудные лимфатические узлы:
о Увеличение лимфатических узлов может обусловливать патологический контур средостения:
- Основные особенности:
Изменение контуров средостения или органов грудной клетки
Утолщение медиастинальных полос и линий
- Правые паратрахеальные лимфатические узлы:
Утолщение правой паратрахеальной полосы
Выпуклый контур верхней полой вены
- Левые паратрахеальные лимфатические узлы:
Утолщение левой паратрахеальной полосы
Выпуклый контур левой подключичной артерии
- Преваскулярные лимфатические узлы:
Объемное образование в переднем средостении
Утолщение передней соединительной линии
- Бифуркационные лимфатические узлы:
Выпуклый контур верхних отделов азигоэзофагеального кармана
- Лимфатические узлы корней легких:
Увеличение корней легких, формирование дольчатого контура
- Лимфатические узлы аортопульмонального окна:
Выпуклый контур аортопульмонального окна
- Юкстадиафрагмальные лимфатические узлы:
Выпуклый контур кардиодиафрагмального угла
3. КТ метастазов во внутригрудные лимфатические узлы:
• Наиболее частый признак - увеличение лимфатических узлов:
о Наиболее достоверный признак - размер узла по короткой оси:
Нижние паратрахеальные и бифуркационные: > 11 мм
Верхние паратрахеальные и верхние медиастинальные: > 7 мм
Корня правоголегкого и правые параэзофагеальные: > 10 мм
Корня левого легкого и левые параэзофагеальные: > 7 мм
Перидиафрагмальные:>5 мм
о Внутренние грудные, ретрокруральные и экстраплевральные лимфатические узлы: критерии размера отсутствуют: в норме не визуализируются
о Размер лимфатического узла не всегда является достоверным признаком:
- У пациентов со злокачественными опухолями лимфатические узлы размером < 10 мм содержат метастазы в 13% случаев
• Лучевые признаки варьируются в зависимости от типа первичного новообразования:
о Пониженная плотность:
(а) Пациент с распространенным раком легкого. При КТ с контрастным усилением в левом легком определяется крупное гиподенсное объемное образование. Также выявляется сливная метастатическая лимфаденопатия паратрахеальный областей с обеих сторон и аортопульмонального окна. Кроме того, наблюдается небольшой двухсторонний плевральный выпот.
(б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением визуализируются увеличенные надключичные лимфатические узлы с обеих сторон. Данная картина соответствует категории N3 и стадии IIIB опухоли, что указывает на ее нерезектабельность.
(а) Женщина с муцинозной аденокарциномой яичника. При КТ с контрастным усилением в преваскулярном отделе переднего средостения определяются множественные кальцифицированные лимфатические узлы, содержащие метастазы.
(б) Женщина с остеосаркомой правой лопатки . При КТ с контрастным усилением в теле грудного позвонка визуализируется метастаз . В средостении также выявляется кальцифицированный лимфатический узел, вовлеченный в метастатический процесс. Кальцифицированные метастазы в лимфатических узлах могут определяться при аденокарциномах толстой кишки и яичников, раке щитовидной железы и остеосаркомы.
4. Рак легких, яичников, щитовидной железы и желудка, семинома:
о Накопление контрастного вещества:
- Рак легких, почек, щитовидной железы, меланома, саркома
о Кальцификация:
- Муцинозная аденокарцинома толстой кишки и яичников, рак щитовидной железы, остеосаркома
• Внутригрудные и внегрудные злокачественные опухоли могут распространяться по специфическим путям оттока лимфы
3. Методы медицинской радиологии. ПЭТ/КТ:
о Поглощение ФДГ лимфатическими узлами:
- Повышает выявляемость метастазов в лимфатических узлах и точность стадирования
4. МРТ метастазов во внутригрудные лимфатические узлы:
• Точность сопоставима с КТ
• Точность стадирования повышается при введении контрастного вещества на основе гадолиния
5. Рекомендации к проведению лучевых исследований:
• Оптимальный метод лучевой диагностики:
о КТ для выявления лимфаденопатии:
- Размер лимфатического узла не всегда является достоверным признаком наличия метастаза
о ФДГ-ПЭТ/КТ позволяет повысить точность диагностики
(а) Мужчина с метастазами папиллярного рака щитовидной железы. При КТ с контрастным усилением в средостении определяется конгломерат лимфатических узлов, накапливающий контрастное вещество. Контрастирование лимфатических узлов может наблюдаться при раке легких, щитовидной железы, почек, а также при меланоме и саркомах.
(б) Пациент со злокачественной мезотелиомой плевры. При ФДГ-ПЭТ/КТ в плевре слева визуализируется очаг накопления ФДГ. Интенсивный уровень поглощения ФДГ также выявляется в лимфатических узлах корней легких и средостения. Следует отметить, что метастазы обнаруживаются и в лимфатических узлах на противоположной стороне.
(а) Мужчина, страдающий раком яичек. При КТ с контрастным усилением (в отсроченной фазе) в левом легком определяется гиподенсный метастаз. Также в аортопульмональном окне выявляется увеличенный преимущественно гиподенсный лимфатический узел, периферические отделы которого накапливают контрастное вещество.
(б) У этого же пациента при ПЭТ/КТ метастаз в левом легком характеризуется умеренным накоплением ФДГ. Периферические отделы метастаза в лимфатическом узле средостения поглощают ФДГ интенсивной. Злокачественные опухоли с очагами пониженной плотности вследствие некроза могут характеризоваться слабым уровнем накопления ФДГ или его отсутствием.
(а) Пациентка с метастазами рака молочных желез. При ФДГ-ПЭТ/КТ определяется поглощение ФДГ бифуркационным лимфатическим узлом. Также наблюдается интенсивный уровень накопления ФДГ метастазом в плевре справа. ПЭТ/КТ превосходит КТ по возможностям выявления метастазов в лимфатических узлах и характеризуется большей точностью стадирования.
(б) Пациент с метастазами остеосаркомы. На совмещенных изображениях при КТ с контрастным усилением визуализируются кальцифицированные метастазы в паратрахеальных, бифуркационных лимфатических узлах и лимфатических узлах корня правого легкого.
б) Дифференциальная диагностика:
1. Лимфома:
• Увеличенные лимфатические узлы; могут накапливать контрастное вещество
• После проведенного лечения лимфома может обызвествляться
• Лимфома Ходжкина в органах грудной клетки встречается чаще, чем неходжкинская
2. Саркоидоз:
• Мультисистемное хроническое воспалительное заболевание, характеризующееся образованием неказеозных гранулем
• Симметричное увеличение лимфатических узлов корней легких и правых паратрахеальных лимфатических узлов
• Могут выявляться кальцифицированные лимфатические узлы
в) Патоморфология метастазов во внутригрудные лимфатические узлы. Основные особенности:
• Этиология:
о Внутригрудные злокачественные новообразования метастазируют в лимфатические узлы грудной клетки чаще, чем внегрудные:
- Внутригрудные: рак легких и пищевода, злокачественная мезотелиома плевры
- Внегрудные: карциномы головы и шеи, органов мочеполовой системы и молочных желез, меланома
г) Клинические аспекты метастазов во внутригрудные лимфатические узлы. Лечение:
• Тактика лечения зависит от типа злокачественной опухоли и протяженности поражения лимфатических узлов
• Вовлечение в опухолевый процесс большого количества лимфатических узлов может явиться противопоказанием для выполнения резекции, а также показанием для проведения предоперационной химиотерапии
д) Диагностические пункты. Следует учитывать:
• При обнаружении у пациентов со злокачественной опухолью внутригрудной лимфаденопатии следует заподозрить наличие метастатического поражения
е) Список литературы:
1. Li X et al: Mediastinal lymph nodes staging by 18F-FDG PET/CT for early stage non-small cell lung cancer: a multicenter study, Radiother Oncol. 102(2):246-50, 2012
2. Okada M et al: Integrated FDG-PET/CT compared with intravenous contrastenhanced CT for evaluation of metastatic regional lymph nodes in patients with resectable early stage esophageal cancer. Ann Nucl Med. 23(1):73-80, 2009