Диагностика метастаза в дыхательные пути на рентгене, КТ
а) Определение:
• Новообразования в трахее, центральных или сегментарных бронхах, которые видны при бронхоскопии:
о Чаще всего наблюдается прямая инвазия
о Реже встречается гематогенный или лимфогенный пути распространения
б) Лучевые признаки:
1. Основные особенности метастаза опухоли в дыхательные пути:
• Оптимальный диагностический ориентир:
о Солитарный узелок или объемное образование в трахее или бронхах (88-92% случаев)
о Множественные узелки или объемные образования в трахее или бронхах (8-12% случаев)
• Локализация:
о Центральные бронхи > трахея
• Размер:
о От небольшого интрамурального узелка до крупного объемного образования, вызывающего обструкцию дыхательных путей
• Морфологические особенности
о Узелок в просвете дыхательных путей либо эксцентрично расположенный участок утолщения их стенки
2. Рентгенография метастаза опухоли в дыхательные пути:
• Ателектаз (23-56%):
о Всего легкого, долевой, сегментарный
• Образования в просвете трахеи или бронхов выявляются редко (26%)
(а) Пациент с метастазами почечноклеточного рака. При рентгенографии органов грудной клетки в ЗП проекции в легких и костях определяются множественные метастазы. Следует отметить высокое расположение горизонтальной междолевой щели вследствие ателектаза верхней доли правого легкого. Ателектаз является одним из признаков наличия метастаза эндобронхиальнойлокализации.
(б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением на реконструкции в коронарной плоскости в основании правого верхнедолевого бронха визуализируется полиповидный метастаз почечноклеточного рака. Окклюзия бронха обусловила развитие ателектаза верхней доли правого легкого.
(а) Пациент с метастазами рака щитовидной железы. При рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции в верхней доле правого легкого определяется узелок с нечетким контуром. Интерстициальные затемнения, локализующиеся преимущественно в правом легком, свидетельствуют в пользу наличия канцероматозного лимфангита. Следует отметить затемнение с нечетким контуром вдоль правого контура трахеи.
(б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением на реконструкции в коронарной плоскости визуализируются узелок с дольчатым контуром в верхней доле правого легкого и узелок на широком основании в трахее. Узловое утолщение перегородок в средних и нижних отделах легких соответствует канцероматозному лимфангиту.
3. КТ метастаза опухоли в дыхательные пути:
• Прямая инвазия:
о Лимфаденопатия средостения или корня легкого
о Узелок или объемное образование в легком
о Объемное образование в пищеводе или щитовидной железе
• Гематогенный или лимфогенный пути распространения:
о Единичный мягкотканный узелок или объемное образование эндобронхиальной локализации (88-92%)
о Эксцентрично расположенный участок утолщения стенки дыхательных путей
о Постобструктивные патологические изменения:
- Долевой или сегментарный ателектаз
- Слизистые пробки в дистальных бронхах
- Консолидация легочной ткани при обструктивном пневмоните
о Множественные узелки или объемные образования эндобронхиальной локализации (8-12%)
4. Рекомендации к проведению лучевых исследований:
• Оптимальный метод лучевой диагностики:
о КТ при подозрении на наличие патологических изменений в дыхательных путях
• Рекомендации по выбору протокола:
о Внутривенное контрастное усиление облегчает дифференцирование новообразования и прилежащей ателектазированной или консолидированной легочной ткани
о Для обнаружения небольших образований следует использовать тонкие срезы (например, толщиной 1 мм)
о Мультипланарная реконструкция облегчает установление протяженности опухоли
о Виртуальная бронхоскопия может использоваться для планирования традиционной бронхоскопии
(а) При нативной КТ в левой половине передней стенки трахеи у определяется полиповидный узелок, соответствующий метастазу.
(б) У этого же пациента при виртуальной бронхоскопии множественные полиповидные метастазы в дыхательных путях визуализируются со стороны их просвета. В дифференциальный ряд при множественных узелках в трахее следует включить метастазы, папилломатоз и амилоидоз. Множественные метастазы в дыхательных путях обнаруживают лишь в 8-12% случаев. Чаще всего выявляют единичные узелки или объемное образование.
(а) Пациент, перенесший резекцию по поводу рака щитовидной железы. При нативной КТ в трахее определяется полиповидный узелок. Также выявляется изолированное утолщение передней стенки трахеи.
(б) У этого же пациента при нативной КТ на реконструкции в коронарной плоскости в левой стенке трахеи визуализируется полиповидное образование, при резекции которого был выявлен рецидивирующий рак щитовидной железы. В большинстве случаев метастазы в дыхательных путях возникают в результате прямой инвазии прилежащими объемным образованием или измененными лимфатическими узлами. Гематогенный и лимфогенный пути метастазирования наблюдаются реже.
(а) Пациент с метастазами рака легких. При КТ с контрастным усилением определяется инвазия задней стенки трахеи крупным объемным образованием, расположенным в средостении. Инвазия дыхательных путей прилежащими объемным образованием или измененными лимфатическими узлами встречается чаще, чем гематогенный и лимфогенный пути распространения опухоли.
(б) Пациент с распространенным почечноклеточным раком. При рентгенографии органов грудной клетки в ЗП проекции в нижних отделах трахеи визуализируется затемнение.
(а) У этого же пациента при нативной КТ на реконструкции в коронарной плоскости в левой стенке трахеи определяется гиперденсный узелок гетерогенной структуры с дольчатым контуром. При биопсии был выявлен метастаз почечноклеточного рака.
(б) У этого же пациента при нативной КТ видно, что метастаз почечноклеточного рака почти полностью обтурирует просвет трахеи.
б) Дифференциальная диагностика метастаза опухоли в дыхательные пути:
1. Мукоидная псевдоопухоль:
• Наиболее частое объемное образование в дыхательных путях
• При КТ характеризуется пористой или солидной структурой; локализуется в нижних отделах легких вследствие воздействия силы тяжести
• В спорных случаях рекомендуется повторить исследование после того, как пациент откашляется
2. Немелкоклеточный рак легкого:
• По клиническим и лучевым признакам сходна с эндобронхиальными метастазами
• Для постановки диагноза часто требуется выполнение биопсии и иммуногисгохимического анализа
3. Карциноид:
• Часто является гиперваскулярным
• В 25-30% случаев содержит кальцификаты
4. Гамартома:
• Узелок округлой формы с четким контуром, расположенный в просвете дыхательных путей
• ± включения жировой ткани или кальцификация в виде попкорна
5. Первичная опухоль трахеи:
• Встречается чаще, чем метастаз
• Наиболее частыми первичными новообразованиями являются плоскоклеточный рак и аденоидно-кистозная карцинома
в) Патоморфология метастаза опухоли в дыхательные пути. Основные особенности:
• Этиология:
о Прямая инвазия:
- Рак легких, щитовидной железы или пищевода
- Лимфома
о Гематогенный или лимфогенный пути распространения:
- Чаще всего встречаются при колоректальном раке, раке молочных желез и почек
- Меланома
г) Клинические аспекты метастаза опухоли в дыхательные пути:
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки:
о Кашель (15-51%), одышка (23-37%), гемофтиз (12-37%)
о Симптомы отсутствуют в 20-28% случаев
2. Лечение:
• Резекция, лучевая терапия, химиотерапия
• Интрабронхиальные методы лечения (например, стентирование, лазерная абляция)
• Поддерживающая терапия
д) Диагностические пункты. Ключевые моменты при интерпретации изображений:
• При наличии у пациентов со злокачественной опухолью образования в дыхательных путях и постобструктивных патологических изменений следует заподозрить наличие метастазов
е) Список литературы:
1. Marchioni A et аl: Endobronchial metastasis: an epidemiologic and dinicopathologic study of 174 consecutive cases. Lung Cancer. 84(3):222-8, 2014
2. Sorensen JB: Endobronchial metastases from extrapulmonary solid tumors. Acta Oncol. 43(1):73-9, 2004
