МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
Видео по лучевой диагностике
Рекомендуем:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Диагностика метастаза в легочную артерию, опухолевого эмбола на КТ, МРТ

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Опухолевый тромб
2. Определение:
• Фрагменты опухоли в легочных артериях

б) Лучевые признаки:

1. Основные особенности метастаза в легочную артерию и опухолевого эмбола:
• Оптимальный диагностический ориентир: О КТ:
- Равномерное или в виде бус расширение периферических легочных артерий
- Со временем может становиться более выраженным
• Локализация:
о Периферическая > центральная
• Размер:
о От миллиметров до сантиментров:
- Со временем может увеличиваться
• Морфологические особенности:
о Равномерное или в виде бус расширение периферических легочных артерий
о Узелки по типу «дерева в почках» (расширенные центрилобулярные артерии)

Энловаскулярные метастазы и опухолевые эмболы на рентгенограмме, КТ
(а) Пациент, страдающий почечноклеточным раком. При прицельной рентгенографии органов грудной клетки в ЗП проекции по ходу легочных сосудов в базальных отделах легких определяются грубые узловые затемнения. Появление данных затемнений в двухнедельный срок свидетельствует в пользу опухолевой эмболии.
(б) У этого же пациента при нативной КТ в режиме MIP дистальнее расширенного сегмента ветви среднедолевой артерии центрилобу-лярно визуализируются скопления узелков. Прилежащая легочная артерия также расширена в виде бус. Данная картина соответствует опухолевой эмболии.

2. Рентгенография метастаза в легочную артерию и опухолевого эмбола:
• Узловые и трубчатые затемнения в проекции сосудов:
о Могут развиваться быстрыми темпами, со временем наблюдается усиление выраженности
- Множественные > изолированные
- Двухсторонние > односторонние
• Затемнение клиновидной формы в субплевральных периферических отделах легких свидетельствует в пользу инфаркта легкого:
о Наиболее часто локализуется в нижней доле
• Сопутствующее расширение легочной артерии указывает на наличие легочной гипертензии

3. КТ метастаза в легочную артерию и опухолевого эмбола:
• Нативная КТ:
о Равномерное или в виде бус расширение ветвей легочных артерий (прилежат к неизмененным бронхам):
- Ветви субсегментарные > сегментарные >долевые > основные легочного ствола
- Со временем степень расширения увеличивается
- Симптом «дерева в почках»: опухолевые эмболы в центрилобулярных артериолах
• КТ с контрастным усилением:
о Узловые дефекты контрастирования в расширенных в виде бус ветвях легочных артерий
- Ветви субсегментарные > сегментарные > долевые > основные ветви легочного ствола
- Со временем размер увеличивается
- Могут накапливать контрастное вещество
о Узелок или объемное образование в просвете нижней полой вены или правых камер сердца, обусловленные эндоваскулярным распространением новообразования органов брюшной полости:
- Могут накапливать контрастное вещество
- Могут сочетаться с неопухолевым тромбом
- Также следует проводить оценку интраабдоминальной первичной опухоли
о Центрилобулярные узелки и уплотнения по типу «дерева в почках»
• КТА:
о Оптимальным методом оценки дефектов накопления в легочных артериях является КТ-ангиография

4. МРТ метастаза в легочную артерию и опухолевого эмбола:
• Т1ВИ с контрастным усилением:
о Дефект накопления в сосуде лучше визуализируется после введения контрастного вещества
о Оценка камер сердца и легочных артерий
• Отсроченное контрастирование:
о Эндоваскулярная опухоль может характеризоваться контрастированием в отсроченную фазу исследования:
- Позволяет дифференцировать опухолевые эмболы от неопухолевых тромбов

5. Ангиография:
• Отсечение сосудов 3-5 порядков
• Отсроченное заполнение сегментарных артерий
• Дефекты наполнения в субсегментарных артериях

Энловаскулярные метастазы и опухолевые эмболы на КТ
(а) Женщина 54 лет, рак поджелудочной железы и жалобы на одышку. При нативной КТ на реконструкции в коронарной плоскости в периферических отделах легких определяются множественные центрилобулярные микроузелки и уплотнения по типу «матового стекла».
(б) У этой же пациентки при нативной КТ центрилобулярные микроузелки и уплотнения по типу «дерева в почках» в периферических отделах легких визуализируются лучше. Антибактериальная терапия оказалась не эффективна. При биопсии легкого были выявлены метастазы рака поджелудочной железы, характеризующиеся быстрыми темпами роста в сосудах.
Энловаскулярные метастазы и опухолевые эмболы на КТ, МРТ
(а) Пациент с гепатоцеллюлярной карциномой. При КТ с контрастным усилением в правом предсердии определяется опухолевидный дефект наполнения, обусловленный эндоваскулярным распространением опухоли. В левой нижнедолевой артерии выявляется неопухолевый эмбол.
(б) У этого же пациента при МРТ с контрастным усилением на Т1ВИ контрастируем нижняя половина дефекта наполнениям в правом предсердии, поскольку она соответствует опухолевому компоненту. Другая половина дефекта наполнения представляет собой неопухолевые тромботические массы. Неопухолевые эмболы встречаются значительно чаще, чем опухолевые.

6. Методы медицинской радиологии:
• Остеосцинтиграфия:
о Эмболы саркомы могут характеризоваться поглощением Тс-99m-МДФ
• ПЭТ/КТ:
о По уровню поглощения ФДГ опухолевые эмболы превосходят неопухолевые венозные тромбы
- Линейный участок накопления ФДГ
• Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких:
о При наличии легочной гипертензии дозу макроагрегатов альбумина следует снизить до 100000-200000 частиц
о Особенно полезна в случае отсутствия изменений при КТ и подозрении на наличие микроангиопатии
- Множественные несовпадающие субсегментарные дефекты

7. Рекомендации к проведению лучевых исследований:
• Оптимальный метод лучевой диагностики:
о КТ с контрастным усилением: метод выбора для обнаружения эндоваскулярных метастазов и опухолевых эмболов
о МРТ: может использоваться при наличии противопоказаний к введению йод-содержащего контрастного вещества
• КТ с контрастным усилением: оптимальный метод оценки сосудов легких:
о Для оценки целевых сосудов следует рассчитывать время прохождения болюса контрастного вещества (протокол для эмболии легочной артерии)
о Следует исследовать нижние конечности с целью выявления возможного тромбоза глубоких вен:
- Исследование проводится с помощью КТ с контрастным усилением или ультразвука
• МРТ: для лучшей визуализации контрастирования опухоли следует использовать субтракцию:
• Изучение изображений:
о Для выявления эндоваскулярных дефектов наполнения следует устанавливать большую ширину окна (600 ед. Н; середина окна 100-150 ед. Н)
о Для определения пораженной легочной артерии следует использовать мультипланарную реконструкцию изображений

в) Дифференциальная диагностика:

1. Венозная тромбоэмболия неопухолевой этиологии:
• Дифференцирование с опухолевыми эмболами:
о При ПЭТ/КТ уровень поглощения ФДГ небольшой либо отсутствует
о Тромбы встречаются значительно чаще, чем опухолевые эмболы
• Неопухолевые эмболы со временем уменьшаются в размере, тогда как опухолевые могут увеличиваться

2. Саркома легочной артерии:
• Обычно локализуется в проксимальных легочных артериях
• Проявляется эндоваскулярными дефектами наполнения, которые могут иметь дольчатый контур

3. Слизистая пробка:
• Окклюзированные дыхательные пути могут визуализироваться в виде тубулярных структур, которые могут разветвляться
• При мультипланарной реконструкции проксимальнее прослеживается интактный просвет дыхательных путей

4. Опухолевая инвазия сосудов:
• Дефект наполнения в сосуде является компонентом доминантного объемного образования, расположенного вне сосуда

5. Канцероматозный лимфангит:
• Лимфогенное распространение опухоли
• Равномерное или в виде бус утолщение междольковых перегородок

6. Метастазы в паренхиме легких:
• Гематогенные метастазы
• Могут локализоваться дистальнее прилежащего питающего сосуда, однако расположены в паренхиме

7. Симптом «дерева в почках»:
• Обычно выявляется в бронхах небольшого калибра (клеточный бронхиолит)
• Реже наблюдается микроангиопатия артериол

г) Патоморфология:

1. Основные особенности метастаза в легочную артерию и опухолевого эмбола:
• Эмболия ветвей легочных артерий опухолевыми клетками:
о Встречается как при злокачественных, так и при доброкачественных новообразованиях

2. Стадирование, определение степени: дифференцировки и классификация опухолей:
• Микроскопические опухолевые эмболы:
о Встречаются чаще:
- При патологоанатомическом исследовании микроскопические опухолевые эмболы были выявлены в 2,5% случаев
о Большое количество микроскопических опухолевых эмболов может вызвать опухолевую тромботическую микроангиопатию легких (ОТМЛ)
о Опухоль в артериолах вторичной легочной дольки
- Канцероматозный эндартериит
• Макроскопические опухолевые эмболы:
о Встречаются реже:
- Зарегистрирована инвазия стенок сосудов
о Различные ветви легочной артерии: от проксимальных до субсегментарных
- Равномерное и в виде бус расширение сосудов

д) Клинические аспекты метастаза в легочную артерию и опухолевого эмбола:

1. Проявления:
• Наиболее частые признаки:
о Прогрессирующая одышка и кашель±боли в груди
о Медленно нарастающая легочная гипертензия
о Симптомы могут отсутствовать
• Другие симптомы:
о Гипоксемия
о Тахикардия
• Клинический профиль:
о Пациент со злокачественной опухолью (выявленной или невыявленной):
- Обычно рак молочных желез, легких, предстательной железы, толстой кишки, желудка, печени и почек:
Также зарегистрированы случаи наличия меланомы, рака поджелудочной железы и саркомы

2. Естественное течение заболевания и прогноз:
• Обусловлен прогрессированием первичного злокачественного новообразования
• Легочная гипертензия
• Возможен летальный исход:
о Большое количество микроскопических опухолевых эмболов может вызвать ОТМЛ

3. Лечение:
• Фибринолиз и антикоагулянтная терапия
• Наличие массивных опухолевых эмболов или противопоказаний к антикоагулянтной терапии:
о Аспирационная тромбэктомия, фрагментирование тромба и реолитическая тромбэктомия
• Риски и осложнения:
о Кровоизлияние
о Рефрактерная эмболия

д) Диагностические пункты метастаза в легочную артерию и опухолевого эмбола:

1. Ключевые моменты при интерпретации изображений:
• При обнаружении опухолевых эмболов необходимо выявить первичный очаг, если он не был обнаружен ранее:
о Следует оценить правое предсердие и нижнюю полую вену на предмет наличия интраваскулярного распространения злокачественной опухоли, расположенной под диафрагмой:
- Гепатоцеллюлярные, почечноклеточные и адренокортикальные карциномы
• При выявлении опухолевых эмболов необходимо проводить соответствующую диагностику, направленную на обнаружение легочной гипертензии:
о Легочный ствол > 29 мм
о Признаки недостаточности правых отделов сердца:
- Изгиб межжелудочковой перегородки в сторону левого желудочка
- Соотношение диаметров правого и левого желудочков > 1
- Рефлюкс контрастного вещества в нижнюю полую вену и печеночные вены
• Выявление других патологических изменений, соответствующих сердечно-легочной недостаточности:
о Ателектаз, инфаркт легкого, отек легких, плевральный или перикардиальный выпот

2. Ключевые моменты диагностического заключения:
о Следует комментировать признаки сопутствующей сердечно-легочной недостаточности
о Следует обращать внимание лечащего врача на возможность развития нарушения гемодинамики

е) Список литературы:
1. Sharma Р et al: Imaging thrombus in cancer patients with FDG PET-CT. Jpn J Radiol, 30(2):95 — 104, 2012
2. Rossi SE et al: Tree-in-bud pattern atthin-sectionCT of the lungs: radiologicpatho-logic overview. Radiographics. 25(3):789-801, 2005
3. Daehee Han et al: Thrombotic and Nonthrombotic Pulmonary Arterial Embolism: Spectrum of Imaging Findings RadioGraphics. 23: 1521, 2003
4. Roberts KEet al: Pulmonary tumor embolism: a review of the literature. Am J Med. 115(3):228 32, 2003
5. Seo JB et al: Atypical pulmonary metastases: spectrum of radiologic findings. Radiographics. 21 (2):403—17, 2001
6. Tack D et al: Tree-in-bud pattern in neoplastic pulmonary emboli. AJR Am J Roentgenol. 176(6): 1421-2, 2001
7. Pinckard JK et al: Tumor-related thrombotic pulmonary microangiopathy: review of pathologic findings and pathophysiologic mechanisms. Ann Diagn Pathol. 4(3): 154-7, 2000

- Также рекомендуем "Метастазы во внутригрудные лимфатические узлы на КТ, ПЭТ"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.2.2019

Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: