Диагностика метастазов рака легкого в лимфатические узлы на КТ, ПЭТ
а) Терминология:
1. Определение:
• Метастазы в лимфатических узлах: наличие макроскопической или микроскопической опухоли в регионарных или отдаленных лимфатических узлах
• «Прыгающие» метастазы: метастазирование рака легких в лимфатические узлы средостения, минуя лимфатические узлы корней легких
2. Стадирование метастазирования рака легкого в лимфоузлы:
• Классификация TNM рака легких, созданная Международным союзом по борьбе с раком и Американским объединенным комитетом по изучению рака
• Категория N характеризует метастатическое поражение лимфатических узлов:
о N0: лимфаденопатия отсутствует
о N1: вовлечение в опухолевый процесс периферических лимфатических узлов или лимфатических узлов корня легкого на стороне поражения
о N2: поражение верхних или нижних паратрахеальных, аортопульмональных или бифуркационных лимфатических узлов на стороне поражения
о N3: вовлечение в опухолевый процесс верхних или нижних паратрахеальных лимфатических узлов на противоположной стороне, аортопульмональных лимфатических узлов, лимфатических узлов корня противоположного легкого или надключичных лимфатических узлов с любой стороны
о Метастазы во внегрудных лимфатических узлах расцениваются как отдаленные (категория М1)
(а) Больной раком верхней доли левого легкого. При ФДГ-ПЭТ/КТ в коронарной плоскости определяются метастазы в лимфатических узлах корня левого легкого и в нижних паратрахеальных лимфатических узлах слева. Картина соответствует опухоли как минимум категории N2.
(б) Больной раком нижней доли левого легкого. На совмещенных изображениях при КТ с контрастным усилением визуализируются метастазы в лимфатических узлах корня левого легкого и бифуркационных лимфатических узлах. Новообразования нижней доли левого легкого чаще метастазируют в лимфатические узлы корня левого легкого, бифуркационные и субаортальные (аортопульмональные) лимфатические узлы.
(а) Больной раком верхней доли правого легкого. При КТ с контрастным усилением на реконструкции в коронарной плоскости определяется лимфаденопатия аортопульмонального окна (т.е. с противоположной стороны). В соответствии с классификацией TNM опухоль характеризуется категорией N2. Категория N3 указывает на нерезектабельность новообразования.
(б) Больной раком верхней доли правого легкого. При ФДГ-ПЭТ/КТ на 3D-реконструкции в коронарной плоскости визуализируется интенсивный уровень поглощения ФДГ первичной опухолью, лимфатическими узлами корня правого легкого (N1) , паратрахеальными (N2) и надключичными (N3) лимфатическими узлами.
б) Лучевая анатомия. Основные анатомические особенности путей лимфогенного метастазирования рака легкого:
• Сообщающиеся лимфатические сосуды грудной клетки образуют сложную систему, обусловливающую большое разнообразие вариантов оттока лимфы
• В большинстве случаев можно предсказать основные пути оттока лимфы
• Наиболее распространенный путь оттока лимфы: от внутрилегочных лимфатических узлов последовательно в лимфатические узлы корней легких, трахеобронхиальные, паратрахеальные лимфатические узлы и лимфатические узлы бронхосредостенного ствола
• Реже лимфа от легочных сегментов может оттекать сразу в паратрахеальные или бифуркационные лимфатические узлы («перепрыгивая» лимфатические узлы корней легких)
• В некоторых случаях наблюдается непосредственное сообщение между легочными сегментами и грудным протоком, что обусловливает распространение опухоли напрямую в системный кровоток, минуя лимфатические узлы средостения
• В большинстве случаев распространение опухолей происходит по специфическим путям оттока лимфы от доли легкого, в которой локализуется опухоль
о Опухоли верхней доли правого легкого:
- Лимфа оттекает в лимфатические узлы корня правого легкого, затем в паратрахеальные лимфатические узлы и лимфатические узлы переднего средостения
о Опухоли средней и нижней долей правого легкого:
- Лимфа оттекает в лимфатические узлы корня правого легкого, затем в бифуркационные лимфатические узлы и после этого в правые паратрахеальные лимфатические узлы и лимфатические узлы переднего средостения
о Опухоли верхней доли левого легкого:
- Лимфа оттекает в лимфатические узлы корня левого легкого, затем в лимфатические узлы аортопульмонального окна и парааортальные лимфатические узлы
о Опухоли нижней доли левого легкого:
- Лимфа оттекает в лимфатические узлы корня левого легкого, затем в бифуркационные лимфатические узлы и лимфатические узлы аортопульмонального окна
о В бифуркационные лимфатические узлы может оттекать лимфа от любой доли легких, но чаще от средней доли и нижних долей
а - На рисунке изображены группы лимфатических узлов, поражение которых типично при раке легких.
Карта их расположения составлена Международной Ассоциацией по изучению рака легких (IASCL).
б - Обозначения групп определенных лимфатических узлов, входящих в классификацию лимфатических узлов (IASLC) и изображенных на соседнем рисунке.
в) Клинические аспекты метастазирования рака легкого в лимфатические узлы. Значимость:
• У пациентов с раком легких согласно классификации TNM наличие, отсутствие и протяженность метастатического поражения лимфатических узлов характеризуются категорией N; в некоторой степени категория N определяет резектабельность опухоли
• В случае увеличения категории N снижается показатель пятилетней выживаемости (при любой категории Т и при отсутствии экстра-лимфатических метастазов):
о N0 (42%), N1 (29%), N2 (16%), N3 (7%)
• Опухоль с метастазами в лимфатических узлах, соответствующая категории N1, является резектабельной, если отсутствуют инвазия средостения, злокачественный плевральный выпот, сателлитные узелки или прочие метастазы:
о Категория N1 характеризуется поражением внутрилегочных, пе-рибронхиальных лимфатических узлов или лимфатических узлов корня легкого на стороне поражения
• Опухоль с метастазами в лимфатических узлах, соответствующая категории N2, может считаться резектабельной, однако хирургическое лечение в таком случае сочетается с химиотерапией и лучевой терапией:
о Категория N2 характеризуется поражением медиастинальных и бифуркационныхлимфатических узлов на стороне поражения
• Опухоль с метастазами в лимфатических узлах, соответствующая категории N3, является распространенной и не подлежит хирургическому лечению:
о Категория N3 характеризуется поражением лимфатических узлов средостения, корня легкого на противоположной стороне или надключичных лимфатических узлов с любой стороны
• КТ позволяет выявить увеличенные лимфатические узлы и установить точную их локализацию:
о Облегчает выбор оптимального метода биопсии (например, медиастиноскопии или тонкоигольной аспирационной биопсии, выполняемой трансбронхиально, трансэзофагеально или трансторакально)
о Увеличенными считаютлимфатическиеузлы размером > 10 мм в поперечнике (могут содержать метастазы)
о Метастатические очаги содержатся в 13% лимфатических узлов размером < 10 мм
о Метаанализ при раке легких: чувствительность- 57%, специфичность - 82%
• Помимо локализации пораженных метастазами лимфатических узлов, на показатель выживаемости влияет совокупная величина опухолевой нагрузки
г) Список литературы:
1. El-Sherief АН et al: International association for the study of lung cancer (IASLC) lymph node map: radiologic review with CT illustration. Radiographics. 34(6): 1680-91, 2014
2. Kligerman S et al: A radiologic review of the new TNM classification for lung cancer. AJR Am J Roentgenol. 2010 Mar; 1 94(3):562—73. Review. Erratum in: AJR Am J Roentgenol. 194(5):1404, 2010
3. Topol M et al: The problem of direct lymph drainage of the bronchopulmonary segments into the mediastinal and hilar lymph nodes. Clin Anat. 22(4):509-16, 2009
4. Suwatanapongched T et al: CT of thoracic lymph nodes. Part II: diseases and pitfalls. Br J Radiol. 79(948):999-1000, 2006
5. Okada M et al: Border between N1 and N2 stations in lung carcinoma: lessons from lymph node metastatic patterns of lower lobe tumors. J Thorac Cardiovasc Surg. 1 29(4):825-30, 2005
6. Sharma A et al: Patterns of lymphadenopathy in thoracic malignancies. Radiographics. 24(2):41 9-34, 2004
7. Aquino SL et al: Source and direction of thoracic lymphatics: Part I — upper thorax. J Comput Assist Tomogr. 27(2):292—6, 2003
8. Marom EM et al: Radiologic findings of bronchogenic carcinoma with pulmonary metastases at presentation. Clin Radiol. 54(10):665-8, 1999
9. Riquet M: [Mediastinal lymphatic spread of bronchopulmonary cancer.] Rev Mai Respir. 8(5):443-58, 1991
