Диагностика метастазов мезотелиомы плевры в лимфатические узлы на КТ, ПЭТ
а) Терминология:
1. Сокращения:
• Злокачественная мезотелиома плевры (ЗМП)
2. Определение:
• Наличие макроскопической или микроскопической опухоли в регионарных или отдаленных лимфатических узлах
3. Стадирование:
• Классификация TNM создана Международной группой по изучению мезотелиомы (IMIG):
о Считается, что точность стадирования при хирургическом вмешательстве превосходитточность стадирования поданным лучевых методов диагностики
о Категория N характеризует локализацию лимфатических узлов, пораженных метастазами:
- NX: лимфатические узлы не могут быть оценены
- N0: метастазы в регионарных лимфатических узлах отсутствуют
- N1: метастазы в бронхопульмональных лимфатических узлах или лимфатических узлах корня легкого на стороне поражения
- N2: метастазы в лимфатических узлах средостения на стороне поражения, в том числе во внутренних грудных и перидиа-фрагмальных лимфатических узлах
- N3: метастазы в лимфатических узлах средостения, внутренних грудных лимфатических узлах на противоположной стороне и в надключичных лимфатических узлах с любой стороны
- Метастазы во внегрудных лимфатических узлах (в том числе подмышечных) обычно расцениваются как отдаленные (категория М1)
б) Лучевая анатомия:
1. Основные анатомические особенности:
• Локализация злокачественной мезотелиомы плевры (ЗМП): париетальный листок плевры >висцеральный листок плевры
• Пути распространения:
о Инвазия: легкие, грудная стенка, средостение, диафрагма
о Лимфогенное распространение:
- Наиболее часто поражаются лимфатические узлы корней легких и средостения
- Перидиафрагмальные лимфатические узлы (передние, средние и задние)
- Внутренние грудные лимфатические узлы (гомолатеральные и контралатеральные)
- Реже наблюдается поражение следующих лимфатических узлов:
Надключичные (N3), подмышечные (М1) и внутрибрюшные (М1)
- Признаки поражения лимфатических узлов при КТ и МРТ:
Лимфатические узлы средостения считают увеличенными при размере по короткой оси > 1 см
Передние (кардиодиафрагмальные) и средние перидиафрагмальные (юкстадиафрагмальные) лимфатические узлы считают увеличенными при размере по короткой оси >0,5 см
С особым вниманием следует отнестись к внутренним грудным, задним межреберным и задним перидиафрагмальным (ретрокруральным) лимфатическим узлам независимо от их размера, особенно если они визуализируются на стороне первичной опухоли
- По возможностям обнаружения метастазов во внутригрудных и внегрудных лимфатических узлах ПЭТ/КТ превосходит КТ
2. Анатомические взаимоотношения:
• Пути оттока лимфы от злокачественной мезотелиомы плевры (ЗМП) зависят от локализации опухоли и того, какие области были ей инвазированы
• Чаще всего поражаются лимфатические узлы корней легких и средостения (поданным патологоанатомического исследования метастазы в них выявляют в 40-45% случаев)
(а) При ФДГ-ПЭТ/КТ определяются небольшая правая половина грудной полости и циркулярное узловое утолщение плевры, характеризующейся интенсивным уровнем поглощения ФДГ. Интенсивно накапливающий ФДГ лимфатический узел аортопульмонального окна соответствует категории N3 опухоли, при которой она считается нерезектабельной.
(б) При ФДГ-ПЭТ/КТ визуализируется циркулярное узловое утолщение плевры слева, характеризующейся интенсивным уровнем поглощения ФДГ Следует отметить интенсивный уровень накопления ФДГ увеличенными преваскулярным и левым подмышечным лимфатическими узлами. Картина соответствует категории М1 опухоли, при которой она считается нерезектабельной.
(а) При КТ с контрастным усилением определяется злокачественная мезотелиома плевры (ЗМП): циркулярное утолщение плевры слева с вовлечением в процесс главной междолевой щели Следует отметить увеличение внутреннего грудного лимфатического узла слева что позволяет заподозрить наличие в нем метастаза (категория N2 опухоли).
(б) Пациент с злокачественной мезотелиомой плевры (ЗМП) справа. На совмещенных изображениях при КТ с контрастным усилением (слева) и ФДГ -ПЭТ (справа) визуализируется увеличенный гиперметаболический перигастральный лимфатический узел. Локализация лимфатического узла вне грудной клетки свидетельствует о нерезектабельности опухоли (категория М1).
(а) Пациент с злокачественной мезотелиомой плевры (ЗМП). При КТ с контрастным усилением определяется выраженное циркулярное узловое утолщение плевры справа, вызвавшее объемное уменьшение правого легкого. Следует отметить наличие в средостении увеличенных лимфатических узлов на стороне поражения
(б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением визуализируются увеличенные гомолатеральные и контралатеральные медиастинальные лимфатические узлы. При медиастиноскопии в них были выявлены метастазы. Наличие в контралатеральных медиастинальных лимфатических узлах метастазов свидетельствует о нерезектабельности опухоли (категория N3).
(а) Пациент с злокачественной мезотелиомой плевры (ЗМП) слева. При ФДГ-ПЭТ/КТ в коронарной плоскости определяется циркулярное узловое утолщение плевры, интенсивно накапливающей ФДГ. Следует отметить наличие интенсивного уровня поглощения ФДГ метастазами в гомолатеральных и контралатеральных лимфатических узлах средостения.
(б) У этого же пациента при ФДГ-ПЭТ/КТ визуализируется обширная зона интенсивного накопления ФДГ, соответствующая узловому утолщению плевры слева. Наличие гиперметаболических метастазов в контралатеральных лимфатических узлах средостения В соответствует категории N3 опухоли и свидетельствует о ее нерезектабельности.
(а) При нативной КТ определяется злокачественная мезотелиома плевры (ЗМП): циркулярное утолщение плевры слева с дистрофической кальцификацией. Увеличение гомолатеральных внутренних грудных лимфатических узлов позволяет заподозрить наличие в них метастазов.
(б) При КТ с контрастным усилением визуализируется утолщение плевры справа, обусловленное злокачественной мезотелиомой плевры (ЗМП) и проведением плевродеза. Визуализация заднего межреберного лимфатического узла позволяет заподозрить наличие в нем метастаза. В норме паравертебральные лимфатические узлы не видны. У пациентов со злокачественными опухолями плевры следует тщательно изучать данную область на предмет наличия лимфатических узлов.
3. Отток лимфы:
• Передние отделы плевры:
о Внутренние грудные и передние/средние перидиафрагмальные лимфатические узлы
• Задние отделы плевры:
о Экстраплевральые лимфатические узлы, прилежащие к телам позвонков (задние межреберные лимфатические узлы)
• Передние и латеральные отделы диафрагмы:
о Внутренние грудные и передние перидиафрагмальные лимфатические узлы
• Задние отделы диафрагмы:
о Парааортальные и задние перидиафрагмальные (ретрокруральные) лимфатические узлы
- Задние перидиафрагмальные лимфатические узлы могут дренироваться в медиастинальные, желудочно-печеночные или чревные лимфатические узлы
• Средние отделы диафрагмы:
о Средние перидиафрагмальные лимфатические узлы
• Грудная стенка:
о Подмышечные и подгрудные лимфатические узлы
о Злокачественная мезотелиома плевры (ЗМП) часто инвазирует грудную стенку, однако поданным серии клинических случаев метастазы в подмышечных и подгрудных лимфатических узлах встречались редко
в) Клинические аспекты метастазов мезотелиомы плевры в лимфоузлы. Значимость:
• Локализация и размеры злокачественной мезотелиомы плевры (ЗМП) влияют на то, в какую группу лимфатических узлов произойдет метастазирование:
о Знание путей оттока лимфы от плевры, диафрагмы и грудной стенки позволяет проводить целенаправленный поиск метастазов в лимфатических узлах, которые обычно упускают из виду: в перидиафрагмальных, внутренних грудных и подмышечных лимфатических узлах
• Степень вовлечения в опухолевый процесс лимфатических узлов определяет выбор тактики лечения:
о Опухоли категорий N1 и N2 являются потенциально резектабельными при отсутствии отдаленных метастазов или местного распространения опухоли (категория Т4); их объединяют в группу опухолей III стадии
о Опухоли категорий N3 и М1 (поражение внегрудных лимфатических узлов) считают нерезектабельными и объединяют в группу опухолей стадии IV
• Наличие метастазов в лимфатических узлах влияет на прогноз:
о Выживаемость пациентов после экстраплевральной пневмонэктомии и адъювантной химиолучевой терапии при отсутствии в регионарных лимфатических узлах метастазов выше, чем при их наличии
о Наличие метастаза в любом лимфатическом узле: стадия III (потенциально резектабельная опухоль) или стадия IV (нерезектабельная опухоль)
г) Список литературы:
1. Nickell LT Jr et al: Multimodality imaging for characterization, classification, and staging of malignant pleural mesothelioma. Radiographics. 34(6): 1692-706, 2014
