Диагностика метастатической нейробластомы по КТ, МРТ
а) Терминология:
1. Сокращения:
• Нейробластома (НБ), нейробластические опухоли (НБО)
2. Определения:
• Злокачественная опухоль симпатической нервной системы, развивающаяся из деривативных эмбриональных клеток нервного гребня
б) Визуализация:
1. Общие характеристики метастатической нейробластомы:
• Лучший диагностический критерий:
о Игольчатое объемное образование в структуре кости периорбитальной области, вызывающее у детей проптоз с симптомом очков
• Локализация:
о Метастазы в кости черепа практически всегда представляют собой экстрадуральные объемные образования, основания которых расположены в структуре костей черепа
- Свод черепа, глазница, основание черепа
о Метастатическое поражение мозговой ткани встречается редко, но встречаемость ↑ по мере совершенствования протоколов лечения, при IV стадии метастатической болезни
- ЦИС является единственной локализацией при рецидиве заболевания у 64% пациентов, принадлежащих к высокой группе риска
- ЦНС может являться «безопасной зоной» для опухолевых клеток нейробластомы (НБ)
- Большинство паренхиматозных метастазов НБ имеют супратенториальную локализацию и геморрагический компонент
- Также встречаются поражения желудочков и лептоменинкс
• Морфология:
о Лентообразная или серповидная форма в зависимости от контура кости
о Обычно плохая отграниченность от окружавших структур
• Классическая картина при визуализации: игольчатый периостит по типу «волос дыбом» ± деструкция кости
2. Рентгенологические признаки:
• Расхождение венечного шва и периостальное окостенение
(а) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у ребенка с нейробластомой в этмоидальной области определяется объемное образование. Визуализируется небольшой участок костной эрозии, подтверждающий правильность постановки диагноза метастатической нейробластомы.
(б) МРТ, Т1-ВИ, сагиттальный срез: у двухлетнего ребенка с нейробластомой IV стадии в структуре центральных отделов основания черепа определяется крупное объемное образование неоднородного сигнала в сочетании с выраженным увеличением размеров ската черепа. Данная картина имитирует другие злокачественные поражения. При метастатической нейробластоме наиболее часто поражаются кости свода черепа или глазницы.
3. КТ при метастатической нейробластоме:
• Бесконтрастная КТ:
о Наилучший метод для визуализации тонких костных спикул надкостницы, выступающих из костей черепа или крыльев клиновидной кости
о КТ-плотность мягкотканных объемных образований обычно варьирует от изо- до гиперденсной:
- Могут имитировать эпидуральную или субдуральную гематому
о Объемное образование прорастает в глазницу (экстракональ-но) с распространением в окружающие пространства без вовлечения пресептального пространства
о Может выступать через внутреннюю и наружную пластинки костей черепа
о Возможно двустороннее поражение
• КТ с контрастированием:
о При внутричерепном поражении дуральные метастазы накапливают контраст
о Редко наблюдается кольцевой характер контрастирования паренхиматозных метастазов
4. МРТ при метастатической нейробластоме:
• Т1-ВИ:
о Слегка неоднородная интенсивность сигнала
о Сигнал гипоинтенсивен по отношению к мышечной ткани
• Т2-ВИ:
о Неоднородная интенсивность сигнала
о Сигнал гипоинтенсивен по отношению к тканям мозга
о Сигнал слегка гиперинтенсивен по отношению к мышечной ткани
• FLAIR: неоднородная интенсивность сигнала, гиперинтенсивный сигнал по отношению к мышечной ткани
• Т2* GRE: гипоинтенсивный сигнал
• Постконтрастное Т1-ВИ: интенсивное накопление контраста опухолью, может носить гетерогенный характер
• МР-венография: возможны сужение или инвазия опухолью прилегающих синусов твердой мозговой оболочки
(а) МРТ, FLAIR, аксиальный срез: у пациента с метастатической нейробластомой определяется гетерогенная интенсивность сигнала от опухоли. Несмотря на выраженный масс-эффект, в подлежащей паренхиме мозга наблюдаются лишь незначительные реактивные изменения.
(б) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у того же пациента определяется неоднородный и гипоинтенсивный сигнал от вышеописанной метастатической нейробластомы. Гипоинтенсивность сигнала на Т2-ВИ является характерным признаком плотноклеточных объемных образований с высоким ядерно-цитоплазматическим отношением.
5. Радионуклидная диагностика:
• Сцинтиграфия костей:
о МИБГ (мета-йодбензилгуанидин):
- Аналог катехоламина
- Маркировка йодом-131 или йодом-123
- Интенсивное поглощение опухолями нервного гребня:
Нейробластома (НБ), ганглионейробластома, ганглионейрома, карциноид, медуллярная карцинома щитовидной железы
- Специфичность для ИБО составляет 99%
- Внимание: до 30% НБ являются МИБГ-негативными:
Пропуск 50% рецидивирующих опухолей
- Не позволяет отличить поражение костного мозга от поражения костной ткани
о Тс-99m-МДФ (метилен дифосфонат):
- Повышенное поглощение обусловлено метаболизмом кальция тканью опухоли, что неспецифично для тканей нервного гребня
- Чувствительность в выявлении метастазов в кости - 74%
- Возможно отличить поражение костного мозга от поражения костной ткани
- Сканирование костей имеет важнейшую роль в дифференциальном диагнозе IV стадии заболевания от IV-S стадии заболевания у детей в возрасте < 1 года
о In 111 пентетреодит:
- Аналог соматостатина
- Неспецифичен для НБ; не превосходит МИБГ
• ПЭТ:
o В небольшом числе случаев ПЭТ с ФДГ показала высокую чувствительность и специфичность при рецидивирующих опухолях
о ПЭТ с ФДГ может позволить выявить рецидив МИБГ-негативной вследствие дедифференцировки опухоли
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о КТ/МРТ для обнаружения первичной опухоли о Радионуклидное сканирование костей с МИБГ и Тс-99m-МДФ
o КТ головного мозга/глазницы при обнаружении признаков метастатического поражения при сцинтиграфии
• Советы по протоколу исследования:
о В дополнение к КТ проведите МРТ с получением постконтрастных Т1-ВИ в режиме подавления сигнала от жира
(а) МИБГ-сцинтиграфия с РФПI-123, корональная проекция: определяются зоны повышенного накопления РФП в области глазниц, соответствующие метастазам нейробластомы. Обратите внимание на крупную зону повышенного накопления РФП в правых отделах брюшной полости, соответствующую первичной опухоли. Хотя МИБГ-сцинти-графия является высоко специфичным методом диагностики нейробластных опухолей, до 30% первичных и до 50% рецидивирующих нейробластом не поглощают МИБГ.
(б) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, корональный срез: у ребенка с нейробластомой определяется контрастирование конвекситального объемного образования с поднадкостничными и эпидуральными компонентами, сконцентрированного в диплоическом пространстве.
1. Лейкоз:
• Объемное образование с основанием в структуре твердой мозговой оболочки или костей свода черепа
• Более часто наблюдаются паренхиматозные объемные образования
• Менее гетерогенная структура при МРТ
2. Гистиоцитоз из клеток Лангерганса (ГКЛ):
• Литические поражения костей без периостальной оссификации
• Часто сочетается с несахарным диабетом
3. Экстрааксиальная гематома:
• Субдуральная или эпидуральная гематома
• Предполагайте у ребенка нарушения свертываемости крови или жестокое обращение с ним
4. Саркома Юинга:
• Вовлечение костей черепа наблюдается в < 1 % случаев
• Агрессивная деструкция костной ткани
• Игольчатая периостальная реакция
5. Остеосаркома:
• Редко первично возникает в костях свода черепа
6. Рабдомиосаркома:
• Наиболее частая опухоль мягких тканей глазницы в педиатрической практике
• Двустороннее поражение встречается реже, возможна инвазия в пресептальное пространство
7. Большая бета-талассемия:
• Классическая периостальная реакция по типу «волос дыбом»
• Отсутствие фокальных или деструктивных поражений, характерных для нейробластомы
г) Патология:
1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Возникает из патологически созревающих клеток-предшесгвенников нервного гребня
о Первичная опухоль возникает в области симпатических ганглиев
о Причинный фактор неизвестен
• Генетика:
о Множество локусов генов, связанных с НБ: 1р, 4р, 2р, 12р, 16р, 17q:
- Важным маркером является онкоген Myc-N (2 хромосома)
- В 35% случаев делеция короткого плеча 1 хромосомы О Наследственные формы встречаются в 1 -2% случаев
• Ассоциированные аномалии:
о Редко сочетается с синдромом Беквита-Видемана, нейрофиброматозом 1 типа
о В отдельных случаях сочетается с нейрокристопатическими синдромами:
- Болезнь Гиршпрунга, синдром врожденной центральной гиповентиляции, синдом Ди Джоржди
2. Стадирование и классификация метастатической нейробластомы:
• Метастатическое поражение костей свода черепа является признаком IV стадии заболевания
• Международная система стадирования нейробластом (INSS- International Neuroblastoma Staging System):
о Стадия I: локализована в пределах органа-источника
о Стадия НА: односторонняя опухоль, поражение лимфатических узлов (ЛУ) отсутствует
о Стадия IIB: односторонняя опухоль, одностороннее поражение ЛУ
о Стадия III: вовлечение контрлатеральных структур о Стадия IV: отдаленные метастазы
о Стадия IV-S: возраст < 1 года при постановке диагноза, стадия I или II + метастатическое поражение кожи, печени или костного мозга
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Сероватые, желтовато-коричневые мягкие узловые образования
• Инфильтрируют окружающие структуры или четко отграничены от них; капсула отсутствует
• Возможны некротический, геморрагический компоненты и кальцификация
4. Микроскопия:
• Недифференцированные круглые синие клетки со скудной цитоплазмой и гиперхромией ядер
• Возможно формирование розеток Гомера Райта
• Ганглионейробластома характеризуется усеянностью зрелыми ганглионарными клетками:
о В различных областях опухоли может обнаруживаться как ганглионейробластома, так и НБ
д) Клиническая картина:
1. Проявления метастатической нейробластомы:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Симптом очков (периорбитальный экхимоз)
о Пальпируемые объемные образования костей свода черепа
• Другие признаки/симптомы:
о Пальпируемые абдоминальные или параспинальные объемные образования
о Изолированное метастатическое поражение черепа встречается редко
• Клинический профиль:
о Манифестация в виде офтальмологической симптоматики в 20-55% случаев:
- Проптоз и симптом очков, в 50% случаев двусторонний
- Синдром Хорнера
- Опсоклонус, миоклонус и атаксия:
Миоклоническая энцефалопатия новорожденных
Паранеопластический синдром (не метастатической природы)
До 2-4% пациентов с НБ; более благоприятный прогноз
о Повышение уровня вазоактивных интестинальных пептидо (ВИП):
- До 7% пациентов с НБ
- Диарея, гипокалиемия, ахлоргидрия
о Повышение содержания гомованилиновой кислоты и ванилилминдальной кислоты в моче (> 90%)
2. Демография:
• Возраст:
о Медиана при диагностике: 22 месяца
о У 40% диагностируется к первому году жизни
о У 35%-между первым и вторым годом
о У 25%-в возрасте > 2 лет
о У 89% - к пяти годам
• Пол:
о М: Ж = 1,2:1
• Эпидемиология:
о Наиболее частая солидная экстракраниальная опухоль у пациентов в возрасте < 5 лет
о Составляет 8-10% от всех опухолей детского возраста
о Наиболее частая опухоль у пациентов в возрасте < 1 месяца (врожденная)
о Наиболее часто наблюдается метастатическое поражение костей, у 2/3 пациентов при постановке диагноза
о У 1 -2% наблюдается спонтанный регресс в течение 6-12 месяцев, преимущественно при стадии IV-S
о НБ является наиболее частой и агрессивной НБО
3. Течение и прогноз метастатической нейробластомы:
• 3-х летняя безрецидивная выживаемость (БРВ) при стадиях I, II, IV-S: 75-90%
• Стадия III: однолетняя БРВ при возрасте < 1 года (80-90%); трехлетняя БРВ при возрасте > 1 года (50%)
• Стадия IV: однолетняя БРВ при возрасте < 1 года (60-75%); трехлетняя БРВ при возрасте > 1 года (15%)
• Индикаторы неблагоприятного прогноза: делеция 1 р, транслокация 17q, амплификация гена Myc-N
• Индикаторы благоприятного прогноза: локализованная форма опухоли, стадия IV-S, низкая амплификация гена Myc-N
4. Лечение метастатической нейробластомы:
• Хирургическая резекция + химиотерапия, лучевая терапия
• Трансплантация костного мозга
• Опухоль в стадии IV-S может регрессировать спонтанно
е) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• Проведите диагностическую визуализацию органов брюшной полости для выявления первичной опухоли
2. Советы по интерпретации изображений:
• Бесконтрастная КТ полезна для выявления костных спикул, исключения ГКЛ из круга дифференциального диагноза
ж) Список литературы:
Nabavizadeh SA et al: Imaging findings of patients with metastatic neuroblastoma to the brain. Acad Radiol. 21 (3):329-37, 2014
Wiens AL et al: The pathological spectrum of solid CNS metastases in the pediatric population. J Neurosurg Pediatr. 14(2):129—35, 2014
