а) Терминология:
1. Сокращения:
• Гемангиобластома (ГАБ)
2. Синонимы:
• Капиллярная гемангиома
3. Определения:
• Опухоль взрослых с богатой васкуляризацией и медленным типом роста, наиболее часто обнаруживается в мозжечке, стволе мозга, спинном мозге
б) Визуализация:
1. Общие характеристики гемангиобластомы:
• Лучший диагностический критерий:
о Кистозное объемное образование с контрастируемым пристеночным солидным компонентом, прилегающее к мягкой мозговой оболочке, у пациента взрослого возраста
• Локализация:
о Задняя черепная ямка (90-95%):
- Полушария мозжечка (80%)
- Червь (15%), другая, например, продолговатый мозг, IV желудочек (5%)
о Супратенториальная (5-10%) (вокругзрительных путей, большие полушария; обычно при болезни фон Гиппеля-Линдау (ФГЛ))
о Спинной мозг, обычно дорсальная поверхность
о Редко образование имеет внемозговую локализацию со связью с твердой мозговой оболочкой:
- Также изредка может располагаться экстрамедуллярно в позвоночнике
• Размеры:
о Размеры варьируют от крошечных до измеряемых несколькими см
• Морфология:
о Кистозное образование + пристеночный солидный компонент: 50-60%; солидное образование: 40%
2. КТ при гемангиобластоме:
• Бесконтрастное КТ:
о Кистозное образование низкой плотности + узел от изоденсной до гиперденсной плотности
о Кальцификация отсутствует
о Редко кровоизлияние в опухоль
• КТ с контрастированием:
о Относительно однородное интенсивное контрастирование солидного компонента
о Стенка кисты обычно не накапливает контраст
• КТ-ангиография:
о Могут наблюдаться питающие артерии
(а) МРТ, Т2-ВИ, сагиттальный срез: у женщины 29 лет определяется в задней черепной ямке кистозные и солидные компоненты объемного образования с перифокальным отеком.
(б) МРТ, постконтрастное Т1 -ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у той же пациентки определяется классическая картина гемангиобластомы: кистозное образование с пристеночным солидным узлом. У ребенка или молодого взрослого основным дифференциальным диагнозом была бы пилоцитарная астроцитома.
3. МРТ при гемангиобластоме:
• Т1-ВИ:
о Сигнал от солидного компонента изоинтенсивен по отношению к мозговой ткани ± участки потери сигнала за счет эффекта потока
о Кистозный компонент слегка/умеренно гиперинтенсивен по отношению к СМЖ
• Т2-ВИ:
о Узловой и кистозный компоненты гиперинтенсивны по отношению к мозговой ткани
о В некоторых случаях присутствуют выраженные участки потери сигнала за счет эффекта потока
• FLAIR:
о Узловой и кистозный компоненты гиперинтенсивны
• Т2* GRE:
о При наличии продуктов распада крови-участки «размытия» изображения
• ДВИ:
о Слегка или выражение низкий сигнал от кистозного компонента
• Постконтрастное Т1-ВИ:
о Часто: выраженное интенсивное контрастирование солидного узлового компонента
о Менее часто: контрастирование солидной опухоли
о Редко: объемное образование с кольцевым характером контрастирования
4. Ангиографические признаки:
• Выполняется редко, поскольку диагностика основана на МРТ, предоперационная эмболизация проводится нечасто:
о Крупное аваскулярное объемное образование (кистозный компонент)
о Богато васкуляризированный опухолевый узел:
- Пролонгированное контрастирование
- ± артериовенозное шунтирование (раннее венозное дренирование)
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о МРТ с контрастным усилением (большая чувствительность, чем у КТ в выявлении мелких ГАБ)
• Советы по протоколу исследования:
о Проводите скрининговое МРТ исследованиеу пациентов старше 10 лет с отягощенным семейным анамнезом по болезни фон Гиппеля-Линдау (ФГЛ)
о Полностью исследуйте позвоночник, поскольку часто встречаются поражения спинного мозга
(а) МРТ, постконтрастное T1BИ, аксиальный срез: у мужчины 35 лет определяется гемангиобластома задней черепной ямки с кистозным и контрастируемым солидным компонентами.
(б) Определяется диффузный характер контрастирования гемангиобластомы редкой локализации. Опухоль имеет связь с твердой мозговой оболочкой, в ее структуре визуализируется участок потери сигнала за счет эффекта потока.
Наблюдается умеренно выраженный контрастированный «дуральный хвост». В данном случае образование внешне имитирует менингиому. Большинство супратенториальных гемангиобластом концентрируются вокруг зрительных путей и хиазмы.
(а) ЦСА, латеральная проекция: определяется богатая васкуляризация узлового компонента опухоли, кровоснабжаемого из ЗНМА и ветвей позвоночной и передней спинномозговой артерий. Масс-эффект, обеспечиваемый крупным аваскулярным кистозным компонентом, приводит к смещению артериальных ветвей кверху.
(б) На интраоперационном фото той же опухоли определяются солидный гиперваскуляризированный узловой компонент опухоли, кистозный компонент с желтоватой жидкостью и значительно расширенная ЗНМА с хорошо заметными расширенными питающими сосудами.
в) Дифференциальная диагностика:
1. Пилоцитарная астроцитома:
• Кистозное образование с пристеночным узловым компонентом
• Картина при визуализации имитирует ГАБ
• Дети или молодые взрослые
2. Метастатическое поражение:
• Одиночное метастатическое поражение задней черепной ямки встречается нечасто:
о Но метастатическое поражение является самым частым объемным образованием в задней черепной ямке у лиц > 40 лет
• Может быть богато васкуляризировано
• Солидный > кистозный характер
• Множественное > одиночное
• Метастазы сосудистых опухолей (почечноклеточный рак) не экспрессируют ингибин А или GLUT 1, в отличие от ГАБ
3. Кавернозная мальформация (КМ):
• Гетерогенное объемное образование с отложением продуктов распада крови
• Часто гемосидериновый ободок
• Нечасто накапливает контраст
• Возможно острое кровоизлияние
• Полноценное гемосидериновое кольцо характерно для КМ
4. Глиобластома:
• Объемное образование с неоднородным кольцевым характером контрастирования у взрослых
• Локализация в задней черепной ямке встречается нечасто
5. Сосудистые нейрокожные синдромы:
• Наследственная геморрагическая телеангиоэктазия (НГТ)
• Синдром Уайберна-Мэйсона
• Множественные внутричерепные АВМ, которые могут имитировать НГБЛ
г) Патология:
1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Точный гистогенез неизвестен
о Присутствие двух типов клеток говорит
о недифференцированной клетке-предшественнике с ангиогенным и стромальным потенциалом
о Альтернативная теория: стромальные клетки имеют опухолевую природу, а клетки сосудов являются неопухолевым ответом на стромальный ФРЭС
• Генетика:
о Семейная ГАБ (болезнь фон Гиппеля-Линдау (ФГЛ)):
- Аутосомно-доминантный тип наследования
- Мутация в локусе 3р
- Продукт гена-супрессора (белок VHL) вызывает опухолевую трансформацию
- В стромальных клетках высокий уровень экспрессии ФРЭС
- Часто другие мутации гена VHL
о Спорадическая гемангиобластома (ГАБ):
- Позитивная регуляция эритропоэтина часто наблюдается как в спорадических, так и случаях ГАБ, связанных с ФГЛ
• Ассоциированные аномалии:
о Вторичная полицитэмия (может продуцировать эритропоэтин)
о У 25-40% пациентов с ГАБ есть ФГЛ
о При болезни фон Гиппеля-Линдау (ФГЛ) всегда наблюдаются множественные ГАБ
о Другие маркеры ФГЛ (кисты внутренних органов, почечноклеточный рак) + отягощенный семейный анамнез
2. Стадирование и классификация гемангиобластомы:
• I степень злокачественности по классификации ВОЗ (grade I)
• Низкий индекс MIB-1, обычно < 1
• Различия между спорадическими и ГБЛ-ассоциированными гемангиобласотамами (ГАБ) отсутствуют
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Красное или желтоватое объемное образование без капсулы и с богатой васкуляризацией, хорошо отграниченное от окружающих тканей и прилегающее к мозговым оболочкам:
о + кистозный компонент с желто-коричневой жидкостью
4. Микроскопия:
• Солидный узловой компонент:
о Крупные вакуолизированные стромальные клетки
- Липидосодержащие вакуоли («светлоклеточная» морфология)
о Иммуногистохимия:
- Циокератин-, ЕМА-негативность
- Ингибин А-, GLUT1 -позитивность
- Оверэкспрессия белка ФРЭС
о Богатая сосудистая сеть
• Стенка кистозного компонента:
о Обычно представляет собой компримированную мозговую ткань (неопухолевую)
о Наличие внутриопухолевого геморрагического компонента вариабельно
д) Клиническая картина:
1. Проявления гемангиобластомы:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Спорадическя гемангиобластома (ГАБ):
- Головная боль (85%), нарушение равновесия, головокружение
о Семейная гемангиобластома (ГАБ):
- Гемангиобластома (ГАБ) сетчатки: часто первым проявлением ГБЛ становится внутриглазное кровоизлияние
- Другие: симптомы, обусловленные почечноклеточным раком, полицитемия, опухоль эндолимфатического мешка
2. Демография:
• Возраст:
о Спорадическая гемангиобластома (ГАБ):
- Пик 40-60 лет
- Редко у детей
о Семейная гемангиобластома (ГАБ):
- ГБЛ-ассоциированные ГАБ возникают в молодом возрасте (редко < 15 лет)
- Гемангиобластома (ГАБ) сетчатки: средний возраст манифестации 25 лет
• Пол:
о Легкое преобладание у лиц мужского пола
• Эпидемиология:
о Частота ФГЛ: 1:36-40000
о < 1/2 (25-40%) ГАБ ассоциированы с глиобластомой (ГБЛ)
о 1-2% от всех первичных внутричерепных опухолей:
- 7-10% от опухолей задней черепной ямки у взрослых
о Вторая по частоте встречаемости опухоль задней черепной ямки у взрослых (после метастатического поражения)
о 3-13% от опухолей спинного мозга
3. Течение и прогноз:
• Обычно доброкачественная опухоль с медленным типом роста:
о Симптомы обычно связаны с увеличением объема кистозного компонента (могут развиваться стремительно)
о Редко: распространение по мозговым оболочкам, лептоменингеальный гемангиобластоматоз
• В 2/3 случаев при одиночной ГБЛ-ассоциированной ГАБ развиваются дополнительные поражения:
о В среднем: одно новое поражение каждые два года
о Требуется периодическое скрининговое обследование в течение всей жизни
о Для ГБЛ-ассоциированной ГАБ часто характерно чередование периодов роста и относительного «покоя»
о Медиана ожидаемой продолжительности жизни у пациентов с ГБЛ: 49 лет
4. Лечение:
• Хирургическая резекция единым блоком (иссечение по частям может привести к катастрофическому кровотечению):
о Десятилетняя выживаемость: 85%
о Частота рецидивов: 15-20%
• Предоперационная эмболизация: ограниченные эффективность и применимость
• Иногда при стабильном и бессимптомном характере может быть выбрана выжидательная тактика без хирургического вмешательства
• Получены сообщения об успешном применении лучевой резекции
• Развиваются методы лекарственной и таргетной генной терапии
е) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• У пациентов с глиобластомой (ГЛБ) проводите диагностическую визуализацию всей ЦНС для поиска других гемангиобластом (ГАБ)
2. Советы по интерпретации изображений:
• Наиболее частым внутримозговым объемным образованием задней черепной ямки у взрослых среднего и пожилого возраста является метастатическое поражение, а не гемангиобластома (ГАБ)
• Наиболее частой первичной опухолью задней черепной ямки у взрослых среднего и пожилого возраста является гемангиобластома (ГАБ)
3. Советы по отчетности:
• Степень выраженности масс-эффекта
• Наличие кровоизлияния
• Объем необходимых дополнительных исследований
ж) Список литературы:
Kano Н et al: Stereotactic radiosurgery for intracranial hemangioblastomas: a retrospective international outcome study. J Neurosurg. 1-10, 2015
Gorovoy IR et al: Retinal hemangioblastoma. JAMA Ophthalmol. 132(3):325, 2014
Liao CC et al: Clinical features and surgical outcomes of sporadic cerebellar hemangioblastomas. Clin Neurol Neurosurg. 125:160-5, 2014
Shin GW et al: Preoperative embolization of cerebellar hemangioblastoma with onyx: report of three cases. Neurointervention. 9(1):45—9, 2014
Courcoutsakis NA et al: Aggressive leptomeningeal hemangioblastomatosis of the central nervous system in a patient with von Hippel-Lindau disease. AJNR Am J Neuroradiol. 30(4):758-60, 2009
